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后腹腔镜下右肾癌根治术中肾静脉处理方法比较

张家俊 刘贝贝 陈志军 汪盛 王成勇 方习武 李庆文 刘建民

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后腹腔镜下右肾癌根治术中肾静脉处理方法比较

    作者简介: 张家俊(1972-), 男, 硕士研究生导师, 副主任医师, 副教授.
  • 中图分类号: R737.11

Comparison of renal vein management in retroperitoneoscope radical resection of right renal carcinoma

  • CLC number: R737.11

  • 摘要: 目的探讨后腹腔镜下右肾癌根治术中不同肾静脉处理方法对手术的影响。方法后腹腔镜下右肾癌根治术35例中,肾唇附近离断肾动脉(A组)16例,下腔静脉右侧壁旁离断肾动脉(B组)19例,比较2组手术时间、术中出血量、放置引流管时间、术后卧床时间及术后住院时间的差异。结果A组在手术时间、术中出血量、放置引流管时间方面均优于B组(P < 0.01)。术后卧床时间及术后住院时间2组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论后腹腔镜下右肾癌根治术中,肾唇附近离断右肾动脉,相比下腔静脉右侧壁旁离断右肾动脉手术操作便利,节省手术时间,减少手术创伤,提高手术安全性,此种方法值得借鉴。
  • 图 1  短的右肾动脉远心端残段向腹内侧移位,右肾静脉-下腔静脉上角显露清楚

    图 2  受过长的右肾动脉远心端残段遮挡,右肾静脉上缘游离困难

    图 3  异常宽大的右肾静脉按通常方法无法用Hem-lok夹闭,白色箭头为准备结扎用的丝线

    图 4  在腹腔镜下先用丝线结扎使其缩窄后顺利夹闭

    表 1  2组各项观察指标比较(x±s)

    分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后卧床时间/d 术后拔管时间/d 术后住院时间/d
    A组 16 76.6± 22.5 72.8±9.2 2.6±0.5 2.2±0.6 7.2±0.7
    B组 19 116.3±34.6 138.1±8.4 2.2±0.7 5.6±0.8 7.6±0.9
    t 3.94 21.94 1.91 13.99 1.97
    P < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05
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  • [1] 梁朝朝, 周骏, 邰胜, 等.达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术手术入路的新选择[J].中华泌尿外科杂志, 2016, 37(5):323. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2016.05.002
    [2] 杨璐, 陈勇吉, 高亮, 等.经腰腹联合途径腹腔镜手术治疗肾肿瘤的临床研究[J].中华泌尿外科杂志, 2015, 36(1):2. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2015.01.001
    [3] ZIMMERNMNN R, JANETSCHEK G.Complications of laparoscopic partial nephrectomy[J].World J Urol, 2008, 26(6):531. doi: 10.1007/s00345-008-0334-4
    [4] ALHAZMI HH, FARRAJ HM.Laparoscopic retroperitoneoscopic nephrectomy and partial nephrectomy in children[J].Urol Ann, 2015, 7(2):149. doi: 10.4103/0974-7796.150493
    [5] 张雪培, 任选义, 魏金星, 等.腹腔镜下根治性肾切除手术技巧和105例经验[J].中华泌尿外科杂志, 2013, 34(2):89. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2013.02.002
    [6] FAN X, XU K, LI T, et al.Comparison of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for renal Cell carcinoma:a systematic review and meta-analysis[J].BJU Int, 2013, 111(4):611. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11598.x
    [7] 陈光, 何金参, 詹谊, 等.经腹膜后入路与经腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的疗效[J].腹腔镜外科杂志, 2016, 21(2):149.
    [8] INBAR R, SWISSA L, GREENBERG R, et al.Laparoscopic colorectal surgery in patients with impaired renal function:impact on postoperative renal function compared with open surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(4):236. doi: 10.1089/lap.2013.0512
    [9] 陈德钢, 余洪波, 郝云武, 等.后腹腔镜辅助腹腔入路治疗巨大肾肿瘤临床疗效分析[J].中华泌尿外科杂志, 2018, 39(10):771. doi: 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.10.012
    [10] OKEGAWA T, NODA H, HORIE S, et al.Comparison of trans-peritoneal and retroperitoneal nephrectomy for renal cell carcinoma a single-center experience of 100 cases[J].Int J Urol, 2008, 15(11):957. doi: 10.1111/j.1442-2042.2008.02132.x
    [11] 赵俊, 孙善全, 郭学利.腹后区下腔静脉及其属支的解剖及意义[J].重庆医科大学学报, 2003, 28(6):729. doi: 10.3969/j.issn.0253-3626.2003.06.013
    [12] MCALLISTER M, BHAYANI SB, ONG A, et al.Vena caval tran-section during retroperitoneoscopic nephrectomy:report of the complication and review of the literature[J].J Urol, 2004, 172(1):l83.
  • [1] 王凯曹志刚许立贾瑞鹏苏江浩李文成朱佳庚吴剑平许露伟梁凯徐郑窦全亮 . 后腹腔镜下保留肾单位手术与根治性肾切除术治疗T1b期肾肿瘤的疗效比较. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(2): 213-215. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.02.021
    [2] 韩锋杨小淮陈志军王成勇邓娟 . 后腹腔镜根治性肾切除术治疗肾肿瘤21例临床体会. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(5): 552-554.
    [3] 薛胜李庆文刘建民陈志军王成勇李建刘贝贝方习武张家俊 . 解剖性后腹腔镜根治性肾切除术快速寻找并处理肾蒂体会. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(8): 1030-1032. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.08.015
    [4] 王成勇常坤辉 . 层面外科解剖性后腹腔镜肾上腺切除术在肾上腺肿瘤治疗中的应用. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(7): 927-929. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.07.022
    [5] 李建李庆文刘建民王成勇陈志军薛胜汪盛方习武刘贝贝 . 后腹腔镜下改良单层面法与传统三层面法肾上腺肿物切除术的临床比较. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(9): 1227-1229. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.09.023
    [6] 陈志军梁朝朝李庆文周骏张青川刘建民方习武张家俊王成勇 . 后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿52例疗效分析. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(6): 668-670.
    [7] 贺胜龙孙浩 . 两种手术方式治疗T1b期肾癌临床效果比较. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(12): 1613-1615,1618. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.024
    [8] 陈冬梅马艳骆燕飞蔡婕 . 微信公众号在3D腹腔镜肾肿瘤手术病人围手术期的应用. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(7): 1009-1011. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.07.054
    [9] 张庆礼 . 后腹腔镜与经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效比较. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(1): 83-85. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.01.027
    [10] 关超谷明利方文革许海斌方习武李庆文徐卫强谢海龙郭园园 . 后腹腔镜肾切除术22例分析. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(1): 15-17.
    [11] 赵长喜张书贤秦声庆钱善强周庆琴 . 后腹腔镜手术治疗肥胖患者输尿管上段结石34例. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(4): 496-497. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.04.027
    [12] 刘三春沈龙山周之怀祁英谢海龙 . 128层螺旋CT薄层后处理技术在肾肿瘤诊断及手术方式评估中的应用价值. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(4): 525-527,530. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.04.030
    [13] 刘海涛关超 . 3D腹腔镜与传统腹腔镜在肾部分切除术中的临床效果比较. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(12): 1586-1588. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.014
    [14] 鲁卫民蒋政干王志金 . 保留肾单位肾部分切除术治疗偶发性肾癌19例临床分析. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(8): 953-954.
    [15] 张根山周胜利曹刚徐文杰王江涛 . 肾动脉化疗栓塞术在肾癌根治性切除术前的临床应用. 蚌埠医学院学报, 2009, 34(11): 1016-1018.
    [16] 马宜传许红陈岩陈宏志 . 64排螺旋CT动态扫描对肾癌亚型诊断价值. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(5): 646-649. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.031
    [17] 刘显河周文生 . CD44v6和PTEN在肾癌中的表达及其临床意义. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(3): 266-268.
    [18] 冯少彬李金丽 . 食管癌与肾癌并存2例报道. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(10): 1368-1370.
    [19] 张磊王震寰袁玉山许传义马婉颖宋斌 . 多层螺旋CT多期扫描对透明细胞肾癌的诊断价值. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(5): 649-651. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.032
    [20] 张春宏王东波王辉吴志超 . 肾神经鞘瘤1例. 蚌埠医学院学报, 2013, 37(4): 511-511.
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-02-20
  • 录用日期:  2019-05-06
  • 刊出日期:  2019-09-15

后腹腔镜下右肾癌根治术中肾静脉处理方法比较

    作者简介: 张家俊(1972-), 男, 硕士研究生导师, 副主任医师, 副教授
  • 蚌埠医学院第一附属医院 泌尿外科, 安徽 蚌埠 233004

摘要: 目的探讨后腹腔镜下右肾癌根治术中不同肾静脉处理方法对手术的影响。方法后腹腔镜下右肾癌根治术35例中,肾唇附近离断肾动脉(A组)16例,下腔静脉右侧壁旁离断肾动脉(B组)19例,比较2组手术时间、术中出血量、放置引流管时间、术后卧床时间及术后住院时间的差异。结果A组在手术时间、术中出血量、放置引流管时间方面均优于B组(P < 0.01)。术后卧床时间及术后住院时间2组差异均无统计学意义(P>0.05)。结论后腹腔镜下右肾癌根治术中,肾唇附近离断右肾动脉,相比下腔静脉右侧壁旁离断右肾动脉手术操作便利,节省手术时间,减少手术创伤,提高手术安全性,此种方法值得借鉴。

English Abstract

  • 肾脏肿瘤是泌尿外科占第二位的肿瘤,其中绝大部分是恶性的,主要治疗方法是根治切除术。目前, 随着腹腔镜技术的迅猛发展, 腹腔镜肾癌根治术已广泛应用于临床。多数泌尿外科医生习惯经腹膜后腔入路[1],该途径虽然显露肾蒂较容易,但操作空间狭小, 对于右侧病变,术中处理右肾静脉较左侧要复杂,一旦处理不当,极易造成右肾静脉和/或下腔静脉的损伤,严重者可引起大出血,甚至危及生命。我科对右肾肿瘤病人行后腹腔镜下肿瘤根治术时, 在处理右肾静脉将常用方法作了改进,现作报道。

    • 选择2014-2018年收治的右肾肿瘤病人35例, 男23例,女12例,年龄39~76岁。术前经超声、CT(平扫+增强)诊断为右肾肿瘤,肿瘤直径2.5~8.2 cm。临床分期为T1~2N0M0, 术前检查排除右肾静脉及下腔静脉瘤栓, 左侧肾脏ECT检查提示功能正常。肾唇附近离断右肾动脉16例(A组),下腔静脉右侧壁旁离断右肾动脉19例(B组)。

    • 2种手术方法为随机选择,且由同一组手术人员操作完成。采用全麻,取左侧卧位,升高腰桥,常规“三孔法”建立后腹膜腔,二氧化碳气体压力为12 mmHg,超声刀清除部分腹膜外脂肪后,沿腰肌旁纵行切开肾周筋膜后层,上至膈顶,下至肾下极,注意保护腹膜完整性。于肾周筋膜后层与肾脂肪囊间疏松间隙无血管区将右肾顿、锐性游离至肾门处, 根据动脉搏动显露肾动脉及血管鞘,打开血管鞘后将右肾动脉游离。A组:尽量向肾门方向游离右肾动脉至肾唇附近,于此处将右肾动脉主干用3个Hem-lok夹闭并离断,近心断端留2个或3个Hem-lok,远心端1个(见图 1)。B组:向下腔静脉右侧壁旁游离右肾动脉,于此处将右肾动脉主干同法用3个Hem-lok夹闭并离断(见图 2)。然后2组操作均继续游离出右肾静脉用Hem-lok夹闭并离断,继续在脂肪囊外游离肾脏腹侧、上下极(对于肿瘤位于肾脏中、上极者同时切除右肾上腺),最后于髂血管分叉处离断右输尿管,创面止血,腹膜后置橡皮引流管,取出患肾,术毕。

      图  1  短的右肾动脉远心端残段向腹内侧移位,右肾静脉-下腔静脉上角显露清楚

      图  2  受过长的右肾动脉远心端残段遮挡,右肾静脉上缘游离困难

    • 采用t检验。

    • 35例手术均在后腹腔镜下顺利完成, 无中转开放手术。术中曾1例右肾静脉超宽病人,其宽度约是规格为2.5 cm×1.0 cm的Hem-lok夹的2倍(见图 3),术中在充分显露右肾静脉汇入下腔静脉两个角后,在腹腔镜下先用丝线结扎使其缩窄后用Hem-lok完全夹闭(见图 4)。

      图  3  异常宽大的右肾静脉按通常方法无法用Hem-lok夹闭,白色箭头为准备结扎用的丝线

      图  4  在腹腔镜下先用丝线结扎使其缩窄后顺利夹闭

      2组各出现3例主操作孔侧小切口延迟愈合,考虑为曲卡引起的皮肤、皮下组织挫伤所致,通过加强换药而恢复,术后4周复查血常规、血生化常规皆无明显异常。A组手术时间、术中出血量及术后拔管时间均少于B组(P < 0.01)(见表 1)。

      分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后卧床时间/d 术后拔管时间/d 术后住院时间/d
      A组 16 76.6± 22.5 72.8±9.2 2.6±0.5 2.2±0.6 7.2±0.7
      B组 19 116.3±34.6 138.1±8.4 2.2±0.7 5.6±0.8 7.6±0.9
      t 3.94 21.94 1.91 13.99 1.97
      P < 0.01 < 0.01 >0.05 < 0.01 >0.05

      表 1  2组各项观察指标比较(x±s)

    • 根治性肾切除是治疗肾肿瘤的有效方法[2-3]。随着微创技术的快速发展, 腹腔镜肾癌根治术越来越被病人所接受,绝大部分肾肿瘤都可以在腹腔镜下完成[4],并成为了治疗T1期肾肿瘤的标准术式[5]

      腹腔镜肾肿瘤根治术根据手术入路可分为经腹腔入路和经后腹腔入路,两种手术方式各有优缺点[6]。经腹腔入路操作空间大,对于肿瘤较大者处理相对容易些[7],但术中需要反复牵拉肠管,既延长了手术时间又干扰了腹腔,还必须在肾静脉后上方处理肾动脉,加大了操作难度[8];经后腹腔入路操作空间相对狭小,对于肥胖、肿瘤较大或瘤体外凸于肾门处的病人处理起来比较困难,但对腹腔干扰小,处理肾动脉相对容易[9-10]

      在经后腹腔入路行肾脏肿瘤根治术时,由于右肾静脉较左肾静脉短,平均长度仅为2.75 cm[11]。有时因为病人肥胖、瘤体较大或瘤体位于肾门部,右肾静脉越发显得短,与左肾手术相比处理起来有时要复杂得多,甚至稍有不慎可能会产生严重的后果,所以在处理右肾静脉时掌握一定的技巧显得尤为重要。

      在行后腹腔镜下右肾肿瘤根治切除时,一种常用的方法是:沿着下腔静脉右侧壁游离至右肾动脉从其后面穿出,于此处将右肾动脉主干向远心端游离2~3 cm后用Hem-lok夹闭并离断。此时右肾动脉远心端残段与其前下方之右肾静脉间尚未游离,需继续向远心端游离才能显露出右肾静脉, 而且过长的右肾动脉远心端残段成为处理右肾静脉的一个障碍,往往会遮挡视野使术者处理右肾静脉特别是在游离其上缘时感觉比较困难。我们的体会是:右肾动脉远心端残段往往把其前下方之右肾静脉遮挡,形成“一叶障目”,对于肾门附近脂肪多或瘤体从肾门处凸出者更是明显,使右肾静脉显露变得十分困难,常常会造成右肾静脉和下腔静脉之间解剖不清,在用Hem-lok夹闭右肾静脉时时可能会误伤下腔静脉侧壁或显露困难时用力牵拉会导致右肾静脉汇入下腔静脉处上下角撕裂引起大出血,甚至把下腔静脉误认为右肾静脉进行结扎离断导致非常严重的后果[12]

      本课题组在术中进行了如下改进:根据右肾动脉搏动位置,尽量向肾唇附近游离出2~3 cm右肾动脉主干并离断。此时,在二氧化碳气体压力作用下,右肾动脉远心端残段随着右肾被进一步推向腹内侧,而且其长度又短,所以不易遮挡术野。原来位于其前下方的右肾静脉显露变得容易得多,可以直视下游离出右肾静脉注入下腔静脉处之部分下腔静脉侧壁,清楚地显露出右肾静脉汇入下腔静脉的上下两个角,这样在用Hem-lok夹闭右肾静脉时完全可以避免夹闭不全或误伤下腔静脉。如果右肾静脉与下腔静脉间解剖不清发生夹闭不全,不但可以导致右肾静脉壁穿透,还可以撕裂右肾静脉和下腔静脉夹角,引起大出血,处理起来特别棘手。如果不能做到直视下操作,对少数特殊病例,如右肾静脉过于宽大用常规方法右肾静脉根本无法夹闭,如果盲目夹闭,后果不堪设想。

      综上所述,通过改良处理肾蒂血管的方法,使得腹腔镜右肾肿瘤根治术操作变得便利,节省了手术时间,减少了手术创伤,降低了手术风险,提高了手术安全性,此种方法值得借鉴。由于受限于样本量,该改良方法的优劣需更多的临床研究来验证。

参考文献 (12)

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