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目前冠心病治疗在临床上主要还是采用经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)手术，但对比剂的使用剂量不断的增加导致对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)的发生率越来越高[1]。对比剂导致的获得性急性肾损伤至今为止仍然是导致病人住院时间延长和医院病人肾衰竭的第三大原因，其发病机制也尚未完善[2]。但是国内外对于如何降低CIN的发生率而展开的研究屡见不鲜[3-4]。如何诊断CIN，临床主要是参照欧洲泌尿放疗协会安全委员会的定义观察血清肌酐(serum creatinine，sCr)的变化[5]，也有最新研究[6-7]发现新的指标血清抑胱素C(serum cystatin C，Cys-C)对于较早发现CIN更有价值。本研究在病人充分水化疗法加精细化护理的干预作用下检测sCr和Cys-C，通过这两个指标来观察此综合护理干预对于本院行PCI手术后预防CIN的作用，现作报道。
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筛选出我院心内科2016年12月至2017年12月需要做冠心病支架置入手术的病人62例，其中男42例，女20例，年龄42~86岁。同时合并高血压、糖尿病病人6例。单独伴高血压33例，糖尿病2例。纳入标准：所有研究对象均符合《心血管内科学》中的冠心病诊断标准[1]；需要行PCI手术的病人均符合手术指征；所有病人sCr水平均在正常范围内；高血压和糖尿病病人血压和血糖都控制处于良好状态。排除标准：对碘剂过敏病人；有严重感染或者免疫系统疾病病人；近2周使用过肾毒性危害严重的药物；严重心肝肾功能不全病人。所有病人和家属已了解病人将实施PCI手术和护理方法的具体情况并自愿签署知情同意书，且经过我院伦理委员会审议通过。将62例病人分成干预组(31例)和对照组(31例)。2组病人年龄、性别、基础病等差异均无统计学意义(P＞0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 高血压 糖尿病 sCr/
(μmol/L)三酰甘油/
(mmol/L)总胆固醇/
(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇/
(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇/
(mmol/L)干预组 31 64±10 18 13 21 5 66±17 1.98±1.3 4.4±0.83 1.18±0.24 2.6±0.74 对照组 31 60±12 24 7 18 3 67±14 1.89±1.2 4.7±0.88 1.10±0.23 2.9±0.75 t — 1.46 2.66* 1.09* 0.74* 0.23 0.29 1.36 0.29 1.57 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组一般临床资料比较(x±s)
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对照组仅术后常规饮水并实施常规护理；干预组病人术后3 h充分饮水，即术后1 h、2 h、3 h内每小时饮水量400~500 mL，随后正常饮水，24 h内饮水总量≥2 000 mL，同时实施精细化护理，即在一般护理的基础上进一步完善护理措施，术前护理评估及健康宣教：(1)病人CIN最严重的危险因子即肾功能不全；(2)告知病人和其家属进行充分水化疗法对于预防CIN发生的重要性；(3)积极进行术前宣教以消除部分病人因术后卧床小便的恐惧感而排斥多饮水，增加病人的依从性；(4)让病人提前锻炼卧床排尿方式；(5)充分饮水水化疗法要求病人了解大量饮水，只要不出现腹胀都可以继续饮水治疗，能有效预防CIN发生。术后护理及宣教：(1)全程观察病人的状况如腹部不适、精神状态，注意个体化差异，个体化指导等；(2)监督病人充分饮水，并在规定时间点做好采血工作，以便于观察指标检测的准确性；(3)告知病人出院后也注意多饮水，能减少肾功能的损伤。
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重点监测病人术前和术后12 h、24 h、48 h、72 h的sCr和Cys-C水平。所有受试对象均在不同时间点采集静脉血3~5 mL，置于含肝素锂抗凝管中，以4 000 r/min离心5 min，分离出血清。采用日立HITACHI 7600-210型全自动生化分析仪，血清Cys-C水平检测采用颗粒增强透射免疫比浊法，sCr采用速率氧化酶法，试剂和校准品均由北京中生生物科技工程有限公司提供。
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至今为止对于CIN的诊断还是属欧洲泌尿放疗协会给予的定义应用最为广泛[5]：在排除其他原因导致的肾损伤的前提下，使用碘造影剂24~72 h内sCr升高超过44 μmol/L或者比基础值至少高25%。近几年研究发现Cys-C对于CIN的早期诊断有着辅助[6-7]，本研究也将其纳入为CIN的诊断标准：即使用碘造影剂24~72 h内Cys-C比基础值至少高25%。
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设计本院满意度调查表，对病人住院期间对治疗效果、护理干预、主要责任护士的满意情况进行调查，对以上三种情况都满意为满意；满意其中两项为基本满意；满意一项或者一项都不满意为不满意。
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采用t检验、方差分析、q检验和χ2检验。
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干预组病人sCr和Cys-C水平术前和术后五个时间点差异均无统计学意义(P>0.05)。而对照组病人sCr和Cys-C水平各时间点差异有统计学意义(P < 0.05)；sCr值术后72 h高于术前、术后12 h和术后24 h，Cys-C值术后72 h高于术前(P < 0.05~P < 0.01)。干预组和对照组病人术后相同时间点两个检测值中，只有术后72 h sCr水平对照组高于干预组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 术前 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P sCr/(μmol/L) 干预组 31 66±17 67±16 72±18 75±15 69±22 1.19 >0.05 对照组 31 67±14 69±14 72±15 76±17 83±23**△△## 4.45 < 0.05 t — 0.23 0.45 0.17 0.24 2.46 — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 — — Cys-C/(mg/L) 干预组 31 1.06±0.24 1.08±0.22 1.12±0.21 1.14±0.21 1.09±0.23 0.61 >0.05 对照组 31 0.93±0.20 0.98±0.20 1.05±0.23 1.07±0.22 1.10±0.23 3.17 < 0.05 t — 2.38 1.83 1.23 1.30 -0.12 — — P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — q检验：与术前比较**P < 0.01；与术后12 h比较△△P < 0.01；与术后24 h比较##P < 0.01 表 2 2组病人术前和术后各时点sCr和Cys-C水平比较(x±s)
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干预组病人干预后CIN发病率、胃部不适和尿潴留发生率均低于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
分组 n CIN 胃部不适 尿潴留 干预组 31 1(3.2) 2(6.5) 2(6.5) 对照组 31 8(25.8) 11(35.5) 10(32.2) χ2 — 4.68 7.88 6.61 P — < 0.05 < 0.01 < 0.05 表 3 2组病人干预后CIN发病率、胃部不适和尿潴留发生率的比较[n；百分率(%)]
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干预组病人总满意率高于对照组(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 满意 基本满意 不满意 总满意率/% χ2 P 干预组 31 29 1 1 96.8 对照组 31 19 4 8 74.2 6.37 < 0.05 合计 62 48 5 9 85.5 表 4 2组病人对护理工作的满意度比较(n)
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CIN是对比剂最主要的不良反应之一，虽然其发生率比较低，但是也有少数病人会存在肾衰竭甚至呼吸衰竭死亡，已随着介入治疗技术的应用发展成为影响人类健康的重要因素之一[8]。对于需要进行PCI手术治疗的病人术前术后风险评估和护理，通过有效的方法减少CIN的发生已成为临床上热点问题[9]。目前对于CIN的检测指标主要是看sCr水平在3 d内的变化，但是对于早期CIN诊断的敏感性和特异性都不是很好，国外较国内研究较多的是Cys-C水平的变化[6-7, 10-11]。
本研究主要是在充分水化疗法加精细化护理的干预作用下检测血清sCr和Cys-C，通过这两个指标来观察此综合护理干预对于行PCI手术后预防CIN的作用，并调查病人住院期间对于治疗效果、护理干预、主要责任护士的满意情况。结果发现，干预组病人sCr值和Cys-C值先上升后下降，且组间的差异无统计学意义；而对照组病人sCr值和Cys-C值呈上升趋势，且组间差异有统计学意义。研究成果与其他研究者[6]的结果基本一致。从比较中发现术前2组的Cys-C值存在差异，这是本研究的不足点，可能是标本量少造成的，后期会扩大样本量进行更全面的研究。
本研究结果还显示，干预组病人CIN发病率、胃部不适和尿潴留发生率均低于对照组。该结果与冯亚新等[12]研究结果一致。说明充分水化疗法加精细化护理能大大降低CIN发生率，以及其他方面的不适症状。精细化护理可以提高病人和家属对于PCI术前术后注意事项以及对比剂危害的了解，促进病人和家属以及护理人员一起努力做好CIN预防。干预组病人的满意率达到96.8%，明显高于对照组。说明本院病人及家属积极配合了临床以及护理人员的工作，对于充分水化疗法的依从性很高。
综上所述，充分水化法加精细化护理对于本院行PCI手术病人预防CIN起到了很大的作用，同时也减少了病人身体各方面的不适，是易于操作、效果佳的护理干预措施。
充分水化联合精细化护理对预防经皮冠状动脉介入术后对比剂肾病的作用
Effect of adequate hydration combined with refined care on the prevention of contrast-induced nephropathy after PCI
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摘要:
目的探讨充分水化疗法和精细化护理干预对于预防经皮冠状动脉介入（PCI）手术后病人并发对比剂肾病（CIN）的作用。 方法选择冠心病支架置入术病人62例，随机分成干预组（31例）和对照组（31例）。对照组仅术后常规饮水并实施常规护理；干预组术后3 h充分饮水并实施精细化护理。重点监测病人术前和术后12~72 h血清肌酐（sCr）和胱抑素C（Cys-C）的水平。同时观察病人对其治疗效果和护理的满意度。 结果干预组病人sCr和Cys-C水平在术前和术后5个时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。而对照组病人sCr和Cys-C水平各时间点差异有统计学意义（P < 0.05）；sCr值术后72 h高于术前、术后12 h和术后24 h，Cys-C值术后72 h高于术前（P < 0.05~P < 0.01）。干预组病人干预后CIN发病率、胃部不适和尿潴留发生率均低于对照组（P < 0.05~P < 0.01）。干预组病人总满意率高于对照组（P < 0.05）。 结论采用充分水化疗法和精细化护理干预对于PCI术后发生CIN、胃部不适和尿潴留有预防作用，能提高病人满意度，大大降低病人术后不适。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of adequate hydration combined with refined care on the prevention of contrast-induced nephropathy(CIN) after percutaneous coronary intervention(PCI). MethodsA total of 62 patients treated with PCI were randomly divided into the intervention group(31 cases) and control group(31 cases).The control group was treated with routine drinking water and nursing after operation, and the intervention group was treated with sufficient drinking water after 3 hours of operation combined with refined care.The levels of serum creatinine(sCr) and cystatin C(Cys-C) in two groups were detected before operation and after 12 h to 72 h of operation.The treatment effects and patients' satisfaction in two groups were observed. ResultsThe differences of the levels of sCr and Cys-C in intervention group among before operation and postoperative 5 time-points were not statistically significant(P>0.05), and the differences of the levels of sCr and Cys-C in control group among all time-points were statistically significant(P < 0.05).The level of sCr after 72 h of PCI was higher than that before operation and after 12 h and 24 h of PCI, and the level of Cys-C after 72 h of operation was higher than that before PCI(P < 0.05 to P < 0.01).The incidence rates of CIN, stomach upset and urinary retention in intervention group were lower than those in control group(P < 0.05 to P < 0.01).The satisfaction rate in intervention group was higher than that in control group(P < 0.05). ConclusionsThe adequate hydration combined with refined care intervention can prevent the CIN occurrence, stomach upset and urinary retention, improve the satisfaction after PCI, and greatly reduce the postoperative discomfort of patients. -
Key words:
- refined care /
- adequate hydration therapy /
- contrast-induced nephropathy /
- cystatin C
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表 1 2组一般临床资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 高血压 糖尿病 sCr/
(μmol/L)三酰甘油/
(mmol/L)总胆固醇/
(mmol/L)高密度脂蛋白胆固醇/
(mmol/L)低密度脂蛋白胆固醇/
(mmol/L)干预组 31 64±10 18 13 21 5 66±17 1.98±1.3 4.4±0.83 1.18±0.24 2.6±0.74 对照组 31 60±12 24 7 18 3 67±14 1.89±1.2 4.7±0.88 1.10±0.23 2.9±0.75 t — 1.46 2.66* 1.09* 0.74* 0.23 0.29 1.36 0.29 1.57 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人术前和术后各时点sCr和Cys-C水平比较(x±s)
分组 n 术前 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h F P sCr/(μmol/L) 干预组 31 66±17 67±16 72±18 75±15 69±22 1.19 >0.05 对照组 31 67±14 69±14 72±15 76±17 83±23**△△## 4.45 < 0.05 t — 0.23 0.45 0.17 0.24 2.46 — — P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 < 0.05 — — Cys-C/(mg/L) 干预组 31 1.06±0.24 1.08±0.22 1.12±0.21 1.14±0.21 1.09±0.23 0.61 >0.05 对照组 31 0.93±0.20 0.98±0.20 1.05±0.23 1.07±0.22 1.10±0.23 3.17 < 0.05 t — 2.38 1.83 1.23 1.30 -0.12 — — P — < 0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — q检验：与术前比较**P < 0.01；与术后12 h比较△△P < 0.01；与术后24 h比较##P < 0.01
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表 3 2组病人干预后CIN发病率、胃部不适和尿潴留发生率的比较[n；百分率(%)]
分组 n CIN 胃部不适 尿潴留 干预组 31 1(3.2) 2(6.5) 2(6.5) 对照组 31 8(25.8) 11(35.5) 10(32.2) χ2 — 4.68 7.88 6.61 P — < 0.05 < 0.01 < 0.05
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表 4 2组病人对护理工作的满意度比较(n)
分组 n 满意 基本满意 不满意 总满意率/% χ2 P 干预组 31 29 1 1 96.8 对照组 31 19 4 8 74.2 6.37 < 0.05 合计 62 48 5 9 85.5
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