选择2017-2018年我院检验科收集全院住院病人送检的标本进行细菌培养及药敏分析，报告1 632株KPN。采用Vitek compact 2全自动微生物分析系统及配套的药敏卡进行菌种鉴定及临床常用抗菌药物对菌株的最低抑菌浓度(MIC)检测，试验操作及折点判断依据美国临床实验室标准化研究所标准操作规程(CLSI-M100-27)进行。KPN有两种耐药类型，分别是产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactamases, ESBLs)的KPN和耐碳青霉烯类药物KPN(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)，检出率计算方法参考《医院感染监测基本数据集及质量控制指标集实施指南(2016版)》^[7]中的方法，不同耐药类型KPN检出率(%)=[检出例次数/同属细菌检出例次数]×100%^[15]。使用WHONET软件统计耐药率，软件自动剔除同一病人相同标本检出的相同细菌。KPN对抗菌药物的耐药率(%)=[KPN对该种抗菌药物药敏试验结果为耐药的次数/ KPN对该种抗菌药物进行药敏试验的次数]×100%。

统计2017-2018年住院病人使用的抗菌药物，抗菌药物种类包括第一、二、三、四代头孢菌素，氨基糖苷类，喹诺酮类，含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，其他β-内酰胺类，碳青霉烯类药物；用药方式包括口服、静脉用药、肌肉注射等全身用药方式，外用、滴眼等局部用药方式不纳入统计。由我院药学部数据集成平台中导出抗菌药物使用频度(DDDs)，从病案室统计出院病人床日数，计算AUD，单位为：DDD/100人/天。计算公式为，AUD=DDDs×100/出院病人占床日数。

采用χ²检验和相关分析。

2018年1季度产ESBLs的KPN检出率低于2017年同期(P＜0.05)；2018年1季度、4季度、全年CRKP检出率高于2017年同期(P＜0.05~P＜0.01)(见表 1)。

2018年KPN对头孢唑林的耐药率较2017年下降(P＜0.01)；2018年KPN对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢替坦、头孢吡肟、庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、复方新诺明、妥布霉素、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率与2017年相比均有上升(P＜0.05~ P＜0.01)；KPN对厄他培南耐药率由2017年0%上升至2018年17.9%(P＜0.01) (见表 2)。

AUD数值较高的抗菌药物有头孢硫脒、头孢呋辛钠、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、左氧氟沙星。2018年第一代、第二代头孢菌素，含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂及碳青霉烯类药物的AUD较2017年均有下降，尤其以头孢呋辛钠和头孢替安下降明显(见表 3)。

未发现第一、二、三、四代头孢菌素，氨基糖苷类，喹诺酮类，含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，其他β-内酰胺类，碳青霉烯类药物的AUD与产ESBLs的KPN和CRKP检出率存在正相关。

AUD与耐药率做相关性分析，可见第二代头孢菌素的AUD与KPN对头孢唑啉耐药率呈正相关关系，与氨苄西林、头孢替坦、厄他培南耐药率呈负相关关系(P＜0.05~P＜0.01)；头孢曲松钠的AUD与KPN对头孢替坦耐药率呈正相关关系(P＜0.05)；头孢哌酮舒巴坦钠的AUD与KPN对氨苄西林、头孢替坦、厄他培南、阿米卡星耐药率呈正相关关系(P＜0.05~P＜0.01)，与头孢唑啉呈负相关关系(P＜0.05)；碳青霉烯类药物的AUD与KPN对氨苄西林舒巴坦及复方新诺明的耐药率呈负相关关系(P＜0.05)(见表 4)。

KPN的耐药机制有产ESBLs、碳青霉烯酶，形成生物膜等，我院分离的CRKP以携带KPN碳青霉烯酶-2基因为主^[8]。本研究提示产ESBLs的KPN的检出率略有下降，但差异无统计学意义，而CRKP的检出率明显上升，差异有统计学意义，与李耘等^[9]的报道一致。CRKP检出率的增加，意味着感染CRKP的病人人数增加，这部分病人的治疗难度加大、住院时间延长、可选择的药物较少、费用高昂、预后不良情况增多。本研究未发现产ESBLs的KPN检出率、CRKP检出率与各类抗菌药物的使用强度有正相关，但张国兵等^[10]统计了8年的数据发现CRKP检出率与碳青霉烯类药物的用量有关^[8]。考虑原因有：(1)根据检出率的计算方法，统计检出率时未剔除病人重复检查的数据；(2)本研究跨度不长，仅有2年；(3)检出的产ESBLs的KPN部分为院外带入，与社区内使用抗菌药物也有关联。提示再次开展此类研究时为了减少统计误差，需调查个体在社区内抗菌药物使用情况。

我院2018年KPN对多个药物的耐药率明显上升，尤其是哌拉西林他唑巴坦作为近年来治疗KPN的主要药物之一，2018年耐药率为28.4%，较2017年18.9%上升近10个百分点，尤其在2018年第二季度耐药率最高，达38.1%，按照2009年国家原卫计委发布的文件^[11]要求，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。所以，KPN对哌拉西林他唑巴坦耐药率上升的情况须要引起临床医师的重视，并通过发布细菌耐药预警信息、建议临床医师谨慎选择该药作为经验用药、根据药敏试验选择其它敏感药物等干预方式，减少它的使用量^[9]。头孢他啶及头孢曲松钠耐药率也升至36.7%、43.5%，这些限制级抗菌药物耐药率的上升，势必会导致碳青霉烯类药物使用量的增加。统计后发现头孢哌酮舒巴坦的AUD不高，可以与哌拉西林他唑巴坦轮替用药，来缓解因抗菌药物选择性压力而产生的耐药性。2016年欧洲耐药监测网报告^[12]有3个国家的KPN对碳青霉烯类药物的耐药率超过了30%，其中希腊的耐药率最高，达到66.9%。胡付品等^[6]报道KPN对亚胺培南和美罗培南的耐药率，12年间上升了8倍，到2017年临床治疗此种细菌引起的感染，有近1/4的人亚胺培南和美罗培南无效。我院KPN对亚胺培南耐药率明显上升，2018年的耐药率为27.6%，对厄他培南的耐药率由2017年的0%升至2018年的17.9%，情况不容乐观。

在将AUD与耐药率做相关性分析时，头孢曲松钠的AUD与KPN对头孢替坦耐药率呈正相关关系；头孢哌酮舒巴坦钠的AUD与KPN对氨苄西林、头孢替坦、厄他培南、阿米卡星耐药率呈正相关关系。但碳青霉烯类药物及使用量最多的哌拉西林他唑巴坦的AUD与KPN的耐药率并未发现有正相关，这可能与该种细菌的耐药特点、耐药性延迟出现有关，本研究的时间跨度不长，无法体现这种相关性，这是本研究的不足之处。何乐等^[13]统计了10年的数据发现KPN对哌拉西林钠/他唑巴坦钠的耐药率与含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂的AUD呈明显正相关关系，但未发现对碳青霉烯类药物的耐药率与AUD有关。姚屹瑾等^[14]统计了13年的数据，发现KPN对亚胺培南、美罗培南的耐药率与它们的AUD呈正相关。由此可以看出，抗菌药物的用量与KPN的耐药存在一定的关系，但短期内无法体现这种相关性，这种影响是长远且严重的。

动物感染细菌后，使用抗菌药物也会产生耐药，在抗菌药物耐药性的传播中发挥了作用^[15]。所以抗菌药物管理的范围同样包括动物。一项研究^[16]在瑞典首次报告了自病人体内检出的KPN与医院周围水环境中发现的KPN具有相似性。SEEKATZ等^[17]发现长期住院的危重病人是CRKP定植的高风险人群。阻断耐药菌在环境中传播对控制KPN耐药性增加同样重要。目前已有科学家在着手研制预防KPN和铜绿假单胞菌的疫苗^[18]。

综上所述，KPN耐药情况日渐严重，加强抗菌药物的管理刻不容缓，其他降低耐药性方法还需进一步研究。