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慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是指血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间且具有包膜的血肿，病程多在3周以上。部分病人不能回忆有外伤史，起病隐匿，临床表现无明显特征，易误诊。既往报道CSDH在总人群中的发病率为5/10万，而在70岁以上人群中则高达58/10万[1]。随着社会人口老龄化的加剧以及越来越多的病人服用抗凝或抗血小板类药物，可以预见CSDH的发生率仍会持续增加[2]。根据影像学检查可以将CSDH分为单侧型和双侧型，其中双侧CSDH占16%~24%[3]，病情较单侧病人进展迅速，是CSDH复发的重要危险因素。但国内关于双侧与单侧CSDH两者间临床特点及影像学特征比较的研究较少，本研究对57例CSDH病人进行了回顾性分析，进一步探讨双侧CSDH病人的治疗策略。
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选取上海交通大学医学院附属第九人民医院2014年1月至2018年3月收治的CSDH病人。纳入标准：(1)经CT或者MRI证实为CSDH；(2)影像学随访资料完整；(3)治疗方式为钻孔引流术。排除标准：(1)病人伴有除CSDH之外的其他颅脑损伤类型；(2)伴有严重的其他身体疾病；(3)既往颅脑手术史。
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所有病人在来院就诊以及术后随访均行颅脑CT或磁共振检查。依据病人的影像学资料记录：(1)在颅脑轴位透明膈平面记录中线移位距离；(2)最大血肿厚度，双侧CSDH病人血肿最大厚度为两侧血肿最大厚度之和[3]；(3)主要临床症状。
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本组所有病人均在局部麻醉下行钻单孔引流术，选择血肿最厚层面为钻孔层面，调节钻孔位置使其可以充分引流血肿。血肿清除后用0.9%氯化钠溶液冲洗血肿腔至冲洗液清亮，放置硅胶引流管，术后3~5 d拔除引流管。
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所有入组病人均通过门诊随访至少3个月，由影像学证实是否复发。复发是指病人初次治疗后由于同侧血肿再次积聚引起临床症状切需要再次手术[4]。
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采用t(或t′)检验、χ2检验和Fisher确切概率法。
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符合入组标准共57例，其中单侧46例(单侧CSDH组)、双侧11例(双侧CSDH组)。2组病人年龄、性别、肌力下降、头晕头痛、语言障碍、癫痫、意识障碍、颅脑损伤和使用抗凝/抗血小板药物差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 年龄(x±s)/岁 男 女 肌力下降 头晕头痛 言语障碍 癫痫 意识障碍 颅脑损伤 抗凝/抗血小板药物 中线移位(x±s)/cm 血肿厚度(x±s)/cm 单侧CSDH组 46 70.17±12.54 37 9 30(65.22) 22(47.83) 4(8.70) 1(2.17) 2(4.35) 30(65.22) 6(13.04) 1.01±0.40 2.38±0.42 双侧CSDH组 11 67.91±7.96 9 2 9(81.81) 4(36.36) 1(9.09) 0(0.00) 0(10.00) 6(54.55) 0(0.00) 0.47±0.35 3.36±0.91 χ2 — 0.57* 0.11 0.49 0.47 — — — 0.10 — 4.11* 3.48# P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05△ > 0.05△ 0.05 > 0.05△ < 0.01 < 0.01 *示t值；#示t′值; △示Fisher确切概率 表 1 CSDH病人的临床及影像学特点[n；百分率(%)]
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单侧CSDH组术前CT中线移位平均距离高于双侧CSDH组，血肿厚度单侧低于双侧(P < 0.01)(见表 1)。双侧CSDH病人中行双侧钻孔引流术病人的平均最大血肿厚度高于单侧手术病人(P < 0.05)；双侧手术治疗组中线移位平均距离与单侧手术治疗病人差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 年龄/岁 中线移位/cm 血肿厚度/cm 单侧手术 6 68.33±6.77 2.78±0.43 0.62±0.34 双侧手术 5 67.40±10.01 4.05±0.86 0.29±0.28 t — 0.18 3.19 1.73 P — > 0.05 < 0.05 > 0.05 表 2 双侧CSDH病人不同手术方式的治疗比较(x ±s)
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57例病人中4例病人术后复发需要再次手术治疗，占总病人数的7.02%。其中3例为单侧CSDH组病人，1例为双侧CSDH组病人。2组复发率差异无统计学意义(Fisher确切概率法, P>0.05)。
11例双侧CSDH病人中6例行单侧钻孔引流术，1例病人复发。5例病人行双侧钻孔引流术，术后未复发，2组间的复发率差异亦无统计学意义(Fisher确切概率法, P>0.05)。
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本研究中双侧CSDH占所有病人的19.30%，与既往研究[5]16%~24%的报道相一致。RUST等[6]报道服用抗凝或抗血小板药物在CSDH病人中占很大比例。LEE等[7]在对双侧CSDH的研究中发现单侧与双侧CSDH病人中服用抗凝抗血小板药物的比例无明显差异。既往报道[3]高龄以及男性是发生双侧CSDH病人的诱发因素，但在本组病例中2组病人的性别和年龄差异均无统计学意义。目前CSDH的病理生理机制尚未完全阐明。研究[7]报道，CSDH的发生可能与炎症使血肿外膜毛细血管通透性增加以及血管通透性激肽释放酶系统激活，可能引起血液外渗和血浆渗出。
颅脑损伤是导致CSDH的重要因素之一，本组病例中63.16%的病人有明确的颅脑外伤病史。PARK等[8]研究发现双侧CSDH病人既往有颅脑外伤史者小于单侧病人(36.4% vs.59.6%)，但本组单、双侧病人中既往有颅脑外伤史的比例差异并无统计学意义。考虑到本组病例中单、双侧CSDH病人的平均年龄均明显高于Park组，因此我们推测其原因可能是由于本组病人年龄较大导致颅脑损伤史的回忆不清所致。
CSDH病人临床症状的产生是由于血肿在颅内逐渐积聚引起颅内占位效应所引起。CSDH病人常见的临床症状包括肌力下降、头晕头痛、言语障碍、癫痫、意识障碍。既往不同研究对双侧CSDH临床症状的报道差异较大。SCHALLER等[9]对双侧CSDH的研究发现其临床特征是间歇性的偏瘫。而TSAI等[10]发现与单侧CSDH相比，双侧病人中头痛头晕、恶心呕吐、肌力下降症状更为常见。LEE等[7]在对单、双侧CSDH的研究中发现头痛是CSDH病人最常见的临床症状，但单、双侧CSDH病人的恶心呕吐、肌力下降等症状差异无统计学意义。HUANG等[3]认为双侧CSDH病人临床症状与诊断前的时间长短有关，在对CSDH病人的诊断中应该重视对神经症状的检查。
本组病例中双侧CSDH病人的血肿厚度明显高于单侧组，双侧组的中线移位低于单侧组。双侧CSDH病人中血肿厚度较大，占位效应明显，容易引起脑组织的损伤。OYAMA等[11]在对伴有中线移位的双侧CSDH病人进行脑血流量的检测，结果发现血肿较小侧的额叶、顶叶以及枕叶皮质的血流量较对侧减少；血肿较大一侧的壳核血流量则较对侧减少。HUANG等[3]认为脑组织移位会引起深部脑组织血流的下降引起二次损伤。以上研究表明对于双侧CSDH病人尤其是伴有中线移位的病人，其脑组织破坏更加严重。因此对于双侧CSDH应尽早给予干预，防止病情恶化。虽然双侧CSDH病人的中线移位距离较小，但由于其血肿厚度较大，颅内可代偿的空间更小，少量的血肿增加即可引起严重的颅内压增加，导致临床症状快速恶化。KUROKAW等[12]发现与单侧相比，双侧CSDH病人临床症状进展迅速，需要尽早进行双侧手术治疗。刘宝江等[13]对双侧CSDH的回顾性分析中亦发现由于其中线移位与单侧相比不明显，容易引起误诊。因此临床医生应重视双侧CSDH病人影像表现的鉴别，防止病情急剧进展，避免误诊。
CSDH复发是指手术后血肿再次积聚，并需要进一步手术治疗者。本研究中4例病人(7.02%)复发，与既往文献[7]报道CSDH病人手术治疗后的血肿复发率接近。既往研究发现双侧CSDH的复发率明显高于单侧CSDH组病人[9]，但本研究中2组之间的复发率差异并无统计学意义，可能是由于既往研究中双侧CSDH组病人均行双侧手术治疗，而本组病例中54%的双侧CSDH组病人行单侧手术治疗，因而双侧CSDH组病人的复发率并没有明显高于单侧CSDH组病人。
本研究中11例双侧CSDH病人，5例病人行双侧手术治疗，6例病人行单侧手术治疗，行双侧手术治疗组无复发病人，单侧手术治疗组1例复发。2组差异无统计学意义。既往研究[14]指出双侧CSDH病人应及早行双侧手术治疗，强调“早期双侧”的原则。然而，双侧CSDH中若一侧血肿较小，行钻孔引流会增加术者定位血肿的难度，增加引起脑组织的损伤风险。每一次的手术对病人是一次严重打击，尤其是对老年病人。此外，近年来阿托伐他汀治疗CSDH的临床研究发现其安全有效，对部分血肿较少的病人有可能避免手术治疗[15]。因此，对双侧CSDH病人中若两侧血肿厚度均>1 cm，则进行双侧钻孔引流；若仅有一侧血肿厚度>1 cm，则可先对血肿较大侧行钻孔引流并辅助阿托伐他汀治疗。我们发现部分病人可能会在引流术后出现对侧血肿的自行吸收，避免了不必要的手术创伤和经济负担，但对于这部分病人术后的影像学随访及大样本的病例的研究亦有必要。
总之，单、双侧CSDH具有不同的影像学特点，部分双侧CSDH病人可以通过一侧钻孔引流获得治愈。当然，本研究属于回顾性研究，2组病人间的样本量差异较大，今后可以考虑进行前瞻性的研究并通过增加样本量进一步优化研究方案。
单侧与双侧慢性硬膜下血肿的临床特点分析
Analysis of the clinical characteristics of unilateral and bilateral chronic subdural hematoma
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摘要:
目的比较单/双侧慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）病人临床特点和影像学差异，探讨双侧CSDH的治疗策略。 方法回顾性分析57例CSDH病人的临床资料，根据影像学结果将病人分为单侧CSDH组和双侧CSDH组。比较2组病人的临床特点、影像学表现以及复发率差异。根据手术方式不同，将双侧CSDH病人分为双侧手术组和单侧手术组，研究2种手术方式对双侧CSDH病人复发率的影响。 结果2组病人肌力下降、头晕头痛、语言障碍、癫痫、意识障碍、颅脑损伤、使用抗凝/抗血小板药物和复发率差异均无统计学意义（P>0.05）；单侧CSDH组术前CT中线移位平均距离高于双侧CSDH组，血肿厚度单侧低于双侧（P < 0.01）。双侧CSDH病人中行双侧钻孔引流术病人的平均最大血肿厚度高于单侧手术病人（P < 0.05）；双侧手术治疗组中线移位平均距离、复发率与单侧手术治疗病人差异无统计学意义（P>0.05）。 结论单、双侧CSDH具有不同的影像学特点，部分双侧CSDH病人可以通过一侧钻孔引流获得治愈。 Abstract:ObjectiveTo compare the clinical features and imaging differences between unilateral and bilateral chronic subdural hematoma(CSDH), and investigate the treatment strategies of bilateral CSDH. MethodsThe clinical data of 57 pateints with CSDH were retrospectively analyzed, and divided into the unilateral CSDH group and bilateral CSDH group according to CT scan findings.The clinical characteristics, imaging findings and recurrence rate between two groups were compared.The bilateral CSDH patients were subdivided into the bilateral operation group and unilateral operation group according to different surgical methods, and the recurrence rate between two group was analyzed. ResultsThe differences of the muscle weakness, dizziness, headache, language disorder, epilepsy, consciousness disorder, brain injury, use of anticoagulant/antiplatelet drugs and recurrence rate between two groups were not statistically significant(P>0.05).The mean distance of CT midline shift in unilateral CSDH group was higher than that in bilateral CSDH group, and the thickness of hematoma was lower in unilateral CSDH group than that in bilateral CSDH group(P < 0.01).The average maximum hematoma thickness in bilateral CSDH patients treated with bilateral drilling drainage was higher than that in unilateral operation patients(P < 0.05).There was no statistical significance in the mean distance of midline shift and recurrence rate between bilateral operation group and unilateral operation group(P>0.05). ConclusionsThe imaging characteristics bewteen unilateral and bilateral CSDH are different.Some patients with bilateral CSDH can be cured by unilateral drilling drainage. -
Key words:
- subdura hematoma /
- bilateral /
- recurrence
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表 1 CSDH病人的临床及影像学特点[n；百分率(%)]
分组 n 年龄(x±s)/岁 男 女 肌力下降 头晕头痛 言语障碍 癫痫 意识障碍 颅脑损伤 抗凝/抗血小板药物 中线移位(x±s)/cm 血肿厚度(x±s)/cm 单侧CSDH组 46 70.17±12.54 37 9 30(65.22) 22(47.83) 4(8.70) 1(2.17) 2(4.35) 30(65.22) 6(13.04) 1.01±0.40 2.38±0.42 双侧CSDH组 11 67.91±7.96 9 2 9(81.81) 4(36.36) 1(9.09) 0(0.00) 0(10.00) 6(54.55) 0(0.00) 0.47±0.35 3.36±0.91 χ2 — 0.57* 0.11 0.49 0.47 — — — 0.10 — 4.11* 3.48# P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05△ > 0.05△ 0.05 > 0.05△ < 0.01 < 0.01 *示t值；#示t′值; △示Fisher确切概率 
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表 2 双侧CSDH病人不同手术方式的治疗比较(x ±s)
分组 n 年龄/岁 中线移位/cm 血肿厚度/cm 单侧手术 6 68.33±6.77 2.78±0.43 0.62±0.34 双侧手术 5 67.40±10.01 4.05±0.86 0.29±0.28 t — 0.18 3.19 1.73 P — > 0.05 < 0.05 > 0.05
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