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经胫前外侧入路切口在治疗Pilon骨折中的应用

陈亮 汪涛 张智勇

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经胫前外侧入路切口在治疗Pilon骨折中的应用

    作者简介: 陈亮(1979-), 男, 主治医师.
  • 中图分类号: R687.3

Application value of the anterolateral tibial approach in the treatment of Pilon fracture

  • CLC number: R687.3

  • 摘要: 目的探讨经胫前外侧入路治疗Pilon骨折的临床疗效。方法将Pilon骨折病人28例随机分为胫前外侧入路组(A组)与传统内外侧入路组(B组),每组14例。随访并分析比较病人切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、骨折复位情况、术后并发症情况、术后踝关节功能等指标以评价疗效。结果2组病人解剖复位率、手术时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05);但A组切口长度明显短于B组,术中出血、术后引流量均明显低于B组(P < 0.01)。2组病人关节功能优良率及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05);但A组病人Barid-Jackson评分明显高于B组(P < 0.01)。结论经胫前外侧入路治疗关节面内侧严重粉碎塌陷以外类型的Pilon骨折,能取得满意的疗效,优于传统内外侧入路,可促进病人尽快康复。
  • 图 1  病人,男,53岁,行胫前外侧入路切开复位治疗Pilon骨折踝关节正侧位X-Ray片

    表 1  2组病人骨折复位情况比较

    分组 n 解剖复位 复位一般 复位差 解剖复位率/% χ2 P
    A组 14 9 5 0 64.3
    B组 14 6 7 1 42.9 1.29 >0.05
    合计 28 15 12 1 53.6
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    表 2  2组病人手术情况及骨折愈合情况比较(x±s)

    分组 n 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血/mL 术后引流量/mL 骨折愈合时间/周
    A组 14 11.2±1.5 70.5±19.3 82.1±15.5 130.1±15.4 15.5±1.8
    B组 14 20.6±4.6 74.4±21.4 105.3±16.8 180.3±20.6 16.2±2.0
    t 7.27* 0.51 3.80 7.30 0.97
    P <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05
    *示t′值
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    表 3  2组病人临床疗效及并发症发生情况比较

    分组 n 关节功能 Barid-Jackson评分(x±s) 术后并发症[n(%)]
    优良率/%
    A组 14 7 5 2 0 85.7 91.64±1.10 2(14.2)
    B组 14 6 4 3 1 71.4 85.59±2.24 6(42.8)
    χ2 0.85 9.07* 1.58
    P >0.05 <0.01 >0.05
    *示t′值
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-02-01
  • 录用日期:  2019-07-15
  • 刊出日期:  2019-09-15

经胫前外侧入路切口在治疗Pilon骨折中的应用

    作者简介: 陈亮(1979-), 男, 主治医师
  • 淮北矿工总医院 骨科, 安徽 淮北 235000

摘要: 目的探讨经胫前外侧入路治疗Pilon骨折的临床疗效。方法将Pilon骨折病人28例随机分为胫前外侧入路组(A组)与传统内外侧入路组(B组),每组14例。随访并分析比较病人切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间、骨折复位情况、术后并发症情况、术后踝关节功能等指标以评价疗效。结果2组病人解剖复位率、手术时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05);但A组切口长度明显短于B组,术中出血、术后引流量均明显低于B组(P < 0.01)。2组病人关节功能优良率及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05);但A组病人Barid-Jackson评分明显高于B组(P < 0.01)。结论经胫前外侧入路治疗关节面内侧严重粉碎塌陷以外类型的Pilon骨折,能取得满意的疗效,优于传统内外侧入路,可促进病人尽快康复。

English Abstract

  • Pilon骨折定义为胫骨远端1/3并且累及干骺端和胫距关节面的骨折,发病率约占下肢骨折的1%,胫骨远端骨折的7%。Pilon骨折多为高能量损伤,且因胫骨远端软组织覆盖较少,术后容易发生如切口坏死感染、内固定物外露等严重并发症[1],故如何更好的治疗Pilon骨折得到了外科医生的广泛关注。Pilon骨折的治疗方法多种多样,包括保守治疗和手术治疗等,手术治疗方法包括外固定架、髓内钉、接骨板等,均各有其优缺点,因此对于Pilon骨折,哪种治疗方法更好,并未达成共识。关于Pilon骨折的手术入路的选择,传统的内外侧双切口仍然是主流,但随着对Pilon骨折的进一步的研究认识和胫骨前外侧钢板的研究应用,胫前外侧入路逐渐被广大学者认识和研究[2],胫前外侧入路的优势在于:(1)可以很好的暴露胫骨的下关节面,特别是下胫腓联合、前踝及关节面的前外侧的Chaput骨块,能够在直视下复位关节面,利于骨折的复位;(2)前外侧入路可更好的保护软组织,减少软组织剥离,同时降低腓浅神经损伤的可能性[3];(3)单一切口同时处理胫骨和腓骨骨折,简化了手术流程。但目前Pilon骨折前外侧入路的研究仍相对较少。基于此优势,我们连续对28例Pilon骨折病人分别采用前外侧入路及内外侧入路治疗,对比分析胫前外侧入路与内外侧入路治疗Pilon骨折的手术相关指标、疗效及安全性等。

    • 选取2015年1月至2018年10月我科收治的Pilon骨折病人共28例,其中男18例,女10例,年龄24~63岁。纳入标准:(1)根据其受伤机制和关节面的主要损伤部位为外翻型的Pilon骨折;(2)年龄18~65岁。排除标准:(1)合并精神障碍、严重心脑血管疾病等;(2)Gustilo ⅢA以上严重开放性骨折、骨筋膜室综合征或合并其他部位骨折者;(3)病理性骨折或二次骨折者;(4)关节面内侧严重粉碎塌陷的Pilon骨折。

      将28例病人随机分为胫前外侧入路组(A组)与传统内外侧入路(B组),各14例。A组中男8例,女6例,年龄30~62岁;其中交通伤10例,高处坠落伤3例,运动相关损伤1例;3例为开放性骨折,余为闭合性骨折,但均存在不同程度软组织损伤;开放性骨折中,2例为Gustilo Ⅱ型,1例为Gustilo ⅢA型,均入院后急诊予以清创缝合术;骨折AO分型:AO/OTA43-C2型4例,AO/OTA43-C3型10例;Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型5例,Ⅲ型9例。B组中男10例,女4例,年龄24~63岁;其中交通伤8例,高处坠落伤4例,运动相关损伤2例;2例为开放性骨折,余为闭合性骨折,但均存在不同程度软组织损伤;开放性骨折中,1例为Gustilo Ⅱ型,1例为Gustilo ⅢA型,均入院后急诊予以清创缝合术;骨折AO分型:AO/OTA43-C2型3例,AO/OTA43-C3型11例;Ruedi-Allgower分型:Ⅱ型4例,Ⅲ型10例。2组病人年龄、性别、受伤机制及分型等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

      28例病人中26例均及时行跟骨牵引以尽可能恢复患肢长度[3]、促进骨折稳定以早期消肿,2例开放性骨折行跨关节外固定架固定。受伤至就诊入院时间为1~18 h,入院至手术治疗时间为7~15 d。

    • 2组病人均由同一组医生所完成。A组:麻醉方法选择腰硬联合麻醉或全麻,取仰卧位,予以适度垫高患肢。切口选择时,平行于腓骨前缘,远端走向第4跖骨基底,近端根据胫骨干骺端的骨折受累长度,呈类“L”的弧形。合并腓骨骨折者首先行腓骨远端骨折的复位与固定,向后沿深筋膜暴露骨折端,通过手法牵引及钳夹复位骨折,根据骨折位置及粉碎程度选择锁定解剖接骨板或重建接骨板固定。恢复腓骨正常的力线与长度后,予以复位胫骨远端骨折。予腓骨上缘切开伸肌上支持带,使用Hoffman拉钩将胫前软组织包括血管、神经等向内牵开,显露胫骨远端前及前外侧面,游离时应保存全层皮瓣再分离皮下组织,注意保护骨膜。暴露充分后予以复位胫骨骨折块,注意内踝、后踝及前外侧骨块,内踝、后踝骨块必要时可予以克氏针辅助闭合复位、加压螺钉或克氏针固定。予以“L”形胫骨远端前外侧锁定解剖接骨板固定。若干骺端缺损严重,必要时可予以植骨,可采用自体髂骨或同种异体骨。本研究中共6例病人术中取髂骨植骨。注意相关软组织的修复,如伸肌上支持带、下胫腓前韧带等,通过C臂机透视以确认骨折复位及内固定物位置满意后,大量0.9%氯化钠溶液冲洗,置负压引流管后关闭伤口。典型病例术前及术后X-Ray见图 1

      图  1  病人,男,53岁,行胫前外侧入路切开复位治疗Pilon骨折踝关节正侧位X-Ray片

      B组:合并腓骨骨折者首先行腓骨远端骨折的复位与固定,取后外侧切口,复位骨折后采用锁定解剖接骨板或重建接骨板固定。再与外侧切口间距>7 cm,于踝关节前内侧作长4~5 cm弧形切口,暴露关节面。复位骨折,采用克氏针辅助复位及临时固定后,经皮插入合适长度的LCP接骨板,再予接骨板近端切口拧入锁钉,远近端各拧入3~4枚双皮质螺钉固定。余步骤同A组。

    • 术后根据骨折端稳定情况予以1~3周的支具外固定。外固定期间嘱其加强足趾及余关节功能锻炼。抬高患肢,予以抗凝、消肿等对症支持治疗。拆除外固定后,嘱其加强踝关节的主被动功能锻炼。术后第1、2、3、4、6、12个月进行随访,此后必要时每年随访1次。行X线检查及指导病人康复锻炼。要求病人至少3个月内避免负重,3个月后根据X线片及查体情况决定患肢负重时间。

    • 详细记录病人切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量,骨折复位情况应用Burwell-Charnley影像学评估标准评定。随访时记录病人骨折愈合时间,疗效评估以末次随访踝关节功能情况为准,踝关节功能采用Tornetta提出的Pilon骨折临床疗效评价标准及Barid-Jackson评分法进行功能评价:Pilon骨折临床疗效评价标准包括关节疼痛情况、屈伸角度及内外翻角度,分为优、良、可、差;Barid-Jackson评分法总分为95分,分数越高表示踝关节功能越好。并对比2组病人术后并发症发生情况。

    • 采用t(或t′)检验和χ2检验。

    • 2组病人解剖复位率、手术时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义(P>0.05)。A组切口长度明显短于B组,术中出血量、术后引流量均明显低于B组,(P < 0.01)(见表 12)。

      分组 n 解剖复位 复位一般 复位差 解剖复位率/% χ2 P
      A组 14 9 5 0 64.3
      B组 14 6 7 1 42.9 1.29 >0.05
      合计 28 15 12 1 53.6

      表 1  2组病人骨折复位情况比较

      分组 n 切口长度/cm 手术时间/min 术中出血/mL 术后引流量/mL 骨折愈合时间/周
      A组 14 11.2±1.5 70.5±19.3 82.1±15.5 130.1±15.4 15.5±1.8
      B组 14 20.6±4.6 74.4±21.4 105.3±16.8 180.3±20.6 16.2±2.0
      t 7.27* 0.51 3.80 7.30 0.97
      P <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05
      *示t′值

      表 2  2组病人手术情况及骨折愈合情况比较(x±s)

    • 28例病人随诊4~18(7.5±1.7)个月,骨折均获得愈合,其中A组发生术后切口感染1例,关节强直1例;B组发生切口感染5例,创伤性关节炎1例。2组病人关节功能优良率及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。A组病人Barid-Jackson评分明显高于B组,差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。

      分组 n 关节功能 Barid-Jackson评分(x±s) 术后并发症[n(%)]
      优良率/%
      A组 14 7 5 2 0 85.7 91.64±1.10 2(14.2)
      B组 14 6 4 3 1 71.4 85.59±2.24 6(42.8)
      χ2 0.85 9.07* 1.58
      P >0.05 <0.01 >0.05
      *示t′值

      表 3  2组病人临床疗效及并发症发生情况比较

    • 胫前外侧入路与内外侧联合入路相比,因其仅为单切口治疗Pilon骨折,故其切口长度、术中出血、术后引流量均明显低于内外侧联合入路。我们采用Tornetta提出的Pilon骨折临床疗效评价标准进行随访过程中的踝关节功能评价。此评价标准主要从疼痛、踝关节活动范围和成角畸形等三方面来评估疗效[4]。胫前外侧入路组关节功能优良率为85.7%,高于内外侧联合入路组,说明胫前外侧入路组治疗Pilon骨折有助于病人术后踝关节功能的恢复。Pilon骨折治疗并发症较多,前内侧和后外侧联合入路操作时需要广泛的剥离骨膜[5],因此会增加骨折端血运的破坏,影响骨折周围软组织的修复和骨折的愈合,再加上内固定物的使用,更容易导致术后伤口的感染坏死、内固定物的暴露等[6]。众多学者均报道了与Pilon骨折手术治疗相关的较高的软组织并发症发生。BEAR等[7]评估了Pilon骨折手术治疗软组织并发症的发生率较高,其中包括伤口破裂、深部软组织感染、骨髓炎及浅表伤口感染等。而胫骨远端的前外侧区域具有更好的软组织覆盖,且能够直接暴露前外侧关节面,可有效减少术后并发症的发生。本研究中,14例病人予以胫前外侧入路治疗后,所有病人骨折均获愈合,术后无严重的骨髓炎等并发症发生,仅发生术后切口感染1例,关节强直1例,较联合入路明显减少,说明了胫前外侧入路在减少术后并发症上的优势。

      然而,本研究中经胫前外侧入路也有术中并发症发生,包括腓浅神经损伤、胫前血管损伤等。胫前外侧切口容易损伤发自腓肠神经及腓浅神经的踝支,腓浅神经于小腿下端分为2支,且时有变异,故有损伤腓浅神经的可能,损伤后病人感觉、运动差异较大。故行此切口时,首先要明确腓浅神经解剖层次,若术中发现腓浅神经横跨外踝,予以游离神经,橡皮条牵引保护,切勿过度或暴力牵拉,在神经周边应尽量少用电刀及电凝,在充分保护神经的前提下复位固定骨折。若发现有神经损伤,应立即予以修复神经。

      胫前外侧入路被称为是踝关节的万能入路,指其可较大范围显露踝关节。胫骨远端皮肤血运主要分为三区,包括胫前、胫后和腓动脉区,胫前外侧入路切口位于胫骨嵴与腓骨之间,故位于胫前动脉与腓动脉供养区之间,其皮瓣坏死概率较低。入路走行于腓骨肌与第3腓骨肌之间,其向外剥离可有效显露腓骨远端,进而易于复位、固定腓骨骨折,向内剥离可有效显露胫骨远端,由于该部位伸肌支持带已近于止点,故暴露时掀起支持带止点部位即可,术后无需刻意重建。为保证更好的治疗Pilon骨折,我们要注重正确的判断手术时机。在软组织水肿高峰期时行手术治疗会使伤口张力较高,缝合困难,导致坏死率和感染率大为增加[8]。为预防软组织并发症,我们建议骨折首先予以外固定促进消肿,待软组织条件允许内固定后再行手术治疗,条件包括肿胀基本消退,皮肤出现皱折等[9]。外固定方法包括跟骨骨牵引或者跨关节外固定架[10]。本研究中28例病人的平均消肿时间为7~15 d。

      单一的前外侧入路对内侧关节面的显露存在弊端,故现有多数学者认为前外侧入路应严格掌握其适应证,不适用于关节面内侧严重粉碎塌陷的Pilon骨折,对于外翻型C型Pilon骨折及累及前外侧关节面的B型Pilon骨折尤为适用[11]。对于内翻型的Pilon骨折,传统的手术入路为内侧入路切开复位内固定,YENNA等[12]报道,无论Pilon骨折表现为内翻还是外翻,从生物力学角度,使用前外侧入路并固定与内侧相比没有明显差异,故前外侧入路并固定的适应症较广泛,适用于多种类型的Pilon骨折。前外侧入路可向远近端延伸,配合良好的复位技巧可使整个远端关节面获得精确复位,极内侧关节面严重粉碎除外,使用前外侧入路,配合撑开器、术中透视及闭合复位技术可以解决后方关节面骨折的问题。因此前外侧手术入路虽不能适用于全部类型的Pilon骨折,但它确实是治疗绝大多数Pilon骨折的良好选择。

      总之,胫前外侧入路治疗关节面内侧严重粉碎塌陷以外类型的Pilon骨折,能很好地减少皮肤坏死及感染发生概率, 其软组织覆盖以及血供均好于传统内外侧切口并能取得满意的疗效,有效的降低了相关并发症的发生,促进了病人的康复。

参考文献 (12)

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