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慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是各种器质性心血管疾病病人的中晚期阶段，是多种病因导致心排血量低于机体组织代谢需要量的一种复杂的临床综合征[1-2]。据全球流行病学调查[3]显示，心力衰竭发病率为3%~5%，因心衰住院病人1年死亡率为20%~40%，5年内有50%的病人死亡，10年以后90%的病人已死亡。心率变异性(heart rate variability, HRV)能很好地评价自主神经系统的功能活性，是预测心力衰竭、心律失常及心源性猝死是否发生的一项重要指标[4-7]。近年来，HRV已广泛应用于冠心病的临床诊断、心血管病的病情轻重的判断及预后情况的评判[8-9]。韩萍等[10]研究结果显示，CHF病人的心功能与其N-末端B型利钠肽原(NT-proBNP)水平密切相关，心功能越差，NT-proBNP水平就越高，心功能分级与NT-proBNP水平正相关。本研究旨在通过分析CHF百人的HRV各指标和NT-proBNP水平，探讨HRV联合NT-proBNP在再入院率方面的预测价值，现作报道。
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选取2016年1月至2018年2月在六安市第二人民医院心内科住院的179例CHF病人为研究对象。根据Framingham诊断标准，主要依据CHF病人的临床症状和查体结果，由我科具有丰富临床经验的副主任医师对其进行诊断和心功能分级。纳入标准:已确诊心功能Ⅱ~Ⅳ级(NYHA分级)；年龄18~80岁；病人及其家属均自愿参与本研究，并已签署该研究知情同意书。排除标准：明确诊断为急性左心功能衰竭；6个月前新发脑血管意外，和/或近3个月发生过ACS；患有严重肝肾疾病，肌酐清除率＜0.6 mL/s或血清肌酐＞265 μmol/L；ALT、AST是正常值4倍以上；有恶性肿瘤；甲状腺功能异常；认知功能发生障碍、伴有痴呆或有明显精神疾病者。179例中男95例，女84例，年龄45~80岁。根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级，将其分为心功能Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级3组，其中心功能Ⅱ级32例，Ⅲ级86例，Ⅳ级61例。本研究已通过我院伦理委员会审核并给予批准。3组一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 冠心病 高血压性心脏病 风湿性心脏病 扩张型心肌病 其他类型心脏病 心功能Ⅱ级 32 17 15 61.97±11.40 14(43.8) 6(18.7) 4(12.5) 4(12.5) 4(12.5) 心功能Ⅲ级 86 46 40 62.58±10.93 42(48.8) 16(18.6) 10(11.6) 10(11.6) 8(9.3) 心功能Ⅳ级 61 32 29 62.71±11.18 31(50.8) 11(18.0) 6(9.8) 7(11.5) 6(9.8) χ2 — 0.02 0.05* 0.42 0.01 0.18 0.02 0.27 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人基线的临床特征[n; 百分率(%)]
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采用动态心电图检测系统(编号CE0086)(美国迪姆公司), 对入选179例CHF病人行24 h动态心电图，院内心电图室专家对其进行分析、校正，干扰等异位心律均被剔除。采用时域分析指标[11]，包括：每5 min窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)；相邻NN间期差值的均方根(RMSSD)；相邻NN间期差值大于50ms心搏数在心跳总数中所占的比例(PNN50)；NN间期的总数与NN间期直方图高度的比值(三角指数)。
NT-proBNP测定：所有入选病人均于入院24 h内空腹抽取血液3 mL，1 h内送检验科进行离心，3 000 r/min，取其血浆，酶联免疫法测定。Cobas E601型电化学发光免疫分析仪、所有校准夜(批号0288042)、试剂(批号2277480)和质控物(批号26487405)均由Roche公司生产供应。
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采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。
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不同级别心功能病人的NT-proBNP、SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指数差异均有统计学意义(P＜0.01)。心功能Ⅲ级与Ⅳ级CHF病人的NT-proBNP及HRV指标均显著高于心功能Ⅱ级者(P＜0.01)，心功能Ⅳ级者显著高于心功能Ⅲ级者(P＜0.01)。心功能Ⅲ级与Ⅳ级CHF病人的SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指数均明显低于心功能Ⅱ级者(P＜0.01)，心功能Ⅳ级显著低于心功能Ⅲ级者(P＜0.01)(见表 2)。
组别 n NT-proBNP 时域指标SDNN RMSSD PNN50/% 三角指数 心功能Ⅱ级 32 438.6±624.2 105.98±19.17 21.19±10.42 6.20±1.74 16.32±9.67 心功能Ⅲ级 86 2128.5±201.6** 91.02±14.26** 18.33±6.52 5.28±2.51 11.79±5.83** 心功能Ⅳ级 61 4127.1±994.3**## 68.25±12.34**## 15.12±5.45 4.43±2.82 10.58±4.64**# F — 363.67 79.50 8.33 5.44 8.92 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 MS组内 176 425289.556 214.848 49.781 6.287 40.2250 与心功能Ⅱ级比较**P＜0.01；与心功能Ⅲ级比较#P＜0.05，##P＜0.01 表 2 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级心力衰竭病人HRV指标比较(x±s)
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心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级CHF病人出院后1、3、6个月再入院率随着时间增加明显升高(P＜0.01)；心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级CHF病人出院后同一时间再入院率随着心功能级别上升而显著增加(P＜0.01)(见表 3)。
分组 n 1个月 3个月 6个月 χ2 P 心功能Ⅱ级 32 0(0.0) 4(12.5)* 7(21.8)** 7.60 ＜0.05 心功能Ⅲ级 86 4(4.7) 17(19.8)** 26(30.2)** 19.10 ＜0.01 心功能Ⅳ级 61 8(13.1)# 23(37.7)#Δ** 31(50.8)##Δ** 19.95 ＜0.01 χ2 — 6.89 9.26 9.82 — — P — ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — 与1个月比较*P＜0.05，**P＜0.01；与心功能Ⅱ级比较#P＜0.05, ##P＜0.01，与心功能Ⅲ级比较ΔP＜0.05 表 3 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级CHF病人出院后不同时期再入院率的比较[n；百分率(%)]
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CHF是各种器质性心血管疾病病人的终末阶段，发病率、死亡率及医疗费用都很高，已成为我国二十一世纪心血管疾病领域高度关注的公共卫生问题[12]。目前，我国人口结构发生明显变化，已进入老年社会，CHF病人明显增多，因此，CHF的诊断、治疗和预后已成为目前我国卫生领域研究的热点。如何评估CHF病人病情、预测CHF病人再次加重入院，成为CHF研究的关键。
HRV能很好地评价自主神经系统的功能活性，同时对心脏交感和迷走神经的平衡性及张力性能进行定量评估，是评估自主神经系统功能的重要指标[13]。李克强等[14]研究结果显示，CHF病人均伴有程度不一的HRV降低，且CHF病人心功能越差，HRV相关指标越低。杨新等[15]研究结果发现，心功能Ⅳ级的CHF病人HRV较心功能Ⅱ、Ⅲ级者因心衰加重再次入院的诱因有很多，心律失常就是其主要的诱因，通过分析CHF病人的HRV，可很好地预测是否发生心律失常及其严重程度，判断自主神经系统的受损状况，对CHF病人再入院的预测具有重要的临床应用价值[16-17]。刘玉等[18]研究结果显示，CHF病人HRV时域指标随心衰加重明显降低，同时心衰的风险事件发生率明显增加，因心衰加重再入院率就会明显升高。本研究结果发现，CHF病人HRV时域指标SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指数随心功能分级升高明显降低，提示HRV水平越低，CHF病人心功能越重，心衰加重及心血管事件发生率越高，再入院率明显增加，由此可见，HRV可以预测CHF病人再入院风险，为CHF诊治提供更多临床评定资料。
脑利钠肽(BNP)前体是由心室肌合成的一种多肽，其肽链由108个氨基酸组成，无活性的NT-proBNP是BNP前体分裂形成的。NT-proBNP能在低于40 ℃的室温至少保持稳定6 d，NT-proBNP稳定性明显较BNP好，当出现心力衰竭时血液中的NT-proBNP和BNP水平大量升高。本研究发现，NT-proBNP可以很好地预测CHF病人住院及死亡，可根据病人血浆NT-proBNP水平进行心衰的诊断，且NT-proBNP水平与CHF病人纽约心功能分级(Ⅱ~Ⅳ级)呈线性相关，与赵雪燕等[19-21]研究结果相一致。本研究还发现，随着心功能Ⅱ级到Ⅳ级，病人的NT-proBNP水平明显增高，每组再入院率随着时间延长而增加，同一时间的再入院率随着心功能分级上升而上升，与韩萍等[22]研究结果相一致。
综上所述，HRV各项时域指标和NT-proBNP水平不但能较好评估CHF病人心功能，其动态变化还能较好评估心衰的治疗效果。通过检测NT-proBNP水平和HRV各项时域指标对CHF病人再入院率进行预测，可更全面评估CHF病人心功能，对CHF病人进行指导、预防及治疗具有临床应用价值。
心率变异性联合NT-proBNP对心力衰竭病人再入院率的预测价值
Predictive value of NT-proBNP and heart rate variability in readmission rate of patients with chronic heart failure
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摘要:
目的探讨心率变异性（HRV）联合血浆N-末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平对慢性心力衰竭（CHF）病人再入院率的预测价值。 方法选取179例CHF病人为研究对象，根据心功能分级分组，入院均检测NT-proBNP水平，住院期间均行24 h动态心电图监测，出院后1、3、6个月随访并收集再入院率，分析各组HRV各指标联合NT-proBNP水平对再入院率的预测价值。 结果不同级别心功能病人NT-proBNP、SDNN、RMSSD、PNN50和HRV三角指数差异均有统计学意义（P < 0.01）。心功能Ⅲ级与Ⅳ级CHF病人的NT-proBNP及HRV指标均显著高于心功能Ⅱ级（P < 0.01），心功能Ⅳ级显著高于心功能Ⅲ级者（P < 0.01）。心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级CHF病人出院后1、3、6个月再入院率随着时间增加明显升高（P < 0.01），出院后同一时间再入院率随着心功能级别上升而显著增加（P < 0.01）。 结论HRV各项时域指标联合NT-proBNP水平均对CHF患者再入院率有一定的预测价值。 Abstract:ObjectiveTo investigate the predictive value of NT-proBNP and heart rate variability(HRV) in readmission rate of patients with chronic heart failure(CHF). MethodsA total of 179 patients with CHF were grouped according to the cardiac functional grading.The levels of NT-proBNP and ambulatory electrocardiograph in all cases were detected, the readmission rates were recorded after 1, 3 and 6 months of discharge, and the predictive value of the HRV indexes combined with NT-proBNP level in readmission rate of each group were analyzed. ResultsThe differences of SDNN, RMSSD, PNN50 and HRV triangular index among patients with different cardiac functional grades were statistically significant(P < 0.01).The levels of NT-proBNP and HRV indexes in patients with grade Ⅲ and Ⅳ CHF were significantly higher than those in patients with grade Ⅱ CHF(P < 0.01), and which in patients with grade Ⅳ CHF was significantly higher than that in patients with grade Ⅲ CHF(P < 0.01).The readmission rate in patients with grades Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ CHF increased significantly with the time increasing after 1, 3 and 6 months of discharge(P < 0.01), and the readmission rate at the same time increased with the increasing of heart failure grade(P < 0.01). ConclusionsThe HRV indexes combined with NT-proBNP level have important value in predicting the readmission rate of patients with CHF. -
Key words:
- heart failure /
- heart rate variability /
- NT-proBNP /
- readmission rate
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表 1 2组病人基线的临床特征[n; 百分率(%)]
分组 n 男 女 年龄/岁 冠心病 高血压性心脏病 风湿性心脏病 扩张型心肌病 其他类型心脏病 心功能Ⅱ级 32 17 15 61.97±11.40 14(43.8) 6(18.7) 4(12.5) 4(12.5) 4(12.5) 心功能Ⅲ级 86 46 40 62.58±10.93 42(48.8) 16(18.6) 10(11.6) 10(11.6) 8(9.3) 心功能Ⅳ级 61 32 29 62.71±11.18 31(50.8) 11(18.0) 6(9.8) 7(11.5) 6(9.8) χ2 — 0.02 0.05* 0.42 0.01 0.18 0.02 0.27 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级心力衰竭病人HRV指标比较(x±s)
组别 n NT-proBNP 时域指标SDNN RMSSD PNN50/% 三角指数 心功能Ⅱ级 32 438.6±624.2 105.98±19.17 21.19±10.42 6.20±1.74 16.32±9.67 心功能Ⅲ级 86 2128.5±201.6** 91.02±14.26** 18.33±6.52 5.28±2.51 11.79±5.83** 心功能Ⅳ级 61 4127.1±994.3**## 68.25±12.34**## 15.12±5.45 4.43±2.82 10.58±4.64**# F — 363.67 79.50 8.33 5.44 8.92 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 MS组内 176 425289.556 214.848 49.781 6.287 40.2250 与心功能Ⅱ级比较**P＜0.01；与心功能Ⅲ级比较#P＜0.05，##P＜0.01
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表 3 心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级CHF病人出院后不同时期再入院率的比较[n；百分率(%)]
分组 n 1个月 3个月 6个月 χ2 P 心功能Ⅱ级 32 0(0.0) 4(12.5)* 7(21.8)** 7.60 ＜0.05 心功能Ⅲ级 86 4(4.7) 17(19.8)** 26(30.2)** 19.10 ＜0.01 心功能Ⅳ级 61 8(13.1)# 23(37.7)#Δ** 31(50.8)##Δ** 19.95 ＜0.01 χ2 — 6.89 9.26 9.82 — — P — ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 — — 与1个月比较*P＜0.05，**P＜0.01；与心功能Ⅱ级比较#P＜0.05, ##P＜0.01，与心功能Ⅲ级比较ΔP＜0.05
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