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随着我国进入老龄化社会，膝关节骨性关节炎(KOA)的病人逐渐增多，据相关调查显示我国年龄50~65岁的人群中，KOA的发病率50%左右，而65岁以上人群发病率可达80%[1]，由于该疾病是一种以关节软骨退变为特征的慢性进展性疾病，其终末治疗办法主要以关节置换为主，对于中度KOA，特别是年龄较轻的内翻型病人，如何减轻其临床症状、控制关节过快退变成重度一直是骨科医生探讨的热点问题，目前尚无治疗的金标准。采用关节镜联合腓骨高位截骨治疗中度内翻型KOA可以使两个单一术式优劣互补，在微创化清理关节腔的同时，直视下观察关节腔内各个组织的退变程度，腓骨高位截骨可以在一定程度上纠正下肢内翻的力线，减轻内侧间室压力。本文就关节镜清理及腓骨高位截骨治疗中度内翻型KOA的临床疗效作一探讨。
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选择2016年9月至2018年9月我院诊断为中度内翻型KOA病人42例，均为单膝，随机分为观察组(21例)和对照组(21例)，2组病人性别、年龄、患膝侧别、病史时间、患膝Kellgren-Lawrence分级、疼痛视觉模拟评分(VAS)及Lysholm评分等均具有可比性(见表 1)。纳入标准：愿意配合随访研究，年龄45~65岁；临床症状主要表现为内侧间隙疼痛，膝关节无明显屈伸活动受限；负重位影像学检查提示膝关节内侧间隙狭窄，外侧间隙基本正常，股胫角异常，存在膝关节内翻畸形；膝关节内翻角度＜15°，膝关节分级按照Kellgren-Lawrence分级标准Ⅱ~Ⅲ级。排除标准：病人合并有其他重大疾病，存在手术禁忌证；存在膝关节不稳，或合并外翻畸形及有明显髌股关节炎；有游离体，存在膝关节绞索症状；核磁共振检查提示有半月板撕裂或有韧带断裂；患有腰部疾病或髋部疾病并累及同侧下肢；其它非KOA疾病导致下肢功能障碍。
分组 患膝侧别 K-L分级 性别 年龄 VAS Lysholm 左 右 Ⅱ Ⅲ 男 女 对照组 10 11 5 16 7 14 56.3±6.2 6.1±0.9 55.0±9.8 观察组 5 16 3 18 9 12 56.6±5.9 6.3±1.0 54.5±7.0 χ2 2.59 0.62 0.40 0.16△ 0.68△ 0.19 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ﹥0.05 >0.05 △示t′值 表 1 2组病人术前一般资料比较(ni=21)
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2组病人均由同一组医师完成治疗及随访。观察组手术时均采用下肢气囊止血带，麻醉成功后，聚维酮碘消毒，铺无菌手术巾，驱血带驱血、止血带充气45~50 kPa。采用关节镜膝前内、外侧入路，沿髌上囊、内侧间室、髁间窝、外侧间室、髌股关节依次探查，清理增生的充血炎性滑膜，射频止血，对退化、粗糙及高低不平的软骨表面行射频消融术；对退变、边缘毛躁的的半月板行成型术，对影响关节屈伸活动的骨赘进行磨削，大量0.9%氯化钠溶液冲洗关节腔后，排空积液，缝合切口，即刻关节腔内注入“鸡尾酒”(玻璃酸钠注射液2 mL+曲安奈德注射液2 mL+甲磺酸罗哌卡因2 mL)，再于腓骨头下方6 cm左右作一长3~5 cm纵形切口，依次切开皮下组织，由腓骨长短肌、比目鱼肌间隙进入，显露腓骨，骨膜下剥离，并将骨膜剥离器垫于内侧，保护腓浅神经，用线锯截除约2 cm腓骨，用骨锉将残端磨圆润，并用骨蜡封闭，冲洗伤口后，留置皮片，逐层缝合，无菌敷料、棉垫适度加压包扎后松止血带。术后即刻踝泵锻炼、股四头肌收缩等功能锻炼，冷敷24 h后开始锻炼屈伸膝关节，48 h后下地行走，6周内避免剧烈运动。
对照组根据美国骨科医师协会(AAOS)提出适用于KOA的多种非手术治疗方式，指导病人减轻自身体质量；减少运动量，特别是跑步、登山、骑车、爬山等增加关节磨损的运动，可适当进行慢走、直腿抬高训练、游泳等增加肌力以增强关节稳定性；佩戴护膝以保暖，避免潮湿受冷；口服硫酸氨基葡萄糖胶囊0.48 g，每天3次，持续6周。
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治疗6周后，2组病人均采用膝关节VAS及Lysholm评分标准进行评定。在VAS疼痛评分中：0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分为极度疼痛。Lysholm评分：95分以上为优秀，85~94分为良好，65~84分为可，＜65分为差。
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采用t检验和χ2检验。
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2组病人治疗6周后均获随访，观察组术后均未出现腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、伤口感染等并发症，对照组均严格遵守医嘱，实施规范化保守治疗。治疗6周后观察组VAS显著低于对照组，Lysholm评分显著高于对照组(P＜0.01)。
分组 n VAS Lysholm 观察组 21 2.57±0.60 76.38±5.87 对照组 21 4.10±0.83 67.10±6.74 t — 6.85 4.76 P — ＜0.01 ＜0.01 表 2 2组病人治疗6周后VAS及Lysholm评分比较(x±s)
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KOA治疗方式的选择，与膝关节病变程度有密切关系。目前，轻度KOA病人一般采用物理治疗及药物治疗等保守方式；重度KOA病人，则以全膝关节置换为治疗金标准；中度KOA病人的治疗方式较多，尚无统一标准。本文结果显示观察组VAS较对照组显著降低，Lysholm评分显著提升，表明关节镜联合腓骨高位截骨较保守治疗可以更有效地缓解病人疼痛、肿胀及活动受限等临床症状。由于2组病例中患膝的K-L分级为Ⅱ~Ⅲ级，且都伴有一定程度的内翻畸形，关节内软骨损伤、滑膜炎症及骨赘增生均较明显，下肢力线出现不同程度的改变。规范化保守治疗只能通过减少活动量、控制体质量、口服药物等方法在一定程度上减少关节摩擦，减轻滑膜炎症反应而缓解临床症状，但其无法清除关节内炎性介质，更无法纠正下肢力线，导致保守治疗对中度内翻型KOA病人疗效欠佳。
外科手术微创化、精细化是目前的趋势，膝关节镜检查及手术已经成为膝关节疾患的重要检查和治疗手段[2-3]。但对于KOA的治疗，单纯膝关节镜清理被认为是一项不可预测且无明显疗效的手术，这可能与适应证的选择有关[4-5]。根据“不均匀沉降之腓骨高位截骨”理论[6-9]，联合关节镜技术治疗中度内翻型KOA有以下特点：(1)可以更为直观的全面评估关节腔内各个组织的退变程度，发现影像学没有显示的病变，为下一步治疗提供更真实的指导依据。(2)可以微创清理关节内增生的炎性滑膜、骨赘，修整半月板，清理破碎的或者不稳定的软骨碎片，大量0.9%氯化钠溶液可以冲走众多的炎性因子。术后即刻关节内注射“鸡尾酒”，既可以缓解疼痛，增加关节润滑度，同时还减少炎症介质及氧自由基的合成与释放，为关节腔创造良好的内环境。(3)腓骨高位截骨在一定程度上减弱了腓骨对胫骨外侧平台的支撑，使负重时膝关节的应力传导途径改变，膝关节的应力中心向外侧移动，从而减轻内侧间室压力，缓解临床症状[10-13]。(4)属于关节内外联合手术，创伤小，出血少，无需使用金属内固定材料，病人术后可以早期下床，早日回到正常生活中，避免长期卧床带来的众多并发症，而且手术难度及住院费用均较低，适合基层医院开展。
然而，联合应用关节镜清理及腓骨高位截骨也存在一定的局限性，其注意事项包括：(1)病例的选择及适应证的把握要慎重。对于镜下发现软骨损伤严重，出现软骨下骨大面裸露的病人，仍需人工膝关节表面置换手术治疗。(2)联合手术增加了手术时间，相应的增加了感染风险及止血带并发症发生率，因此需要手术相关人员熟练配合，在关节镜清理结束后立即摆侧卧位行腓骨高位截骨，降低手术时间。(3)腓骨高位截骨时需注意保护腓浅神经，切口需选择在腓骨头下方6 cm左右偏后的位置，从腓骨长短肌与比目鱼肌间隙进入，显露腓骨，并将骨膜剥离器垫于其内侧保护神经。(4)由于不均匀沉降理论提出时间较短，本研究仅能表明近期效果较保守治疗良好，远期效果如何，尚缺乏具体研究资料及相关数据，还需要更多病例长期随访[14-20]。
总之，联合应用关节镜清理及腓骨高位截骨手术，不但能改善膝关节的内环境，还可以改善膝关节的生物力学平衡，减缓了关节退变速度，而且创伤小，恢复快，初期临床效果明显，开展技术难度低等优点，为中度内翻型KOA的保膝治疗提供一种新的选择。
关节镜清理联合腓骨高位截骨治疗中度内翻型膝骨性关节炎疗效分析
Effect analysis of arthroscopic cleaning combined with high fibular osteotomy in the treatment of moderate varus knee osteoarthritis
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摘要:
目的探讨联合应用关节镜清理及腓骨高位截骨治疗中度内翻型膝骨性关节炎（KOA）的临床疗效。 方法选取中度内翻型KOA 42例，随机分为观察组（21例）和对照组（21例），观察组接受关节镜清理及腓骨高位截骨手术治疗，对照组予以规范化药物保守治疗，记录2组治疗6周后疼痛视觉模拟评分（VAS）及Lysholm评分。 结果42例均配合良好，治疗6周后均获随访，观察组无手术并发症发生，2组VAS和Lysholm评分差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论关节镜清理及腓骨高位截骨治疗KOA具有创伤小、恢复快、初期临床效果明显等优点。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic cleaning combined with high fibular osteotomy in the treatment of moderate varus knee osteoarthritis(KOA). MethodsForty-two patients with moderate varus KOA were randomly divided into the observation group(21 cases) and control group(21 cases).The observation group were treated with arthroscopic cleaning combined with high fibular osteotomy, and the control group were treated with conservative treatment with standard drug.The scores of VAS and Lysholm in two groups after 6 weeks of treatment were recorded. ResultsAll patients showed good cooperation, were followed up for 6 weeks, and no surgical complications in observation group was found.The differences of the scores of VAS and Lysholm between two groups were statistically significant(P < 0.05). ConclusionsThe arthroscopic cleaning combined with high fibular osteotomy in the treatment of moderate varus KOA is small trauma, quick recovery and obvious initial clinical effect. -
Key words:
- knee osteoarthritis /
- arthroscopy /
- high fibular osteotomy
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表 1 2组病人术前一般资料比较(ni=21)
分组 患膝侧别 K-L分级 性别 年龄 VAS Lysholm 左 右 Ⅱ Ⅲ 男 女 对照组 10 11 5 16 7 14 56.3±6.2 6.1±0.9 55.0±9.8 观察组 5 16 3 18 9 12 56.6±5.9 6.3±1.0 54.5±7.0 χ2 2.59 0.62 0.40 0.16△ 0.68△ 0.19 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 ﹥0.05 >0.05 △示t′值 
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表 2 2组病人治疗6周后VAS及Lysholm评分比较(x±s)
分组 n VAS Lysholm 观察组 21 2.57±0.60 76.38±5.87 对照组 21 4.10±0.83 67.10±6.74 t — 6.85 4.76 P — ＜0.01 ＜0.01
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