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严重膝关节疾病多发于高龄人，全膝关节置换术(TKA)是其主要治疗方法。该手术常于全麻下完成，由于手术创伤大，术后疼痛剧烈，导致病人满意度低。
研究表明，TKA术后约15%~20%的病人对镇痛不满意[1]，且疼痛是可能导致术后谵妄(POD)的高危因素[2]。静脉应用阿片类药物是缓解术后疼痛的主要方法，但常规剂量时即可诱发恶心呕吐。疼痛及术后恶心呕吐(PONV)影响膝关节功能锻炼和康复，恶化病人的预后及转归。因此，缓解术后疼痛，降低PONV和POD，对于提高满意度，促进病人快速康复具有一定意义。神经阻滞是常用的麻醉方法之一，其主要通过阻断神经冲动传导使神经支配区域产生麻醉作用，该方法具有操作简单，镇痛效果确切的特点，常复合应用于骨科手术。由于股神经和坐骨神经共同支配膝关节[3]，本研究拟评价股神经—坐骨神经阻滞用于高龄病人全麻下TKA的效果，为临床应用提供参考。
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本研究已获安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，并与病人及家属签署知情同意书。择期单侧TKA病人60例，年龄>65岁，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，体质量指数(BMI)18~25 kg/m2，性别不限，无高血压、糖尿病、心脏病病史，无精神疾病及服用镇静药史，无谵妄及老年痴呆病史，无局麻药过敏史，无下肢神经损害及穿刺部位感染，无视听力障碍，肝肾功能及凝血功能未见异常。采用随机数字表法将其分为全麻组(G组)和全麻复合神经阻滞组(GNB组)，各30例。
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常规禁食禁饮，无术前用药。入室后吸氧并开放外周静脉通路，常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：依次静脉注射丙泊酚1.5~2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，喉罩置入后行机械通气，设置潮气量8~10 mL/kg，通气频率10次/分，I:E为1:2，调整通气参数，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35~45 mmHg。静脉输注瑞芬太尼0.04~0.40 μg·kg-1·min-1、控输注丙泊酚血浆靶浓度(Cp)2~4 μg/mL维持麻醉，酌情静脉注射顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，维持脑电双频谱指数(BIS)值40~60。GNB组于麻醉诱导前采用持BIS值40~60。GNB组于麻醉诱导前采用P017576型彩色多普勒超声诊断仪(SonoSite公司，美国)使用高频超声探头引导下行患侧股神经—坐骨神经阻滞，0.5%罗哌卡因(批号：LCBA，AstraZeneca公司，英国)股神经穿刺点注入20~25 mL，坐骨神经穿刺点注入15~20 mL，所有神经滞由同一资深麻醉医师完成。术后行静脉自控镇痛(PCIA)治疗，PCIA配方为：舒芬太尼2 μg/kg、阿扎司琼100 mg，加0.9%氯化钠注射液至100 mL，负荷剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，PCA剂量1 mL，锁时时间30 min。HR < 50次/分时，静脉注射阿托品0.25 mg，收缩压 < 80 mmHg或血压低于基础水平20%时，静脉注射麻黄碱6 mg。所有手术均由同一组骨科医师完成。
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记录病人单位时间内丙泊酚和瑞芬太尼用量。术后48 h随访，记录2组PONV的发生情况，VAS>3分时静脉注射曲马多2 mg/kg，记录2组曲马多的追加次数。术后48 h时行病人满意度评分(5分为非常好，4分为较好，3分为尚可，2分为较差，1分为非常差)[4]。于术后前3天，采用CAM[5]方法评估病人POD的发生情况，每天评估2次，时间间隔超过6 h[6]。记录病人的住院时间。
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采用t(或t′)检验和χ2检验。
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2组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 年龄/岁 男 女 ASA分级 BMI/(kg/m2) 手术时间/min Ⅰ Ⅱ G组 70.3131±3.12 20 10 18 12 21.22±1.74 101.24±10.31 GNB组 69.21±3.04 19 11 16 14 20.82±1.63 99.13±11.23 t 1.29 0.73* 0.27* 0.47 0.74 P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(ni=30；x±s)
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与G组比较，GNB组病人丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显降低(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 丙泊酚/(mg/min) 瑞芬太尼/(μg/min) G组 30 5.12±0.45 13.38±1.03 GNB组 30 4.01±0.53 1.42±0.33 t — 9.41 65.05* P — < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 2 2组病人单位时间全麻药用量的比较(x±s)
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与G组比较，GNB组病人PONV和POD发生率降低(P＜0.05)，2组病人曲马多追加次数差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n PONV发生 POD发生 曲马多追加次数 G组 30 8 8 7 GNB组 30 1 1 1 χ2 — 4.71 4.71 3.61 P — < 0.05 < 0.05 > 0.05 表 3 2组病人PONV和曲马多追加次数的比较
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与G组比较，GNB组病人术后病人满意度明显升高(P < 0.01)，2组病人住院时间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n 病人满意度/分 住院时间/d G组 30 3.84±0.42 9.61±0.92 GNB组 30 4.20±0.63 9.34±1.01 t — 3.04* 1.22 P — < 0.01 > 0.05 *示t′值 表 4 2组病人满意度和住院时间的比较(x±s)
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高龄病人重要脏器储备及代偿功能减低，多合并基础疾病，对麻醉的耐受性差，合理麻醉方式的选择对于保证病人围术期安全舒适具有一定意义。全身麻醉和椎管内麻醉是目前常用的麻醉方式，但全麻术后镇痛效果差，椎管内麻醉操作困难。区域神经阻滞具有操作简单，镇痛效果明确，对循环影响小等优点，常复合用于骨科手术。根据股神经与坐骨神经的支配范围[3]，股神经-坐骨神经阻滞可满足TKA的手术需要。本研究参照文献[7-8]选择神经阻滞所用药物的浓度和剂量。本研究中，2组均于超声引导下行神经阻滞，保证了穿刺定位的准确性和阻滞效果的可靠性。
本研究结果表明，GNB组较G组病人单位时间内丙泊酚和瑞芬太尼用量降低，PONV和POD发生率降低，病人满意度增高，提示股神经-坐骨神经阻滞用于高龄病人全麻下TKA具有良好术后镇痛效应，并可节俭全麻药用量，降低PONV，降低POD，增加病人满意度。疼痛是影响病人关节功能锻炼和康复的主要原因，也是导致病人满意度低下的原因，股神经-坐骨神经阻滞由于镇痛效果确切，降低了术中全麻药用量，缓解了病人的术后疼痛。阿片类药物是诱发PONV的原因，本研究中单位时间瑞芬太尼用量及术后曲马多追加次数降低，PONV的发生率也随之降低。由于疼痛是可能导致POD的高危因素[2]，神经阻滞镇痛效果确切，所以GNB组POD发生率降低，这是股神经—坐骨神经阻滞用于TKA效果好的可能原因。既往有研究表明，腰骶丛神经阻滞复合全麻用于高龄病人髋关节置换术可达到良好的术后镇痛效果，减少全麻药用量，改善病人的早期预后[9]，与本研究结果一致。
糖尿病病人继发的轴突变性会影响神经对局麻药敏感性，糖尿病也可能导致神经纤维钠钾泵的活性降低，从而影响神经元的阈电位和传导速度[10]，对于合并糖尿病病人，股神经—坐骨神经阻滞是否可以达到相同效果，还有待进一步研究。
综上所述，股神经-坐骨神经阻滞用于高龄病人全麻下TKA具有良好术后镇痛效应，并可减少全麻药用量，降低PONV和POD，增加病人满意度。
股神经-坐骨神经阻滞在全麻下高龄病人全膝置换术中的应用效果观察
Application effect of femoral-sciatic nerve block in the total knee arthroplasty under gneral anesthesia in elderly patients
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摘要:
目的评价股神经-坐骨神经阻滞用于全麻下高龄病人全膝置换术（TKA）的效果。 方法择期单侧TKA病人60例，年龄>65岁，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，体质量指数18~25 kg/m2，性别不限。采用随机数字表法将其分为全麻组（G组）和全麻复合神经阻滞组（GNB组），各30例。GNB组于麻醉诱导前采用超声引导下行患侧股神经-坐骨神经阻滞，0.5%罗哌卡因股神经穿刺点注入20~25 mL，坐骨神经穿刺点注入15~20 mL，总量不超过40 mL。术后2组行术后静脉镇痛治疗。记录病人单位时间内丙泊酚和瑞芬太尼用量。术后48 h随访，记录2组术后恶心呕吐（PONV）和术后谵妄的发生情况，视觉模拟评分>3分时静脉注射曲马多2 mg/kg，记录2组曲马多的追加次数。术后48 h时行病人满意度评分，记录病人的住院时间。 结果与G组比较，GNB组病人丙泊酚和瑞芬太尼用量均降低，PONV发生率及病人满意度升高（P < 0.05~P < 0.01），2组病人住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论股神经-坐骨神经阻滞用于高龄病人全麻下TKA具有良好术后镇痛效应，并可减少全麻药用量，降低PONV，增加病人满意度。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of femoral-sciatic nerve block in the total knee arthroplasty(TKA) under general anesthesia in elderly patients. MethodsSixty patients with single side TKA, more than 65 years, ASA Ⅰ or Ⅱand body mass index 18~25 kg/m2, were randomly divided into the general anesthesia group(group G) and general anesthesia combined with nerve block group(group GNB) using a random number table(30 cases each group).Before anesthesia induction, the group GNB was dealed with femoral-sciatic nerve block in the affected side guided by ultrasound.The 20-25 mL and 15-20 mL of 0.5% ropivacaine were injected into the femoral nerve puncture point and sciatic nerve puncture point, respectively, and the total amount was less than 40 mL.Two groups were treated with postoperative patient controlled intravenous analgesia.The dosage of propofol and remifentanil per unit time in two groups was recorded.The incidence rates of postoperative nausea and vomiting(PONV) and postoperative delirium in two groups during postoperative 48 h were recorded.The 2 mg/kg tramadol was intravenously injected at VAS>3 scores, and the adding times of tramadol administrated in two groups were recorded.The satisfaction scores after 48 h of operation and time of hospitalization were recorded in two groups. ResultsCompared with group G, the dosage of propofol and remifentanil decreased, and the incidence rate of PONV and satisfaction degree increased in group GNB(P < 0.05 to P < 0.01).There was no statistical significance in the time of hospitalization between two groups(P>0.05). ConclusionsFemoral-sciatic nerve block shows a good postoperative analgesic effect in the TKA under general anesthesia in elderly patients, which can reduce the consumption of general anesthetics, decrease the incidence of PONV, and improve the patients' satisfaction. -
Key words:
- total knee arthroplasty /
- nerve block /
- elderly patient
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表 1 2组病人一般资料比较(ni=30；x±s)
分组 年龄/岁 男 女 ASA分级 BMI/(kg/m2) 手术时间/min Ⅰ Ⅱ G组 70.3131±3.12 20 10 18 12 21.22±1.74 101.24±10.31 GNB组 69.21±3.04 19 11 16 14 20.82±1.63 99.13±11.23 t 1.29 0.73* 0.27* 0.47 0.74 P > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示χ2值 
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表 2 2组病人单位时间全麻药用量的比较(x±s)
分组 n 丙泊酚/(mg/min) 瑞芬太尼/(μg/min) G组 30 5.12±0.45 13.38±1.03 GNB组 30 4.01±0.53 1.42±0.33 t — 9.41 65.05* P — < 0.01 < 0.01 *示t′值
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表 3 2组病人PONV和曲马多追加次数的比较
分组 n PONV发生 POD发生 曲马多追加次数 G组 30 8 8 7 GNB组 30 1 1 1 χ2 — 4.71 4.71 3.61 P — < 0.05 < 0.05 > 0.05
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表 4 2组病人满意度和住院时间的比较(x±s)
分组 n 病人满意度/分 住院时间/d G组 30 3.84±0.42 9.61±0.92 GNB组 30 4.20±0.63 9.34±1.01 t — 3.04* 1.22 P — < 0.01 > 0.05 *示t′值
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