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PTBS术治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值及预后因素分析

姜磊 都晓英 孙医学 张大坤 周凯 徐建中 陈芳芳

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PTBS术治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值及预后因素分析

    作者简介: 姜磊(1981-), 女, 主治医师, 讲师.
  • 基金项目:

    安徽省高校科技发展项目 BYKF1892

    安徽省高校自然科学研究项目 KJ2015B033by

  • 中图分类号: R575

Clinical value and prognostic factors of PTBS in the treatment of malignant obstructive jaundice

  • CLC number: R575

  • 摘要: 目的探讨超声引导下经皮肝胆管置管引流联合胆道支架植入(PTBS)术治疗恶性梗阻性黄疸(MOJ)病人的临床价值及预后因素分析。方法回顾性分析2014年5月至2018年3月蚌埠医学院第一附属医院普外科接受姑息治疗的MOJ病人,按其治疗方式不同分为经皮肝胆管置管引流(PTCD)组和PTBS组,分析病人肝功能的改善情况、中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)、血小板-淋巴细胞比值(PLR)、单核细胞-淋巴细胞比值(MLR)变化情况、并发症发生情况及术后生存情况等。Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险回归模型分析影响病人术后总体生存时间的相关因素。结果共纳入病人69例,其中PTCD组30例,PTBS组39例。2组病人术后1个月ALT、AST、TBil、DBil均较术前显著降低(P < 0.01);与PTCD组相比,PTBS组术后1月NLR、MLR、PLR均较术前显著升高(P < 0.01),PTBS组病人可获得更佳的术后生存(P < 0.05)。2组病人术后并发症发生方面比较差异无统计学意义(P>0.05),Cox多因素回归模型结果表明:术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素,接受PTBS治疗是独立的保护性因素(P < 0.05~P < 0.01)。结论与单纯PTCD相比,PTBS法可改善MOJ病人的预后,延长其生存期。术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素。
  • 表 1  2组病人一般资料比较(n)

    分组 n 年龄 CA19-9 CEA 肝门胆管癌 胆总管下段癌 胆囊癌 合并胆结石 合并糖尿病 合并乙肝
    PTCD组 30 72.3±10.4 15 15 589.0(45.4~1200.0) 4.7(3.1~7.7) 14 12 4 3 3 0
    PTBS组 39 69.9±12.1 21 18 426.8(45.8~1200.0) 4.9(2.6~10.4) 23 14 2 6 2 3
    χ2 0.99* 0.10 0.40* 0.46* 0.55 0.64 0.00 0.09 0.09 0.92
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    *示t值; #示秩和检验
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    表 2  2组治疗前和治疗后1个月各指标变化趋势比较(x±s)

    分组 n ALT/(U/L) AST/(U/L) TP/(g/L) ALB(g/L) TBiL/(μmol/L) DBiL/(μmol/L) NLR PLR MLR
    治疗前
      PTCD组 30 172.3±112.2 170.9±94.7 64.5±8.5 33.8±5.7 288.9±140.1 218.0±108.1 4.46±2.35 0.32±0.14 207.14±151.52
      PTBS组 39 189.3±103.5 125.5±88.5 63.8±6.3 61.8±6.9 192.7±133.7 208.9±98.3 4.67±4.11 0.47±0.36 215.77±138.24
       t 0.53 1.18 0.02 1.94 1.50 0.99 0.83 1.17 0.46
       P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    术后1个月
      PTCD组 30 69.6±52.2** 66.6±57.2** 59.3±9.0 32.1±5.4 159.8±138.3** 130.0±121.1** 3.61±2.35 0.36±0.23 177.29±154.91
      PTBS组 39 68.0±44.3** 56.0±26.1** 62.1±7.2 35.1±5.1 133.7±82.4** 73.7±74.2** 5.96±4.21* 0.56±0.40* 237.77±181.64*
       t 0.43 1.03 1.41 2.40 0.97 2.35 3.75 3.36 2.46
       P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
    组内比较*P < 0.05,**P < 0.01
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    表 3  2组术后相关并发症情况比较[n;百分率(%)]

    分组 n 胆道出血 s型引流管移位 继发胆道感染 术后胰腺炎 术后疼痛 总并发症 χ2 P
    PTCD组 30 3(10.0) 2(16.7) 2(6.7) 1(3.3) 4(13.3) 12(40.0)
    PTBS组 39 3(7.7) 3(15.4) 1(2.5) 0(0.0) 6(15.4) 13(33.3) 0.33 >0.05
    合计 69 6(8.70) 5(7.25) 3(4.35) 1(1.45) 10(14.49) 25(36.23)
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    表 4  影响病人预后多因素分析

    变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI)
    TBIL 0.60 0.29 4.14 < 0.05 1.82(1.02~3.24)
    MLR 0.90 0.36 6.34 < 0.05 2.46(1.22~4.97)
    CA19-9 0.97 0.29 11.36 < 0.01 2.67(1.50~4.66)
    治疗:PTBS/PTCD -0.76 0.27 7.69 < 0.01 0.47(0.27~0.80)
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  • [1] 刘浩, 李忠廉, 尚海涛, 等.经皮肝胆囊穿刺与经皮肝胆管穿刺引流对低位恶性梗阻性黄疸患者术前减黄的疗效[J].中华肝胆外科杂志, 2017, 23(12):851. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2017.12.017
    [2] 陈伟伟, 黄坤, 刘锐, 等.经皮肝穿刺胆管引流术联合胆道支架植入术治疗高位恶性梗阻性黄疸的效果及预后影响因素分析[J].临床肝胆病杂志, 2019, 35(3):559. doi: 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.03.021
    [3] CASADEIGARDINI A, SCARPI E, FALOPPI L, et al.Immune inflammation indicators and implication for immune modulation strategies in advanced hepatocellular carcinoma patients receiving sorafenib[J].Oncotarget, 2016, 7:67142.
    [4] PASSARDI A, SCARPI E, CAVANNA L, et al.Inflammatory indexes as predictors of prognosis and bevacizumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer[J].Oncotarget, 2016, 7:33210.
    [5] HUANG L, LIU S, LEI Y, et al.Systemic immune-inflammation index, thymidine phosphorylase and survival of localized gastric cancer patients after curative resection[J].Oncotarget, 2016, 7:44185.
    [6] HONG X, CUI B, WANG M, et al.Systemic immune-inflammation index, based on platelet counts and neutrophil-lymphocyte ratio, is useful for predicting prognosis in small cell lung cancer[J].Tohoku J Exp Med, 2015, 236:297. doi: 10.1620/tjem.236.297
    [7] 范恒伟, 刘会春, 李宗狂, 等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析[J].肝胆外科杂志, 2013, 21(2):94. doi: 10.3969/j.issn.1006-4761.2013.02.005
    [8] 马海艳.经内镜逆行胰胆管造影支架置入对老年恶性梗阻性黄疸患者的临床疗效和对肝功能及免疫功能的影响[J].中国内镜杂志, 2017, 23(8):55.
    [9] 胡红锋, 陈方志, 郭绿云, 等.PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析[J].肝胆胰外科杂志, 2019, 31(5):314.
    [10] 胡小四, 庞青, 刘会春, 等.经皮胆道支架联合导管载入式125I粒子治疗局部进展期肝外胆管癌的疗效评价与预后因素分析[J].介入放射学杂志, 2019, 28(4):369. doi: 10.3969/j.issn.1008-794X.2019.04.015
    [11] 王强, 赵丽莎, 柯要军, 等.经皮肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸近期效果观察及影响因素分析[J].解放军医药杂志, 2016(2):55. doi: 10.3969/j.issn.2095-140X.2016.02.014
    [12] TEMPLETON AJ, ACE O, MCNAMARA MG, et al.Prognostic role of platelet to lymphocyte ratio in solid tumors:a systematic review and meta-analysis[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2014, 23(7):1204. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-14-0146
    [13] 陈刚, 焦作义, 罗长江, 等.恶性梗阻性黄疸患者经皮经肝胆管引流术后营养支持方式与免疫功能恢复的关系[J].中华肝胆外科杂志, 2014, 20(5):355. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.05.010
    [14] JIN H, PANG Q, LIU H.Prognostic value of inflammation-based markers in patients with recurrent malignant obstructive jaundice treated by reimplantation of biliary metal stents:A retrospective observational study[J].Medicine (Baltimore), 2017, 96(3):e5895. doi: 10.1097/MD.0000000000005895
    [15] 宋勇, 秦高平, 杜立学, 等.胆道支架联合PTCD对恶性梗阻性黄疸患者肝功能与生活质量的影响研究[J].肝胆外科杂志, 2017, 25(2):118. doi: 10.3969/j.issn.1006-4761.2017.02.010
    [16] 金浩, 刘会春, 李宗狂, 等.再次经皮经肝胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸[J].中国微创外科杂志, 2017, 17(11):986. doi: 10.3969/j.issn.1009-6604.2017.11.007
    [17] WILCOX CM, PHADNIS M, VARADARAJULU S.Biliary stent placement is associated with post-ERCP pancreatitis[J].GastrointestEndosc, 2010, 72(3):546.
    [18] 徐川, 施海彬, 刘圣, 等.低位恶性梗阻性黄疸242例介入引流治疗的预后分析[J].介入放射学杂志, 2013, 22(2):133. doi: 10.3969/j.issn.1008-794X.2013.02.011
  • [1] 王勇刘会春金浩周磊庞青满忠然 . 经皮胆道支架联合125Ⅰ粒子腔内置入治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(1): 37-40. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.01.011
    [2] 徐万里金涛江谋应王金林冯晶晶陈明朗 . 经皮肝穿刺胆道引流术联合胆道内支架治疗高位胆道恶性梗阻12例. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(9): 1123-1126.
    [3] 周磊刘会春李宗狂鲁贻民金浩高之正 . 经皮胆管金属支架置入治疗高龄恶性梗阻性黄疸46例疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(12): 1548-1550,1554.
    [4] 周磊刘会春李宗狂周少波孙医学 . 改良经皮经肝胆汁引流术在治疗116例恶性梗阻性黄疸中的应用. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(12): 1075-1077.
    [5] 胡逸群燕善军孙医学周磊李大鹏汪建超 . 恶性梗阻性黄疸合并胆系感染106例病原菌分布及相关因素分析. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(5): 612-615. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.05.015
    [6] 彭传勇胡建武冯吟吴宗山 . 磁共振胰胆管成像在胆道梗阻性疾病诊断中的应用. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(3): 332-334.
    [7] 徐葵花张莉陈峰王彩红 . 流行性脑脊髓膜炎77例临床预后分析. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(11): 1187-1189,1193.
    [8] 邓晓晶李大鹏郑海伦薛永举燕善军 . 经内镜逆行胆管支架置入在恶性胆管狭窄姑息性减黄治疗中的有效性和安全性分析. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(7): 903-907. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.07.015
    [9] 郑列祥杨邦明杨军陈志萍 . CT导引下经皮穿刺肝内胆管胆汁外引流术治疗恶性阻塞性黄疸28例. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(8): 974-975.
    [10] 郑健竺红 . 干燥综合征相关性间质性肺疾病41例临床特点及预后分析. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(7): 938-941. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.035
    [11] 胡小四庞青刘会春周磊金浩王勇满忠然 . 胆道支架植入联合胆管腔内灌注化疗在晚期肝外胆管癌中的应用. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(9): 1186-1190. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.09.012
    [12] 周金泉 . CT和MRI鉴别诊断良恶性胆道梗阻的临床价值分析. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(9): 1240-1242. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.039
    [13] 师晓娟张鑫 . 超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术治疗对阻塞性黄疸病人胆红素水平与肝功能的影响. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(9): 1255-1257. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.09.031
    [14] 褚亮万圣云周少波刘会春高涌 . CA19-9、CA242及CEA联合检测在良恶性梗阻性黄疸鉴别诊断中的应用. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(10): 1084-1086.
    [15] 胡逸林金炜东曹庭加王再兴 . 残胃癌39例诊治及预后分析. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(7): 594-595.
    [16] 朱玉胜黄太满田德名龙昊 . 单纯X线引导与联合超声定位导向PTCD介入治疗梗阻性黄疸的临床研究. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(8): 1076-1079. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.08.031
    [17] 陈金虎朱劲松鲍彤 . 经输尿管镜碎石术后留置输尿管支架管的必要性研究. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(7): 901-903. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.07.020
    [18] 王昌兵顾恒侯金华黄峻松 . 胆道镜联合气压弹道碎石治疗胆道术后难取性残余结石疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(1): 54-56.
    [19] 张洪波张红雁罗文广程勇赵于飞 . 非小细胞肺癌脑转移瘤的放疗疗效评价及预后分析. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(7): 668-671.
    [20] 曹蕴徐葵花赵守松 . 人工肝血浆置换术治疗肝衰竭病人的临床疗效及预后分析. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(12): 1569-1571,1574. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.12.008
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-04-04
  • 录用日期:  2019-08-20
  • 刊出日期:  2019-09-15

PTBS术治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值及预后因素分析

    作者简介: 姜磊(1981-), 女, 主治医师, 讲师
  • 1. 蚌埠医学院第一附属医院 普外科, 安徽 蚌埠 233004
  • 2. 蚌埠医学院第一附属医院 B超室, 安徽 蚌埠 233004
基金项目:  安徽省高校科技发展项目 BYKF1892安徽省高校自然科学研究项目 KJ2015B033by

摘要: 目的探讨超声引导下经皮肝胆管置管引流联合胆道支架植入(PTBS)术治疗恶性梗阻性黄疸(MOJ)病人的临床价值及预后因素分析。方法回顾性分析2014年5月至2018年3月蚌埠医学院第一附属医院普外科接受姑息治疗的MOJ病人,按其治疗方式不同分为经皮肝胆管置管引流(PTCD)组和PTBS组,分析病人肝功能的改善情况、中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)、血小板-淋巴细胞比值(PLR)、单核细胞-淋巴细胞比值(MLR)变化情况、并发症发生情况及术后生存情况等。Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险回归模型分析影响病人术后总体生存时间的相关因素。结果共纳入病人69例,其中PTCD组30例,PTBS组39例。2组病人术后1个月ALT、AST、TBil、DBil均较术前显著降低(P < 0.01);与PTCD组相比,PTBS组术后1月NLR、MLR、PLR均较术前显著升高(P < 0.01),PTBS组病人可获得更佳的术后生存(P < 0.05)。2组病人术后并发症发生方面比较差异无统计学意义(P>0.05),Cox多因素回归模型结果表明:术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素,接受PTBS治疗是独立的保护性因素(P < 0.05~P < 0.01)。结论与单纯PTCD相比,PTBS法可改善MOJ病人的预后,延长其生存期。术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素。

English Abstract

  • 恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是由恶性肿瘤病变阻塞或压迫胆管引起胆汁排泄不畅导致的皮肤巩膜黄染症状,临床常见于肿瘤阻塞或压迫胆管等造成的肝胆管受压[1]。胆管梗阻可导致肝功能、肾功能、凝血机制等受损,肝脏最先受累,损害也最为严重。中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)、单核细胞-淋巴细胞比值(MLR)、血小板-淋巴细胞比值(PLR)是反映系统性炎症指标的血液学参数,可能成为影响不同肿瘤预后的重要因素[2]。这些指标可以通过实验室血液检测简单、便宜地测量,因此, 可能成为广泛临床应用的预后标志。系统性炎症指标已证实为肝癌[3]、结直肠癌[4]、胃癌[5]、小细胞肺癌[6]等新的肿瘤预后标志物。

    MOJ好发于老年人,其早期诊断相对困难,多数病人就诊时已丧失根治性手术机会,经皮经肝胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)或联合胆道金属支架置入(percutaneous transhepatic biliary stenting,PTBS)术可姑息性治疗恶性胆道梗阻,效果较好[7],且PTBS术对肝功能及炎症反应具有更好的安全性和有效性[8]。为进一步明确PTBS术的临床治疗效果及相关炎症复合指标在PTBS术治疗MOJ病人的预后指导意义,特将相关资料作一整理分析。

    • 2014年5月至2018年3月因MOJ住院予以减黄治疗的病人69例,男36例,女33例,年龄(70.7±5.6)岁。其中PTCD组30例,男15例,女15例;PTBS组39例,男21例,女18例。纳入标准:(1)经病理或临床诊断为恶性肿瘤伴MOJ病人;(2)经多学科评估不能切除或病人拒绝手术切除;(3)本次治疗前未接受过其他相关治疗;(4)有完整的临床和随访信息。排除标准:(1)良性的胆道狭窄;(2)合并严重的血液系统疾病、肺部炎症、营养系统疾病、肝脏疾病等;(3)既往接受手术、内镜胆道支架植入、系统化疗或其他重要的治疗;(4)相关的数据不完整或失访。最终纳入了69例病人。其中肝门胆管癌37例,胆总管下段癌26例,胆囊癌6例。本研究遵守赫尔辛基宣言,并在项目实施初通过了我院伦理委员会的批准。

    • 胆道支架选用镍钛记忆合金支架,规格包括直径8~10 mm,长度4~10 cm。PTCD引流管选用郑州迪奥医学技术有限公司生产的一次无菌s型引流导管套件(又称猪尾巴导管)。另有泥鳅导丝等常规设备器材。彩色多普勒设备采用GE-LOGIQ S8彩色超声诊断仪,1~5.0 MHz变频探头。

    • (1) 术前准备:病人入院后行血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤指标、肝胆胰脾彩超、磁共振胰胆管成像和上腹部CT平扫+增强等检查,了解病人的一般情况、胆道梗阻情况、胆管扩张程度、肿瘤部位及范围;排除手术禁忌后,制定手术方案,签署手术知情同意书。(2)手术步骤:先在超声引导下行PTCD术。术后病人一般情况良好,无胆道出血等并发症。黄疸有消退趋势并有进一步治疗意愿者,于PTCD术后5~7 d在DSA下行PTBS术。具体方法:病人仰卧于DSA操作台上,先将稀释的碘佛醇经PTCD管注入,造影显示胆道狭窄的部位及胆管扩张情况;超滑泥鳅导丝经PTCD管置入后,退出外鞘管置入单弯造影导管,调整超滑泥鳅导丝同时配合造影,见导管越过梗阻部位进入十二指肠;再次造影测量梗阻段长和宽,选择相应的胆道支架沿超滑泥鳅导丝植入梗阻位置;最后造影再次观察支架扩张情况,如支架扩张不足,可辅助使用球囊扩张支架。手术结束,重置PTCD引流管,无菌纱布固定,外接引流袋。

    • 术后常规给予抗生素预防感染、保肝、止血等对症支持治疗;术后次日复查血常规、生化常规,密切观察病人术后并发症的情况。术后2~3 d如病人无畏寒、发热、腹痛、腹胀等不适,则可酌情出院。使用电子病历、门诊及电话随访收集以下数据:病人的年龄、性别、肿瘤部位及术前实验室检测结果,包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBiL)、直接胆红素(DBiL)、中性粒细胞计数(NC)、淋巴细胞计数(LC)、血小板计数(PLT)、糖基抗原CA19-9及癌胚抗原(CEA)等。2组病人均随访至2019年3月31日或至病人死亡。随访内容包括:术后1个月血清生化相关指标及血常规及肿瘤标志物等水平的变化;动态统计及记录相应的NLR、PLR、MLR变化。

    • 采用t检验、秩和检验、方差分析及χ2分析,Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险回归模型分析。

    • 2组病人年龄、性别、CA19-9、CEA、肿瘤部位和合并症差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 年龄 CA19-9 CEA 肝门胆管癌 胆总管下段癌 胆囊癌 合并胆结石 合并糖尿病 合并乙肝
      PTCD组 30 72.3±10.4 15 15 589.0(45.4~1200.0) 4.7(3.1~7.7) 14 12 4 3 3 0
      PTBS组 39 69.9±12.1 21 18 426.8(45.8~1200.0) 4.9(2.6~10.4) 23 14 2 6 2 3
      χ2 0.99* 0.10 0.40* 0.46* 0.55 0.64 0.00 0.09 0.09 0.92
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      *示t值; #示秩和检验

      表 1  2组病人一般资料比较(n)

    • 治疗前2组相关指标差异均无统计学意义(P>0.05), 治疗后2组ALB、DBil、NLR、PLR及MLR差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。2组病人术后血清TBiL、ALT、AST、DBiL等指标均明显改善(P < 0.05);PTCD组NLR、PLR、MLR变化差异均无统计学意义(P>0.05),而PTBS组PLR、NLR、MLR均显著升高(P < 0.05)(见表 2)。

      分组 n ALT/(U/L) AST/(U/L) TP/(g/L) ALB(g/L) TBiL/(μmol/L) DBiL/(μmol/L) NLR PLR MLR
      治疗前
        PTCD组 30 172.3±112.2 170.9±94.7 64.5±8.5 33.8±5.7 288.9±140.1 218.0±108.1 4.46±2.35 0.32±0.14 207.14±151.52
        PTBS组 39 189.3±103.5 125.5±88.5 63.8±6.3 61.8±6.9 192.7±133.7 208.9±98.3 4.67±4.11 0.47±0.36 215.77±138.24
         t 0.53 1.18 0.02 1.94 1.50 0.99 0.83 1.17 0.46
         P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
      术后1个月
        PTCD组 30 69.6±52.2** 66.6±57.2** 59.3±9.0 32.1±5.4 159.8±138.3** 130.0±121.1** 3.61±2.35 0.36±0.23 177.29±154.91
        PTBS组 39 68.0±44.3** 56.0±26.1** 62.1±7.2 35.1±5.1 133.7±82.4** 73.7±74.2** 5.96±4.21* 0.56±0.40* 237.77±181.64*
         t 0.43 1.03 1.41 2.40 0.97 2.35 3.75 3.36 2.46
         P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
      组内比较*P < 0.05,**P < 0.01

      表 2  2组治疗前和治疗后1个月各指标变化趋势比较(x±s)

    • 2组胆道出血、引流管脱落、胆道感染、术后胰腺炎和术后疼痛指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n 胆道出血 s型引流管移位 继发胆道感染 术后胰腺炎 术后疼痛 总并发症 χ2 P
      PTCD组 30 3(10.0) 2(16.7) 2(6.7) 1(3.3) 4(13.3) 12(40.0)
      PTBS组 39 3(7.7) 3(15.4) 1(2.5) 0(0.0) 6(15.4) 13(33.3) 0.33 >0.05
      合计 69 6(8.70) 5(7.25) 3(4.35) 1(1.45) 10(14.49) 25(36.23)

      表 3  2组术后相关并发症情况比较[n;百分率(%)]

    • 2组病人总体中位生存时间为7个月,其中,PTCD组中位生存时间为6.0(4.9~7.1)个月,PTBS组9.0(7.7~10.3)个月;半年总体生存率57.5%,其中,PTCD组39.1%,PTBS组71.5%;与PTCD组比较,PTBS组病人可获得更佳的术后生存(χ2=10.80,P < 0.01)。

    • 单因素分析表明:TBiL、MLR、CA19-9及治疗方法是与术后总生存时间相关的主要因素。进一步行多因素分析发现:术前较高的TBiL、MLR、CA19-9是影响病人预后的独立危险因素,而接受PTBS治疗是独立的保护性因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。

      变量 B SE Waldχ2 P OR(95%CI)
      TBIL 0.60 0.29 4.14 < 0.05 1.82(1.02~3.24)
      MLR 0.90 0.36 6.34 < 0.05 2.46(1.22~4.97)
      CA19-9 0.97 0.29 11.36 < 0.01 2.67(1.50~4.66)
      治疗:PTBS/PTCD -0.76 0.27 7.69 < 0.01 0.47(0.27~0.80)

      表 4  影响病人预后多因素分析

    • MOJ多见于晚期胆道恶性肿瘤病人,随着疾病的进展和病程的延长,黄疸会持续加重或反复,肝功能损伤程度加重。长期较高黄疸存在可造成全身脏器不可逆损伤,对于无法耐受手术和合并症较多的高龄病人,PTCD术是一种有效选择[9-10]。MOJ病人肝功能异常,低蛋白血症,凝血酶原时间延长会随着梗阻时间的延长而加重,可导致肝细胞损伤坏死。胆道支架引流可缓解胆道压力和保护肝脏功能,还可促进肝脏代谢功能,提高肝脏血氧供给量[11]。此外,将胆汁引流到肠腔中有助于增强消化系统功能。影响MOJ病人的预后因素诸多,目前已报道的有ALB、TBiL、Child-Pugh分级、肿瘤标志物、肿瘤特征等。近年来,一些简单的血清学复合指标被用作肿瘤的预后评估模型,肿瘤微环境中炎症因子的异常表达,对疾病诊断、治疗及判断预后均具有重要意义。多种炎症细胞,如血小板、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及其相互之间的比值己经被证实对多种肿瘤病人的预后均具有影响。PLR、NLR、MLR作为系统性炎症指标,综合了单核细胞、中性粒细胞、血小板、淋巴细胞等机体主要炎症参与细胞,代表炎症激活因子细胞和炎症调节因子淋巴细胞之间的平衡状态,综合反映了机体的炎症状态。现有多角度研究已证实,三者均与肝癌的疾病进展和预后密切相关[12],提示PLR、NLR、MLR可能与肝脏疾病的发生发展存在相关性。鉴于NC、LC、PLT、单核细胞数等检测易受感染和其他多种临床疾病的干扰而出现较大波动[13],PLR、NLR、MLR三者均属于动态指标,评价更为客观,且这些炎症指标检测简易、快捷,因而受到临床重视。

      本组PTCD组中,从ALT、AST方面观察,病人术后1个月有明显缓解趋势,PTBS组病人术后1个月ALT、AST均低于术前,提示MOJ病人经PTBS术治疗后,能有效内引流胆汁,避免因胆汁流失而造成的肝功能不全、电解质紊乱及全身炎症改善问题[14]。分析原因可能因单核细胞由骨髓中的造血干细胞分化而来,是先天免疫系统的一部分,单核细胞成熟后从骨髓中释放,随后浸润组织,分化成巨噬细胞或树突细胞。单核细胞在循环中存在时间较短,炎症或感染时,单核细胞因骨髓和脾动员而增加,易导致单核细胞增多症。

      有研究者[15]认为,PTCD胆管支架联合引流可解除恶性阻塞性黄疸病人梗阻,降低转氨酶,但黄疸消退效果欠佳,认为黄疸形成可能有胆汁淤积等其他因素参与。刘会春等[16]研究中,MOJ病人经胆道支架联合PTCD治疗后3 d、7 d、14 d ALB、ALT、AST、TB、IB、DB均低于术前,术前后比较差异有统计学意义,且随着术后时间延长,ALB、ALT、AST、TBiL、DBiL水平逐渐降低,趋于正常值范围,因而认为,肝功能评分是MOJ发生的独立影响因素,换而言之,肝功能情况可以作为评价MOJ治疗效果的重要参考指标。本方研究结果支持后者学说。结果显示2组组间DBiL比较差异有统计学意义,ALT、AST、TP、TBiL比较差异均无统计学意义,分析可知2组治疗方式,最直接降低的指标是胆红素,而PTBS组较单纯PTCD组降低胆红素指标更有优势。转氨酶比较差异无统计学意义,分析可能观察时间内2组数据均有下降,降低速率相近。此外,高龄病人各组织器官老化、易合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等,会造成心、肝、肾功能损害,因此术后肝功能恶化危险性相对高于低龄者[17]。而本组高龄病人较多,病人平均年龄为(72.3±10.4)岁,显著高于上述研究(62.6±10.9)岁,因而肝功能综合恢复与上述研究结果比较稍有差异。胆管内高压、胆盐潴留为梗阻性黄疸肝功能损害的主要原因,通畅胆道、胆管引流减轻胆管压力是改善肝功能的关键。因而我们认为,解除胆道梗阻有助于恢复肝功能是毫无置疑的, 只是恢复时间会受到黄疸持续时间和是否合并胆道感染等因素的影响。需要注意的是,对于MOJ而言,胆道支架引流所解决的仅为胆汁引流问题,并不是针对恶性肿瘤本身的治疗。此外,对肝胆管置管引流术相关并发症的预防和处理也尤为重要[18]

      本组研究采用回顾性研究方法,并且样本量有限,虽然严格按照纳入标准选择病人,但潜在的干扰因素仍然众多,例如病人心理生理应激反应对中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞计数变化的影响,又如血小板相关疾病以及多种免疫相关疾病。此外,本组研究未对多个时间点各指标的变化进行统计,未能找出相关指标的变化趋势,需进一步研究探讨。

      总之,MOJ梗阻时间越长越易发生胆管炎,加之胆管水肿、坏死、纤维化以及胆汁淤泥形成,很难有效引流,置入支架解除梗阻效果较差,因而早治疗病人预后好于晚治疗。PTBS术是一种姑息疗法,不能直接治疗肿瘤,但可降低病人的胆红素水平,改善肝功能及炎症反应,从而减少疾病给病人生活带来的影响,延长生存时间。此外,还可以改善病人体质,为肿瘤治疗奠定良好基础。

参考文献 (18)

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