选取2017-2018年我科收治高龄胆总管结石病人64例(均为70岁以上)。术前均明确诊断为胆总管结石，具有胆总管切开取石+T型管引流术手术指征。所有病人均愿意加入观察研究组并签属知情同意书。根据2018年1月多学科协作护理小组成立时间，分为对照组和观察组。2017年1-12月34例为对照组，实施传统护理模式，2018年1-12月30例为观察组，实施多学科协作护理模式。2组病人在年龄、性别、胆道合并症、慢性基础合并症等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表 1)。

对照组为常规护理模式，观察组为多学科协作护理模式。

肝胆外科护士长为组长，成员为各科中级以上职称，具备扎实专业知识、熟练专业技能的心内、呼吸、麻醉、康复等医师、护师、药师及营养师。充分利用医疗资源，组长每周组织一次共同查房、会诊，召开小组会议。

(1)术前阶段。满足营养及心理需求，提高手术耐受力。与麻醉、心内等科室医师，评估重要脏器储备功能，合并急性胆囊炎、胆管炎者，予解痉、抗感染，维持体液内环境等治疗。加强营养，保持大便通畅，术前6 h喝少量乳制品。(2)术后阶段。促进胃肠功能恢复，预防和减少并发症，促进术后康复。(3)胃肠功能恢复目标。观察记录肠鸣音恢复时间、进食时间、肛门排气、排便时间、首次下床活动时间、有无腹胀、腹痛等。

对照组行常规护理，措施如下：(1)监测与观察。术后安置在ICU，监测生命体征、心肺功能等，观察记录每小时尿量。根据病情需要监测血气分析、肝肾功能、电解质等指标。(2)吸氧。根据血氧饱和度调节氧流量，注意湿化。(3)引流管护理。标识并妥善固定各引流管，一、二类管道进行二次固定，观察并记录腹腔及T管引流液量、性质。(4)防治感染。保持切口干燥，渗血、渗液及时换药，引流袋每日更换，保持口腔清洁，遵医嘱使用抗生素。(5)安全护理。进行自理能力、导管、跌倒坠床、深静脉血栓、压力性损伤等风险评估，高危分值者做好防范措施。(6)健康教育。将疾病、用药、饮食、活动、体位、引流管防护等知识，以口头或书面等形式进行宣教。(7)心理护理。提供心理支持，鼓励病人战胜疾病。(8)并发症观察和护理。观察组在常规护理的基础上，实施多学科协作护理，增加护理措施如下：(1)术后假食，尽早经口进食。清醒后咀嚼木糖醇口香糖，每天3次，30分钟/次。术后早期进清流质饮食，逐渐过渡至低脂、高热量、高纤维素的半流质、软食。观察肠鸣音恢复、肛门排气、排便时间。术后各种因素不能及时进食病人，予肠内营养，管道喂养正常滴速100 mL/h，开始时缓慢滴入，若无不适，逐渐加快速度。输入前注意摇匀、无菌、加温。若出现腹痛、腹泻等不适，及时停止滴入。(2)早期活动，促进肠蠕动。麻醉未清醒时，予按摩双下肢；清醒后，指导四肢主动运动，双上肢外展、握拳、上举，双下肢外翻、曲屈、交替上抬30°等。术后24 h按照下床四步法鼓励病人下床活动，对于不能尽早下床病人，使用脚踏车主动康复训练，每日3次，每次15 min。合并脑梗、肢体功能障碍者，康复科医师制定个体化训练方案，指导训练方法。(3)腹部按摩。可在术后6 h进行，仰卧位，屈膝、放松腹肌，以脐部为中心，每日4次顺时针按摩至肛门排气。根据病人耐受程度使用力度。(4)合理使用抗生素。在药师指导下合理、规范使用，必要时根据药敏结果选择有效抗生素。术后尽早拔除胃管、尿管、引流等管道，降低医源性感染发生。

(1) 胃肠功能。观察记录2组病人术后胃肠功能各项指标，包括：肠鸣音恢复时间、进食恢复时间、肛门排气时间、肛门排便时间、首次下床活动时间。(2)术后住院时间。(3)护理满意度。设计满意度量表进行调查，分为非常满意、基本满意、不满意3种，护理满意度=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

采用t(或t′)检验、χ²检验和秩和检验。

观察组病人术后进食时间、首次下床活动时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、排便时间、住院时间均较对照组短，护理满意度明显高于对照组(P＜0.05~P < 0.01)(见表 2、3)。

胆道手术复杂、难度大，脏器暴露时间长，同时麻醉、手术刺激、胆汁引流等因素，加之社会趋于老龄化，受地域经济状况和思维观念的影响，许多高龄老人入院时已是急性发作期，甚至感染性休克，如急性化脓性胆管炎、急性坏疽性胆囊炎。此类病人手术、并发症的风险较大，术后易致胃肠功能紊乱，影响胃肠道功能恢复^[2]。加之高龄人群合并心血管、糖尿病、呼吸系统等内科慢性疾病，多学科协作的诊疗护理模式，各成员充分发挥专科能力，通过定期共同会诊、查房，为病人制定多学科护理目标^[3]。向病人提供围术期精准、专业的护理服务，达到促进术后胃肠功能恢复、有效控制围术期肺部感染、预防深静脉血栓并发症等。通过一系列综合护理措施的落实，使病人尽早经口进食，早日康复，缩短平均住院时间，提高满意度^[4]。

多学科协作诊疗模式通过对高龄胆道病人的应用、观察、数据收集及分析显示，实验组病人术后进食时间、肠鸣音恢复时间、首次肛门排气、排便时间，均较对照组短, 原因如下：(1)术前缩短禁食时间。缩短术前禁食时间，可以减少肠道屏障功能受损。2017美国麻醉医师协会指南指出，非急诊术前2 h进少量清流质，术前6h可进食乳制品及淀粉类^[5]，以缓解饥饿、口渴等不适感，减轻胰岛素抵抗可能，降低胃肠道应激反应，利于术后胃肠功能的恢复^[5-6]。(2)术前灌肠。灌肠会给病人带来腹痛、腹泻等不适，使病人产生焦虑情绪，同时可能引起肠黏膜水肿，腹泻频繁可引起电解质紊乱。灌肠不作为常规准备，对于机械性肠道准备，国内外学者仍有争议^[6-7]。(3)术后补液。补液是为了维持有效血容量，保护心、脑等器官。有学者^[8]认为，外科大手术后，病人出现水肿、体质量增加、尿量减少等表现，是液体正平衡的特征，也就是第三间隙效应期。限制补液，减轻水肿，提升血浆白蛋白，促进术后恢复。(4)早期经口进食。术后6 h嘱病人咀嚼木糖醇口香糖，促进胃泌素、胃酸等分泌。另外，木糖醇具有促进胃动力及渗透性利尿作用^{[6, 9]}。对于术后不能尽快经口进食病人，为避免肠道菌群失调，可予肠内营养。对于营养状况较差、低血红蛋白、低蛋白血症病人，在足够摄入营养的前提下，给予补充血浆及白蛋白，提高血浆胶体渗透压，维持体液平衡^[10]。(5)早期活动。术后循序渐进的床上、离床、脚踏车训练等活动，可提高胰岛素敏感性，稳定血糖；促进肠蠕动、减轻腹胀，提高心肺功能；改善血小板凝集，预防深静脉血栓；避免术后获得性衰弱^[11]。(6)药师指导下选择抗生素。部分高龄病人入院时合并感染，甚至已是感染性休克期，机体免疫力低下，加上术前、术中置管、气管插管、各种穿刺等操作，长期使用广谱抗生素易产生耐药。此类病人应根据需要采集和留取引流液、导管末端、痰液、血液等进行细菌培养，根据药敏结果选择有效抗生素。胃管、尿管、引流等管道可造成医院感染发生，应尽早拔除。

总之，多学科协作诊疗护理模式在围术期管理方面，优化医疗资源，各专业成员间互相学习，共同制定综合、个性化护理目标。促进肝胆手术后胃肠功能尽快恢复，增加病人治疗信心，缩短住院时间，且观察组护理满意度高于对照组，病人对护理工作的依从性得到提高。