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老年病人在麻醉诱导过程中极易引发血流动力学的剧烈波动, 其麻醉意外和麻醉并发症的发生率比较高[1]。因此，老年病人全麻诱导期需要严格的麻醉深度管理和肌松状态监测以减轻气管插管的应激反应，保证病人在全麻诱导期的安全性。熵指数逐渐应用于临床麻醉中，能快速准确地判断麻醉深度，可实现精确麻醉[2]。本实验通过联合应用熵指数和肌松监测，观察其在老年全麻诱导期的应用效果，为老年全麻诱导期的安全麻醉提供参考。
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选择择期行全身麻醉气管插管上腹部手术的老年病人60例，年龄65~80岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ~Ⅲ级，体质量指数20~25kg/m2。排除标准：神经系统疾病；长期服用抗抑郁药、镇静药、镇痛药、长期酗酒及其他药物依赖者；听力视力障碍，气道困难者。根据随机数字表法，将病人分为3组，每组20例。观察组：熵指数监测联合肌松监测组(Ⅰ组)和熵指数监测(Ⅱ组)；对照组：常规监测组(Ⅲ组)。
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所有病人入手术室后使用Datex-Ohmeda S/5麻醉监护仪进行心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度监测。熵指数监测通过熵模块(S/5 M-Entropy，Datex-Ohmeda，芬兰)测定；肌松监测通过肌松模块(S/5 M-NMT，Datex-Ohmeda，芬兰)测定四个成串刺激(TOF)。用75%乙醇棉球及磨砂膏擦拭病人前额部皮肤，待干燥后于病人前额正中，右侧眉弓上方、外眼角处放置熵指数电极。肌松监测电极片置于腕部上方尺侧，两个电极间距5cm，传感器探头固定于左拇指，刺激电流60mA，波宽0.2ms，频率2 Hz，刺激间隔时间20s。
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所有病人禁食禁饮8h，入室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格液10mL·kg-1·h-1，局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创血压。Ⅲ组:咪达唑仑0.05mg/kg, 舒芬太尼0.4~0.8μg/kg和依托咪酯0.15~0.35mg/kg静脉诱导，待病人意识消失(以睫毛反射消失为标准)后，静脉推注维库溴铵0.1mg/kg, 然后手控辅助呼吸, 根据临床经验判断下颌松弛后经口腔明视下气管插管，诱导期根据血压、心率(HR)调整舒芬太尼和依托咪酯用量。Ⅰ组:麻醉诱导前开启熵指数监测，咪达唑仑0.05mg/kg和舒芬太尼0.4~0.8μg/kg静脉推注，诱导期始终使状态熵及反应熵维持在40~60范围内，依托咪酯的用量依据这个范围维持推注，病人意识消失即刻启动肌松监测，镇静下静脉推注维库溴铵0.1mg/kg, 然后手控辅助呼吸，待TOF计数以及TOF%均为0时行气管插管。Ⅱ组:麻醉诱导前开启熵指数监测，咪达唑仑0.05mg/kg和舒芬太尼0.4μg/kg静脉推注，诱导期始终使状态熵及反应熵维持在40~60范围内，依托咪酯的用量依据这个范围维持推注，待病人意识消失后，静脉推注维库溴铵0.1mg/kg, 然后手控辅助呼吸, 对照组根据临床经验判断下颌松弛后经口腔明视下气管插管。3组病人插管后行机械通气，设定潮气量6~8mL/kg, 通气频率为10~12次/分钟，维持呼吸末二氧化碳分压35~45mmHg。
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观察3组在麻醉前(T0)、诱导后(T1)、气管插管即刻(T2)、气管插管后1min(T3)、气管插管后5min(T4)时的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和HR。记录2组肌松药推注完毕到气管插管的时间，其中Ⅲ组、Ⅱ组是从肌松药推注完毕到主观感觉下领松弛而进行气管插管的时间，Ⅰ组是从肌松药推注完毕到TOF计数以及TOF%均为0而进行气管插管的时间。
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采用方差分析和q检验。
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3组病人年龄、身高及体质量差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 体质量/kg 身高/cm Ⅰ组 20 69.95±4.30 58.70±8.86 162.10±8.14 Ⅱ组 20 71.55±4.55 57.70±10.15 160.10±8.30 Ⅲ组 20 72.10±5.98 60.70±9.95 162.00±8.10 F — 1.00 0.50 0.38 P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 24.972 93.502 66.942 表 1 3组病人一般资料的比较($\overline x \pm s$)
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3组病人在T0时间点SBP、DBP及HR变化差异均无统计学意义(P>0.05)。麻醉诱导后Ⅱ组与Ⅲ组病人SBP及HR均明显下降(P < 0.01)，插管后Ⅲ组SBP及HR均上升(P < 0.05~P < 0.01)。与Ⅲ组相比，Ⅰ、Ⅱ组在T2、T3时的SBP与HR相比波动的幅度较小(P < 0.05~P < 0.01)。在T2、T3时Ⅱ组的SBP和HR与Ⅰ组相比波动的幅度较大(P < 0.05~P < 0.01)，在T4时Ⅰ、Ⅱ组的SBP和HR差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ组在T2、T3时的SBP和HR与T0、T1时比较，升高较明显(P < 0.05~P < 0.01)，而Ⅰ、Ⅱ组则变化较小(P < 0.05~P < 0.01)。3组各时间点的DBP差异均无统计学意义(P>0.05)。
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3组肌松药推注完毕到气管插管的时间比较，Ⅰ组(260.50±40.062)s最长(q=5.35、3.45，P < 0.01)，Ⅱ组(220.50±33.003)s次之(q=5.35、2.06，P < 0.01和P < 0.05)，Ⅲ组(199.50±31.535) s最短(q=3.45、2.06, P < 0.01和P < 0.05)。
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目前我国是世界上人口老龄化程度比较高的国家之一，老年人口数量最多，老龄化速度最快[3]，老年手术治疗人群也处于增长的趋势。而老年病人全身器官功能减退，自身调节能力下降，在应激状态下对循环系统改变的适应能力和代偿能力较差，并且老年病人对麻醉药物的反应性增强，对各种麻醉药物的需求量和耐受能力降低。在全麻诱导过程中麻醉药物对心血管的抑制以及气管插管时的强烈刺激常引起剧烈的血流动力学变化，易引起严重的心血管反应, 甚至会导致心、脑、肾等重要脏器的严重并发症，明显增加了老年病人的手术风险和并发症[4-5]。在全麻诱导过程中需要在一定的无呼吸缺氧时限内完成气管插管的操作，在此期间要保证适当的麻醉深度和肌肉松弛。
指标 时间 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 F P MS组内 SBP/mmHg T0 134.10±12.985 130.10±11.951 131.65±14.684 0.46 >0.05 175.686 T1 125.45±10.729 118.55±10.086▲▲* 112.40±10.870▲▲** 7.63 < 0.01 111.665 T2 130.70±9.576 124.75±8.753 137.75±11.140★★*△△ 8.69 < 0.01 97.472 T3 127.80±8.186 121.605±8.531▲* 134.60±10.718★★*△△ 9.95 < 0.01 84.888 T4 115.70±8.880▲▲★★■■▼▼ 115.65±8.604▲▲■ 122.85±8.254▲★★■■▼▼* 4.66 < 0.05 73.671 F 9.33 6.70 16.45 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 104.257 93.595 128.176 — — — DBP/mmHg T0 75.80±10.596 74.80±9.807 78.50±10.154 0.71 >0.05 103.852 T1 68.05±10.118 64.55±8.023▲▲ 66.10±8.246▲▲ 0.79 >0.05 78.246 T2 75.05±7.681 74.40±6.754★★ 78.30±6.334★★ 1.81 >0.05 48.245 T3 73.40±7.451 71.55±6.653★ 75.45±5.826★★ 1.71 >0.05 44.574 T4 68.80±8.205 65.25±5.730▲▲■■▼ 69.10±6.373▲▲■■▼ 1.95 >0.05 46.923 F 3.23 8.56 11.02 — — — P < 0.05 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 79.297 56.652 57.155 — — — HR/mmHg T0 78.00±8.980 77.10±9.803 76.25±9.363 0.17 >0.05 88.135 T1 70.65±7.748▲ 66.30±6.375▲▲ 65.70±6.375▲▲ 3.10 >0.05 47.104 T2 76.95±6.501★ 73.10±5.098★★ 81.80±7.599★★*△△ 9.05 < 0.01 41.999 T3 75.05±6.074 71.45±4.872▲★ 79.60±7.500★★*△△ 8.56 < 0.01 38.960 T4 67.95±6.117▲▲■■▼▼ 66.10±4.866▲▲■■▼ 72.05±6.411★■■▼▼*△△ 5.44 < 0.01 34.066 F 7.12 10.44 14.48 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 51.449 42.029 56.680 — — — 组间同一时间点q检验：与Ⅰ组比较*P < 0.05, **P < 0.01；与Ⅱ组比较△P < 0.05, △△P < 0.01。组内不同时间点q检验：与T0比较▲P < 0.05, ▲▲P < 0.01;与T1比较★P < 0.05, ★★P < 0.01;与T2比较■P < 0.05, ■■P < 0.01;与T3比较▼P < 0.05, ▼▼P < 0.01 表 2 3组在不同点的血压和心率比较($\overline x \pm s$；n＝20)
在各种麻醉深度监测方式中熵指数是一种方便实用、安全有效的较新的麻醉监测方法，并且其镇静深度预测概率准确性高于BIS[6]。熵指数分析EEG信号和额肌电信号，将麻醉深度和意识水平量化成具体数值, 对不同的脑电频段分析产生两个相应参数，即反应熵(response entropy, RE)和状态熵(state entropy, SE)，这两个参数依赖于时间一频率平衡式频谱熵指数[7]。一般RE、SE在80~100代表正常清醒状态，60~80代表镇静状态，40~60代表麻醉状态，40以下为深麻醉状态[8]。PATEL等[9]研究结果显示，RE和SE对麻醉深度的监测有利于研究麻醉药对血流动力学影响，利于维持血流动力学稳定。另有研究[10-11]表明熵指数能及时准确地反映病人的气管插管刺激，且熵指数变化水平与伤害性刺激强度存在一定的相关性，其可以作为全麻后伤害性刺激强度的有效反应指标。对神经肌肉阻滞的程度进行客观的监测有利于临床医生精确评价神经肌肉功能状态的信息。刺激腕部尺神经监测拇内收肌已成为目前临床肌松监测的金标准[12]，能够较客观地反映肌松情况，对临床麻醉也具有重要的指导意义。
一般全身麻醉中将熵指数维持在40~60，因为气管插管对机体的伤害性刺激比较大[10]，所以本研究观察组在诱导插管期，将该指数设置为40~50，以维持较深的麻醉深度。观察组SBP和HR波动范围较对照组小，而未采用联合监测的对照组在气管插管后1 min，不仅与麻醉前和诱导后1 min相比，而且与2组观察组相比，SBP和HR均有较大的波动。观察组中仅应用熵指数组在麻醉诱导后及插管时SBP的变化幅度比采用联合监测组的大，但在插管后5 min时2组观察组的SBP和HR无明显差异。对照组和仅应用熵指数组根据临床经验和感觉判断下颌松弛而进行气管插管具有主观性，不能真实客观地反映肌肉松弛情况，对照组和仅应用熵指数组各有1例因呛咳反应需继续辅助呼吸2次完成插管。而联合监测组因拇内收肌完全阻滞再行气管插管，此时插管的条件和声门暴露较好，均一次性插管成功。联合监测组从肌松药推注完毕到气管插管的时间明显长于对照组和仅应用熵指数组，表明在老年全麻诱导期根据肌松监测进行气管插管具有客观性和安全性，更加客观精确地评估了神经肌肉阻滞的程度，优化了气管插管条件和声门暴露状况。
综上所述，将熵指数维持在40~50范围内联合肌松监测用于老年病人全麻诱导期，能为手术提供合适的麻醉深度和肌松水平，可以做到个体化的优化给药，减轻了老年全麻诱导期的血流动力学的改变，气管插管条件和声门暴露程度较好。维持熵指数及TOF值多少为最佳的插管时机有待于进一步研究。
熵指数联合肌松监测在老年病人全麻诱导期的应用
Application value of the entropy index combined with muscle relaxation monitoring in induction period of general anesthesia in elderly patients
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摘要:
目的观察熵指数联合肌松监测在老年全麻诱导期的临床应用效果。 方法择期上腹部手术病人60例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ~Ⅲ级。用随机数字表法将病人分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组20例，分别为熵指数监测联合肌松监测组（Ⅰ组）、熵指数监测（Ⅱ组）、常规监测组（Ⅲ组）。观察并记录3组在麻醉前（T0）、诱导后（T1）、气管插管即刻（T2）、气管插管后1 min（T3）、气管插管后5 min（T4）时的收缩压、舒张压和心率；3组肌松药推注完毕到气管插管的时间。 结果与Ⅲ组相比，Ⅰ、Ⅱ组在T2、T3时的收缩压与心率相比波动较小（P < 0.05~P < 0.01）。在T2、T3时Ⅱ组的收缩压和心率与Ⅰ组相比波动较大（P < 0.05~P < 0.01），在T4时Ⅰ、Ⅱ组的收缩压和心率差异均无统计学意义（P>0.05）。Ⅲ组在T2、T3时的收缩压和心率与T0、T1时比较，升高较明显（P < 0.05~P < 0.01），而Ⅰ、Ⅱ组则变化较小（P < 0.05~P < 0.01）。3组不同时点的舒张压之间差异均无统计学意义（P>0.05）。3组肌松药推注完毕到气管插管的时间比较，Ⅰ组最长，Ⅱ组次之，Ⅲ组最短（P < 0.05~P < 0.01）。 结论熵指数联合肌松监测老年病人全麻诱导期的血流动力学维持比较平稳，气管插管条件和声门暴露程度较好。 Abstract:ObjectiveTo observe the application effects of entropy index combined with muscle relaxation monitoring in induction period of general anesthesia in elderly patients. MethodsSixty patients scheduled by upper abdominal surgery were divided into the muscle relaxant monitoring group(group Ⅰ), entropy index monitoring group(group Ⅱ) and routine monitoring group(group Ⅲ) according to "American Society of anesthesiologists(ASA) grade Ⅱ to Ⅲ" using the random number table method(20 cases each group).The systolic pressure, diastolic pressure, heart rate and time from finishing muscle relaxant injection to tracheal intubation in three groups were recorded before anesthesia(T0), after induction(T1), tracheal intubation(T2), after 1min of intubation(T3)and after 5min of intubation(T4). ResultsCompared with the group Ⅲ, the increasing degrees of systolic pressure and heart rate in group Ⅰ and group Ⅱ at T2 and T3 were less(P < 0.05 to P < 0.01).Compared with the groupⅠ, the increasing degrees of systolic pressure and heart rate in group Ⅱ at T2 and T3 were more(P < 0.05), and the differences of the systolic pressure and heart rate between group Ⅰ and group Ⅱ at T4were not statistically significant(P>0.05).Compared with group Ⅲ at T0 and T1, the increasing degrees of systolic pressure and heart rate were significant at T2 and T3(P < 0.05 to P < 0.01).Among the three groups, the differences of the diastolic blood pressure at different time points were not statistically significant(P>0.05).The duration from finishing muscle relaxant injection to tracheal intubation in group Ⅰ, group Ⅱ and group Ⅲ gradually decreased(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe monitoring of entropy index combined with muscle relaxation during general anesthesia induction period in elderly patients can maintain the smooth of hemodynamics, and the tracheal intubation condition and degree of glottis exposure are better. -
Key words:
- general anesthesia /
- muscle relaxation monitoring /
- entropy index
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表 1 3组病人一般资料的比较(
$\overline x \pm s$ 分组 n 年龄/岁 体质量/kg 身高/cm Ⅰ组 20 69.95±4.30 58.70±8.86 162.10±8.14 Ⅱ组 20 71.55±4.55 57.70±10.15 160.10±8.30 Ⅲ组 20 72.10±5.98 60.70±9.95 162.00±8.10 F — 1.00 0.50 0.38 P — >0.05 >0.05 >0.05 MS组内 — 24.972 93.502 66.942 
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表 2 3组在不同点的血压和心率比较(
$\overline x \pm s$ 指标 时间 Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组 F P MS组内 SBP/mmHg T0 134.10±12.985 130.10±11.951 131.65±14.684 0.46 >0.05 175.686 T1 125.45±10.729 118.55±10.086▲▲* 112.40±10.870▲▲** 7.63 < 0.01 111.665 T2 130.70±9.576 124.75±8.753 137.75±11.140★★*△△ 8.69 < 0.01 97.472 T3 127.80±8.186 121.605±8.531▲* 134.60±10.718★★*△△ 9.95 < 0.01 84.888 T4 115.70±8.880▲▲★★■■▼▼ 115.65±8.604▲▲■ 122.85±8.254▲★★■■▼▼* 4.66 < 0.05 73.671 F 9.33 6.70 16.45 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 104.257 93.595 128.176 — — — DBP/mmHg T0 75.80±10.596 74.80±9.807 78.50±10.154 0.71 >0.05 103.852 T1 68.05±10.118 64.55±8.023▲▲ 66.10±8.246▲▲ 0.79 >0.05 78.246 T2 75.05±7.681 74.40±6.754★★ 78.30±6.334★★ 1.81 >0.05 48.245 T3 73.40±7.451 71.55±6.653★ 75.45±5.826★★ 1.71 >0.05 44.574 T4 68.80±8.205 65.25±5.730▲▲■■▼ 69.10±6.373▲▲■■▼ 1.95 >0.05 46.923 F 3.23 8.56 11.02 — — — P < 0.05 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 79.297 56.652 57.155 — — — HR/mmHg T0 78.00±8.980 77.10±9.803 76.25±9.363 0.17 >0.05 88.135 T1 70.65±7.748▲ 66.30±6.375▲▲ 65.70±6.375▲▲ 3.10 >0.05 47.104 T2 76.95±6.501★ 73.10±5.098★★ 81.80±7.599★★*△△ 9.05 < 0.01 41.999 T3 75.05±6.074 71.45±4.872▲★ 79.60±7.500★★*△△ 8.56 < 0.01 38.960 T4 67.95±6.117▲▲■■▼▼ 66.10±4.866▲▲■■▼ 72.05±6.411★■■▼▼*△△ 5.44 < 0.01 34.066 F 7.12 10.44 14.48 — — — P < 0.01 < 0.01 < 0.01 — — — MS组内 51.449 42.029 56.680 — — — 组间同一时间点q检验：与Ⅰ组比较*P < 0.05, **P < 0.01；与Ⅱ组比较△P < 0.05, △△P < 0.01。组内不同时间点q检验：与T0比较▲P < 0.05, ▲▲P < 0.01;与T1比较★P < 0.05, ★★P < 0.01;与T2比较■P < 0.05, ■■P < 0.01;与T3比较▼P < 0.05, ▼▼P < 0.01
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