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孕前腹腔镜下宫颈环扎术与孕期McDonald宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的疗效比较

陈艳 曲皖君 胡卫平 陈玲

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孕前腹腔镜下宫颈环扎术与孕期McDonald宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的疗效比较

    作者简介: 陈艳(1984-), 女, 硕士, 主治医师.
    通讯作者: 曲皖君, Qwj2062@126.com
  • 基金项目:

    安徽省公益性研究联动计划 15011d04023

  • 中图分类号: R711.74

Comparison of the curative effect between pre-pregnancy laparoscopic cervix cerclage and McDonald cervical cerclage in the treatment of cervical dysfunction

    Corresponding author: Wan-jun QU, Qwj2062@126.com ;
  • CLC number: R711.74

  • 摘要: 目的分析孕前腹腔镜下宫颈环扎术与孕期McDonald宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全疗效的影响。方法选取宫颈机能不全病人50例,根据手术方式不同分为2组,其中孕前行腹腔镜下宫颈环扎术(孕前组)24例,孕期行McDonald宫颈环扎术(孕期组)26例,比较2组手术情况及对母婴结局的影响。结果2组病人均未中转开腹,无手术并发症发生。孕前组住院时间和术中出血量较孕期组减少(P < 0.01),2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。孕期组住院保胎率及早产率均高于孕前组(P < 0.01和P < 0.05),而孕前组的足月产率高于孕期组(P < 0.01),但2组晚期流产率差异无统计学意义(P>0.05)。孕前组新生儿活产23例,均为剖宫产;孕期组新生儿活产22例,其中11例顺产分娩,11例为剖宫产。孕期组平均分娩孕周和新生儿体质量均低于孕前组(P < 0.05~P < 0.01),而新生儿窒息率和转NICU率高于孕前组(P < 0.05)。结论孕前腹腔镜下宫颈环扎术住院时间短,术中出血量少,可减少孕期保胎,改善母婴结局,临床疗效较好,值得推广应用。
  • 表 1  2组病人一般资料比较(x±s)

    分组 n 年龄/岁 流产次数/次 自然流产孕周/周
    孕前组 24 31.92±3.70 1.96±0.59 22.8±1.6
    孕期组 26 30.34±4.51 1.90±0.45 23.1±1.8
    t 1.35 0.41 0.62
    P >0.05 >0.05 >0.05
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    表 2  2组病人手术及术后情况比较(x±s)

    分组 n 住院时间/d 手术时间/min 术中出血量/mL
    孕前组 24 5.8±1.0 38.5±4.0 12±2.8
    孕期组 26 2.6±0.9 37.2±3.5 28±7.9
    t 11.91 1.23 9.39
    P < 0.01 >0.05 < 0.01
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    表 3  2组病人孕期住院保胎情况及妊娠结局比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 孕期住院保胎 晚期流产 早产 足月产
    孕前组 24 4(16.67) 1(4.17) 3(12.50) 20(83.33)
    孕期组 26 14(53.85) 4(15.38) 10(38.46) 12(46.15)
    χ2 7.49 1.75 4.37 7.49
    P < 0.01 >0.05 <0.05 < 0.01
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    表 4  2组新生儿结局比较[n; 百分率(%)]

    分组 n 平均分娩孕周/周 新生儿体质量/kg 新生儿窒息 转NICU
    孕前组 23 38±3.16 3020±488.26 2(8.70) 2(8.70)
    孕期组 22 35±2.64 2650±521.26 8(36.36) 9(40.91)
    χ2 3.43 2.43 4.98 6.32
    P < 0.01 <0.05 <0.05 <0.05
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-03-30
  • 录用日期:  2019-07-30
  • 刊出日期:  2019-09-15

孕前腹腔镜下宫颈环扎术与孕期McDonald宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的疗效比较

    通讯作者: 曲皖君, Qwj2062@126.com
    作者简介: 陈艳(1984-), 女, 硕士, 主治医师
  • 中国科学技术大学附属第一医院 妇产科, 安徽 合肥 230001
基金项目:  安徽省公益性研究联动计划 15011d04023

摘要: 目的分析孕前腹腔镜下宫颈环扎术与孕期McDonald宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全疗效的影响。方法选取宫颈机能不全病人50例,根据手术方式不同分为2组,其中孕前行腹腔镜下宫颈环扎术(孕前组)24例,孕期行McDonald宫颈环扎术(孕期组)26例,比较2组手术情况及对母婴结局的影响。结果2组病人均未中转开腹,无手术并发症发生。孕前组住院时间和术中出血量较孕期组减少(P < 0.01),2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。孕期组住院保胎率及早产率均高于孕前组(P < 0.01和P < 0.05),而孕前组的足月产率高于孕期组(P < 0.01),但2组晚期流产率差异无统计学意义(P>0.05)。孕前组新生儿活产23例,均为剖宫产;孕期组新生儿活产22例,其中11例顺产分娩,11例为剖宫产。孕期组平均分娩孕周和新生儿体质量均低于孕前组(P < 0.05~P < 0.01),而新生儿窒息率和转NICU率高于孕前组(P < 0.05)。结论孕前腹腔镜下宫颈环扎术住院时间短,术中出血量少,可减少孕期保胎,改善母婴结局,临床疗效较好,值得推广应用。

English Abstract

  • 宫颈机能不全(cervical incompetence, CI)是指子宫颈内口的形态、结构以及功能由于先天性发育不良或后天损伤等情况,出现病理性扩张。其发生率在妊娠女性中占1%[1]。CI是引起中孕期反复流产以及早产的重要原因。反复流产者约占8%~15%[2]。宫颈环扎术是治疗CI的主要方法,包括经阴道和经腹宫颈环扎术。对于有严重的宫颈机能不全、既往经阴道环扎失败者、宫颈部分切除、生殖道畸形等情况,不宜行经阴道环扎[3]。本研究分析50例接受不同手术方式治疗宫颈机能不全病人的临床资料,比较临床疗效,以期能指导宫颈机能不全病人手术方式的选择。

    • 选取2015年1月至2019年1月在我院就诊的宫颈机能不全病人50例,年龄21~41岁,流产次数为1~6次,自然流产孕周为15~26周。所有病人均符合CI诊断标准,并除外低置胎盘、胎儿畸形及阴道炎病人。所有病人均接受宫颈环扎术,根据手术方式不同分为2组,孕前接受腹腔镜下宫颈环扎术为孕前组24例;孕中期接受McDonald宫颈环扎术为孕期组26例。2组病人的一般资料(年龄、自然流产孕周、流产次数)差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      分组 n 年龄/岁 流产次数/次 自然流产孕周/周
      孕前组 24 31.92±3.70 1.96±0.59 22.8±1.6
      孕期组 26 30.34±4.51 1.90±0.45 23.1±1.8
      t 1.35 0.41 0.62
      P >0.05 >0.05 >0.05

      表 1  2组病人一般资料比较(x±s)

    • (1) 有1次或以上妊娠中期自然流产史; (2)流产前为无痛性宫颈扩张; (3)首次分娩有宫颈损伤史; (4)既往有宫颈或子宫手术史; (5)非孕期B超提示宫颈病理性扩张,8号扩宫棒顺利通过宫颈管;(6)输卵管造影提示子宫峡部漏斗处管状扩张; (7)孕期无宫缩情况下,B超显示宫颈长度<2 cm,或宫颈内口宽度>15 mm,甚至宫颈管内可见羊膜囊突入。符合上述条件中(1)和(2),并具有(3)~(7)中任何一条或多条即可诊断。

    • (1) 常规消毒铺巾(膀胱截石位),取脐孔及左右下腹共3个穿刺孔,置入腹腔镜器械。(2)放置杯状举宫器上推子宫,超声刀打开膀胱返折腹膜,将膀胱适当下推,暴露子宫峡部和双侧子宫血管。(3)将宫颈环扎线(两端带针)的缝针由弯变直,自子宫峡部外侧缘与子宫动脉内侧缘之间进针(由前向后,穿过部分峡部肌层),于子宫血管及骶韧带之间出针。(4)宫腔镜下确认宫颈管无环扎线穿透,于子宫峡部后方打结。松紧度以可通过6号扩宫棒为宜。返折腹膜不必缝合。

    • 常规消毒铺巾(膀胱截石位),将子宫颈向下方牵拉,用中号圆针10号线,自宫颈11点处于宫颈内口水平进针,穿过子宫颈黏膜下层(避免穿透宫颈黏膜),逆时针分别于宫颈四个象限处环绕缝合(避开3点和9点血管从),从1点出出针,并打结。打结松紧度以容指尖为度。

    • 对病人的住院时间及手术情况进行比较分析。并对病人进行随访,了解病人妊娠结局,通过比较孕期住院保胎情况及晚期流产、早产、足月产等,并对平均分娩孕周、新生儿体质量、新生儿窒息以及转NICU等情况进行比较,从而分析两种术式对妊娠结局的影响。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • 2组病人均未中转开腹,无手术并发症发生。孕前组住院时间和术中出血量较孕期组减少(P < 0.01),2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。

      分组 n 住院时间/d 手术时间/min 术中出血量/mL
      孕前组 24 5.8±1.0 38.5±4.0 12±2.8
      孕期组 26 2.6±0.9 37.2±3.5 28±7.9
      t 11.91 1.23 9.39
      P < 0.01 >0.05 < 0.01

      表 2  2组病人手术及术后情况比较(x±s)

    • 孕期组住院保胎率及早产率均高于孕前组(P < 0.01和P < 0.05),而孕前组的足月产率高于孕期组(P < 0.01),但2组晚期流产率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。

      分组 n 孕期住院保胎 晚期流产 早产 足月产
      孕前组 24 4(16.67) 1(4.17) 3(12.50) 20(83.33)
      孕期组 26 14(53.85) 4(15.38) 10(38.46) 12(46.15)
      χ2 7.49 1.75 4.37 7.49
      P < 0.01 >0.05 <0.05 < 0.01

      表 3  2组病人孕期住院保胎情况及妊娠结局比较[n; 百分率(%)]

    • 孕前组新生儿活产23例,均为剖宫产;孕期组新生儿活产22例,其中11例顺产分娩,11例为剖宫产。孕期组平均分娩孕周和新生儿体质量均低于孕前组(P < 0.05~P < 0.01),而新生儿窒息率和转NICU率高于孕前组(P < 0.05)(见表 4)。

      分组 n 平均分娩孕周/周 新生儿体质量/kg 新生儿窒息 转NICU
      孕前组 23 38±3.16 3020±488.26 2(8.70) 2(8.70)
      孕期组 22 35±2.64 2650±521.26 8(36.36) 9(40.91)
      χ2 3.43 2.43 4.98 6.32
      P < 0.01 <0.05 <0.05 <0.05

      表 4  2组新生儿结局比较[n; 百分率(%)]

    • CI是指妊娠妇女在中晚期妊娠时出现无痛性宫颈缩短、宫颈管扩张,引起妊娠中期流产或早产。据报道[5],妊娠中期反复流产者中20%~25%系CI所致,妊娠中期流产者中约30%的病人会复发。据RUST等[6]统计,CI病人早产率是非CI病人的3.3倍,占全部早产的8%~9%。而早产是导致新生儿死亡和致残的主要原因。据统计,CI发病率为0.1%~2.0%,并逐年上升[7]。由此可见,CI的诊断和防治至关重要。CI的诊断主要依据反复妊娠中期流产或早产史,以及非孕期宫颈扩张试验、输卵管造影以及孕期B超检查等,本研究中所有病人均有妊娠中期无痛性宫颈扩张伴流产史,有1例系宫颈环形电切术(LEEP)术后。多数研究表明,引产、分娩(尤其急产)、刮宫、人工流产、LEEP术和宫颈锥切术(与术后宫颈管长短有关)等均可引起宫颈括约肌功能受损,因而成为CI的高危因素。据2014年美国妇产科学会制定的宫颈环扎术指南,既往有1次及以上妊娠中期无痛性宫颈扩张伴流产病史者,可作为宫颈环扎的病史性指征。因此对有不明原因的无痛性中期妊娠流产病人,可适当放宽手术指征,于孕前或孕期积极进行宫颈环扎术,若同时合并高危因素,或B超提示宫颈缩短、宫颈管扩张等,更应积极手术。

    • 目前治疗CI的唯一有效术式是宫颈环扎术,包括经阴道和经腹两种,均可使宫颈管张力加强,阻止宫颈内口扩张,利于宫颈内口承受中晚期妊娠胎儿及其附属物的重力。

      经阴道宫颈环扎术包括Shirodkar和McDonald术式,SHIRODKAR等[8]最早提出经阴道宫颈环扎术,需推开、游离膀胱后于宫颈内口处荷包缝合,并包埋线结,操作较复杂。1957年MCDONALD[9]提出改良术式,在阴道宫颈连接部位(宫颈内口水平)直接逆时针荷包缝合,操作简单,不需要游离膀胱。本研究中有26例病人采取此种术式。但由于CI病人多伴有宫颈缩短和扩张,使得环扎位置低于宫颈内口,仅靠环扎线及其下方宫颈组织的支撑作用,使得后续妊娠的维持相对困难。若缝合位置过高,可导致胎膜破裂。因而阴道环扎的失败率相对较高。再者,经阴道环扎术术后留有线结,容易引起宫颈裂伤、上行性感染如绒毛膜羊膜炎等,不利于病人的后续妊娠。

      经腹环扎术包括经腹和腹腔镜两种途径,既往经腹手术发生膀胱损伤、子宫动脉损伤、慢性盆腔痛等并发症,且经腹手术创伤较大,因而仅作为阴道环扎术失败的补救方案。自1998年LESSER等[10]顺利完成腹腔镜下宫颈环扎后,近年来该项技术不断发展成熟,缝合线由尼龙线改成聚丙烯环扎带,手术创伤小,利于病人的恢复,得到更多病人的认可。腹腔镜下宫颈环扎可下推膀胱,使子宫峡部充分暴露,因而能于宫颈内口上方精准环扎,补救了宫颈内口缺陷问题。且环扎带较粗,比环扎线更能承受和维持后续妊娠。另外,环扎线位于盆腔内,未穿透至宫颈管黏膜层,与生殖道不相通,不易引起宫腔感染,且环扎带较粗,不易引起宫颈损伤,更利于妊娠进行。关于手术时机,据张瑜等[11]研究报道,45例CI病人(非孕期22例,早期妊娠14例,中期妊娠9例)均行腹腔镜下宫颈环扎术,术后足月分娩率和胎儿存活率无明显差异,但孕中期的住院时间和手术时间均长于非孕期和孕早期,且易出现中转开腹,手术难度大。另外,妊娠子宫血供丰富,子宫敏感度增高,宫颈环扎手术并发症较非孕期增多,因此该手术最好在非孕期实施。本研究中,24例于非孕期(孕前半年至1年)行宫颈环扎,在月经后3~5 d实施手术(此时宫颈组织松软,易于手术),无手术并发症发生,无中转开腹,且住院时间及术中出血量较孕期手术减少,术后均顺利妊娠,仅1例出现晚期流产.由此可见非孕期手术更安全、有效,利于病人机体恢复。

      关于两种术式对母婴结局的影响,据CHEN等[12]等报道,134例CI病人根据手术时机和方式不同分为3组,经阴道环扎组33例,孕期及非孕期腹腔镜环扎组(分别为43例、58例),比较术后平均延长孕周、平均分娩孕周、足月分娩率、胎儿存活率等指标得出,腹腔镜环扎组(孕期和非孕期)各项指标均高于经阴道环扎术,但非孕期和孕期腹腔镜环扎组之间差异无统计学意义。唐林等[13]对57例行宫颈环扎术的CI病人进行了分析,其中非孕期腹腔镜宫颈环扎(试验组)30例,对照组27例,为孕期行经阴道环扎,试验组的足月分娩率和新生儿体质量均高于对照组。在本研究中,孕前组的孕期住院保胎率、早产率、新生儿窒息及转NICU均低于孕期组,而平均分娩孕周及足月产率、新生儿体质量均高于孕期组,可见孕前行腹腔镜下宫颈环扎术能减少住院保胎,延长孕周,减少早产及低体质量儿的出生,从而改善母婴结局。

      由此可见,孕前行腹腔镜下宫颈环扎术安全、可靠,术中出血量少,并发症少,住院时间短,降低孕期住院保胎率及早产率,延长孕周,提高足月分娩率,明显改善母婴结局,临床疗效较好,值得推广应用。

参考文献 (13)

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