2014年6月至2019年3月，本组共纳入胸腰椎压缩性骨折病人84例，其中男15例，女69例，年龄59~ 97岁；无明确外伤史者51例，有明确外伤史者33例，均为轻微外伤，滑倒或摔倒引起；入院查骨密度均符合骨质疏松性骨折标准。骨折椎体分布：累及1节段68例、2节段15例、3节段1例，共累及101个椎体，其中T₆ 2例、T₇ 3例、T₈ 6例、T₉ 3例、T₁₀ 3例、T₁₁ 8例、T₁₂ 26例、L₁ 31例、L₂ 9例、L₃ 5例、L₄ 5例。

采用局麻(1%利多卡因注射液、罗哌卡因注射液、0.9%氯化钠溶液按1:1:2比例混合，每例剂量≤40 mg)，精神过度紧张或多节段骨折同时进行PKP术或不耐受长时间俯卧者采用插管全麻。病人取俯卧位，加软垫使腹部悬空，适度过伸进行体位复位，手术在C形臂全程透视下进行。透视下定位骨折椎体及穿刺点做标记，采用经椎弓根两侧穿刺(椎弓根破损严重或者过于窄小者采用单侧穿刺)，在导针引导下将空心钻钻入伤椎，建立工作通道，然后置入球囊至伤椎椎体前1/3进行扩张，尽可能复位椎体高度，将骨水泥在拉丝期经工作通道注入伤椎椎体内，有渗漏者及时停止，无渗漏者注射足够量尽可能使两侧弥散充分，每侧注入骨水泥2.00~3.75 mL，待硬化后拔出套管，无菌敷料覆盖切口。术后常规给予葡萄糖酸钙片、阿法骨化醇软胶囊、阿伦磷酸钠片等抗骨质疏松治疗，术后1~2 d病人佩戴支具下床活动，术后常规复查椎体正侧位片，了解骨水泥填充情况。

(1) 病人一般资料：包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、骨密度，其中骨密度采用EXA-3000双能X线骨密度线仪对腰椎部位检查。(2)损伤节段数量、术前存在陈旧性椎体楔形变病例数及受累椎体数。(3)术中每个椎体骨水泥注入方式、骨水泥注射量。(4)术后有无骨水泥椎间盘渗漏、椎体前缘高度(anterior vertebral height，AVH)恢复率、术后后凸畸形角度。(5)力学结构类型：本研究将胸腰椎退变、陈旧性椎体楔形变和压缩性骨折PKP术后形成的胸腰椎结构分为以下8种类型：①屈度保持型，胸腰椎基本保持正常S形屈度，骨折节段局部后凸Cobb角＜10°；②胸腰段局部后凸型，胸腰段椎体楔形变较重造成局部后凸畸形，Cobb角≥10°；③胸椎后凸型，超过正常范围的胸椎后凸畸形，而腰椎屈度正常；④胸椎后凸扩展型，胸腰段后凸畸形和胸椎后凸连续成比较平滑的更大范围的后凸，使胸椎后凸扩展到L₁~L₃节段；⑤腰椎变直型，腰椎生理前屈度显著减小或变直，胸椎屈度正常；⑥胸椎变直型，胸椎后凸显著减少而腰椎屈度正常；⑦节段僵硬型，指有连续2个节段及以上骨质增生骨桥形成使得局部节段性僵硬；⑧结构缺陷型，先天发育因素及后天退变因素导致的胸腰椎结构性缺陷使结构畸形及节段不稳定，如腰椎滑脱、分节不良或半椎体畸形等(见图 1~8)。屈度保持型视为正常结构类型，其余视为异常结构类型。

图  1  屈度保持型

图  2  胸腰段局部后凸型

图  3  胸椎后凸型

图  4  胸椎后凸扩展型

图  5  腰椎变直型

图  6  胸椎变直型

图  7  节段僵硬型

图  8  结构缺陷型

采用t(或t′)检验、χ²检验和Logistic回归分析。

84例病人术后均获得优良效果，7例次术后残余痛，经局部封闭或对症处理症状渐次缓解。术后均获随访12~57个月。因内科并发症死亡7例，死亡时手术均已超过12个月，死亡前腰痛症状缓解满意。PKP术后再发骨折13例，其中再发骨折1次10例、2次2例、4次1例，共18例次，再骨折部位发生于原骨折椎体(包括前驱陈旧性楔形变椎体)上方或下方相临椎体者12例次，间隔1个椎体者1例次，间隔2个椎体以上远隔椎体者4例次(原胸腰段骨折再发中胸段骨折3例次，再发下腰段骨折1例次)，同时再发临椎及远隔椎体者1例次。18例次中，16例次再次入院行PKP术，2例次保守治疗，卧床休息及抗骨质疏松药物等治疗缓解。

单因素分析发现PKP术后再骨折病人BMI、骨密度均低于未再骨折病人(P＜0.01)；术前陈旧性椎体楔形变率、术后胸腰椎结构异常率高于未再骨折病人(P＜0.05)；而性别、年龄、损伤节段数、骨水泥注入方式、每椎体骨水泥注入量、骨水泥椎间渗漏、AVH恢复率和术后后凸畸形角度与未再骨折病人间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

进一步logistic回归分析显示，BMI低、骨密度低、术前有陈旧性椎体楔形变及胸腰椎结构异常是术后椎体再骨折的危险因素(P＜0.05~P＜0.01)(见表 2)。

随着社会进步，人均寿命延长，人口老龄化逐渐加重，老年OVCF发病率也呈现逐渐增高趋势，目前已经是一种临床极为常见疾病，主要表现为有诱因或者无明显诱因的胸腰部疼痛，伴活动受限，常规保守治疗如卧床休息，镇痛对症治疗，会导致长期卧床并发症的出现。PKP手术治疗骨质疏松性压缩性骨折目前已经取得了良好的近中期效果，其主要优势在于可以即时增加伤椎刚度及强度，恢复其稳定性，迅速有效缓解疼痛，改善脊柱后凸畸形，达到早期下床的目的，且相对安全，并发症较少，较PVP有更少的骨水泥渗漏，现已经被广泛认可和开展^[7-9]。但随着该技术的广泛开展，术后椎体再骨折已成为较常见的并发症，给病人造成二次痛苦，严重影响病人的治疗信心和功能恢复。因而研究再骨折影响因素，及早采取相应预防措施具有重大现实意义。

关于椎体成形术后再骨折已有大量研究，尚无公认清晰的结论。本研究结果显示，PKP术后再骨折病人体质量更低、骨密度更低、术前已有椎体楔形变比例较高，且不少病人还是多节段变扁，这些病人多无明确的外伤病史，说明是陈旧的自发骨质疏松性压缩性骨折。同时低BMI、低骨密度和前驱陈旧性骨折楔形变均提示病人骨质疏松更严重。因而可以认为更严重的骨质疏松是椎体成形术后再骨折的主要原因。李智斐等^[10]研究分析可能影响椎体成形术后诸多因素，认为低骨密度和骨质疏松是再骨折的根本原因。YOO等^[11]对244例病人行PVP术后5年内随访，发现低骨密度是影响术后再骨折最重要的原因。RHO等^[12]对临床资料进行多因素logistic回归分析得出：低骨密度是术后相邻椎体再发骨折唯一重要的因素。另有诸多研究^{[5-6, 13-16]}发现再骨折的危险因素为非单一因素，而是多种危险因素，但其中低骨密度是再骨折的确定危险因素。且有研究^[17]表明, 骨质疏松性椎体压缩骨折病人无论是否经过椎体成形术的治疗, 再次发生椎体压缩骨折的概率大约是首次发生椎体压缩骨折概率的4倍。综上所述，严重的骨质疏松是PKP术后再骨折的最主要的危险因素。

既往研究鲜有关注陈旧性椎体楔形变或陈旧性骨折对再骨折影响。本研究结果显示，再骨折病人术前陈旧性椎体楔形变率、术后胸腰椎结构异常率均高于未再骨折病人。陈旧性椎体楔形变、PKP术后残留楔形变，椎体强化硬度增加，承力点的变化导致的杠杆效应会导致原有结构的整体应力水平改变，从而加大再骨折风险。胸腰椎保持正常屈度时，利于纵向屈曲力的缓冲和分散，而各种异常的胸腰椎结构不利于纵向力的缓冲和分散，产生新的力学集中区和力学传导异常，因而易再骨折，且直接影响或决定着再发骨折的部位。同时骨折次数越多，脊柱正常结构破坏越重，失去正常屈度出现新的异常结构类型也是易再骨折的力学原因。

为预防PKP术后再骨折，要特别注意：(1)术后要高度重视系统抗骨质疏松治疗，并尽可能对病人进行长期随访监督指导。有研究^[17-18]证实术后系统规律抗骨质疏松治疗有助于预防再骨折。(2)术后2个月内需佩戴胸腰部支具。椎体强化后，邻椎再骨折风险增加，特别是PKP术后有胸腰段、中胸椎后凸畸形或胸椎后凸扩展型病人，术后早期需要对病人临近椎体进行适应强化，因而有必要早期佩戴支具，防止再骨折。(3)重视早期活动指导，应嘱病人避免一切可能加重剪力的动作，如弯腰起床过急过猛、突然弯腰拾物、搬提重物、剧烈咳嗽、打喷嚏等；并嘱病人严防外伤、滑倒等。