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在全麻过程中，与气管插管相比，喉罩具有咽部刺激小、应激反应轻、对循环影响小、诱导与苏醒均迅速等特点[1-2]。我科在小儿外科短小手术麻醉中多使用喉罩代替气管插管；但也发现在小儿腹腔镜微创手术中，随着腹内压的升高，常规使用的容量控制通气部分会出现喉罩漏气、胃胀气等不良反应，给麻醉管理和患儿术后恢复带来了不便，因此我们尝试将压力控制通气(PCV)应用于小儿喉罩通气全麻腹腔镜手术的麻醉，取得了良好的效果。现作报道。
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选取我院2016年1月至2016年12月行腹腔镜阑尾切除术并顺利完成的患儿56例，年龄2~10岁，体质量11~30 kg，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，手术时间30~60 min，采用随机数字表法分为PCV组(P组)和容量控制通气(VCV)组(V组)，各28例。2组年龄、性别、体质量等方面具有可比性。本研究经我院医疗伦理委员会批准，患儿家属签署麻醉知情同意书。
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所有患儿常规禁食6 h，禁饮4 h，在病房开放静脉通路并给予补液(乳酸钠平衡液)，入室时经静脉给予丙泊酚1 mg/kg+氯胺酮0.25 mg/kg+阿托品0.1 mg/kg，患儿入睡后抱入手术间，常规心电图、血氧饱和度(SpO2)、无创血压(NBP)、呼气末CO2分压(PETCO2)监测。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2~4 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，根据患儿体质量选择适宜大小的喉罩(LMA Unique)插入，测试通气良好无漏气后接麻醉呼吸机行机械通气。2组均吸入纯氧、氧流量1.5 L/min，呼吸频率18次/分，吸呼比(I: E)1: 2，P组调节吸气压力, V组调节潮气量使气腹前和气腹中PETCO2分别维持在(37±1)mmHg和(45±1)mmHg。麻醉维持：2%七氟醚吸入+丙泊酚3~6 mg·kg-1·h-1持续静脉泵入。术中维持CO2气腹压8~10 mmHg，CO2流量2 L/min。术毕停七氟醚吸入及丙泊酚泵注，并给予新斯的明10 μg/kg+阿托品5 μg/kg静脉注射拮抗残余肌松作用，待患儿自主呼吸恢复充分，呼吸空气SpO2能够维持>95%，有咳嗽和吞咽反射时拔除喉罩。
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记录喉罩插入后气腹开始前(T1)、气腹开始10 min(T2)、30 min(T3)时气道峰压(Ppeak)、平台压(Pplat)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及动脉血气数值、喉罩漏气率、不良反应(胃胀气、反流误吸)的发生情况，并术后随访24 h观察呼吸系统并发症(咳嗽、声音嘶哑、低氧血症)的情况。
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采用t检验、χ2检验、方差分析和q检验。
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56例患儿均一次插入喉罩成功。气腹后V组喉罩漏气率及胃胀气率与P组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。术后随访24 h，2组呼吸系统检查均未出现相关并发症。气腹后2组Ppeak、Pplat、PaCO2、PaO2及HR均升高，MAP降低(P < 0.05~P < 0.01)；2组间气腹开始前各项指标差异均无统计学意义(P>0.05), T2和T3时点V组Ppeak、Pplat高于P组(P < 0.01)，2组其他各项指标差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 漏气 胃胀气 P组 28 2(7.14) 0(0.00) V组 28 5(17.86) 2(7.14) 合计 56 7(12.50) 2(3.57) χ2 — 0.65 0.52 P — > 0.05 > 0.05 表 1 2组患儿气腹后不良事件比较[n; 百分率(%)]
分组 T1 T2 T3 F P MS组内 Ppeak/mmHg P组 10.6±1.8 16.4±1.2▲▲ 17.8±1.5▲▲■■ 176.65 < 0.01 2.310 V组 11.4±1.5 22.7±2.2**▲▲ 23.6±2.4**▲▲ 302.16 < 0.01 4.283 Pplat/mmHg P组 9.4±2.6 14.7±1.5▲▲ 15.8±1.2▲▲■ 94.13 < 0..01 3.483 V组 10.5±1.9 19.2±1.7**▲▲ 20.5±2.1**▲▲■ 227.62 < 0.01 3.637 PaCO2/mmHg P组 36.3±3.1 44.3±5.6▲▲ 48.6±3.2▲▲■■ 63.91 < 0.01 17.070 V组 37.4±2.9 45.1±5.5▲▲ 49.3±3.1▲▲■■ 63.38 < 0.01 16.090 PaO2/mmHg P组 320±23.6 335±24.2 340±23.0▲▲ 3.34 < 0.05 562.397 V组 326±22.4 340±18.6▲▲ 342±21.5▲▲ 4.87 < 0.01 436.657 MAP/mmHg P组 60.5±5.1 57.4±4.9 57.5±5.4 3.40 < 0.05 26.393 V组 62.7±4.8 58.2±4.8▲▲ 58.3±5.2▲▲ 7.59 < 0.01 24.373 HR/(次/分) P组 100±12 120±5▲▲ 128±6▲▲■■ 85.23 < 0.01 68.333 V组 102±11 118±6▲▲ 125±8▲▲■■ 52.83 < 0.01 73.667 q检验：与P组比较**P < 0.01；与T1比较▲▲P < 0.01；与T2比较■P < 0.05, ■■P < 0.01 表 2 2组不同时间点监测指标比较(ni=28；x±s)
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近年来，小儿急性阑尾炎多采用腹腔镜下手术，具有损伤轻、并发症少、恢复快等优点，但是术中CO2气腹及头低脚高位使腹内压升高引起膈肌受压上移，胸廓扩张受限，气道压力增加，功能残气量下降，影响通气功能。小儿腹腔镜阑尾切除术必须在全麻机械通气下进行，以往多采用气管插管全麻，但插管操作易导致口腔黏膜损伤、甚至发生喉头水肿，苏醒过程中患儿易出现躁动、呛咳、屏气甚至喉痉挛，术后易引起口咽不适[3]。喉罩作为一种新型的气道控制工具，在适宜的条件下，其安全性和有效性已经得到多个研究的验证[4-6]。因此，本研究中使用了喉罩通气全麻，2组患儿均未出现反流误吸，术后咳嗽、声音嘶哑等并发症。
PCV特点是气道压力迅速达到预设峰压, 随着肺泡内压力的上升, 气流呈指数递减，至吸气末期, 肺泡内压力与气道内压达到平衡，有利于改善肺内气体分布和降低气道压力, 从而改善组织氧合。而VCV为恒定气流速度，在吸气初期为克服气道阻力而产生较高的气道峰压，气腹时，腹内压增高，为达到预定的潮气量需要更高的气道峰压，而高气道峰压又是导致呼吸机相关性肺损伤的一个重要原因[7]，小儿更是如此。本研究中可见气腹前，2组气道峰压及平均压无明显差异；但在气腹后，为了维持稳定的PETCO2，2组Ppeak、Pplat、PaCO2、PaO2及HR均升高，MAP降低；T2和T3时点V组Ppeak、Pplat高于P组，其他各项指标2组间差异无统计学意义，其中PaCO2和PaO2均在允许范围内。结果提示PCV和VCV均能够改善患儿在气腹后的通气功能, 但在同样的条件下, PCV所能达到的气道压相对更低[8]。考虑其原因，应该是PCV比VCV吸气平台时间较长，使气体分布更均匀，减少肺萎陷，有利于气体交换，气道压力低，有利于不易膨胀的肺泡通气，利于CO2排出，能在较低的气道压力下提供有效的肺通气效果。本研究结果显示，2组HR和MAP比较，差异无统计学意义，说明两种通气方式对循环功能的影响是相似的。另一方面，气腹后随着腹腔压力的升高，V组有5例出现了喉罩周围漏气，而P组仅有2例患儿出现；另外，V组有2例出现胃胀气，应该是高气道压时从喉罩周围溢出所致，而P组患儿无胃胀气发生，2组气腹后喉罩漏气率及胃胀气率差异无统计学意义，提示PCV不良事件稍少，2组通气方式安全性方面相当。
压力控制通气用于小儿喉罩通气全麻腹腔镜阑尾切除术的临床观察
The application of pressure-controlled ventilation in laparoscopic appendectomy under general anesthesia of laryngeal mask airway in children
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摘要:
目的观察小儿腹腔镜阑尾切除术喉罩通气全麻时压力控制通气（PCV）的临床效果。 方法选择年龄为2~10岁行腹腔镜阑尾切除术的患儿56例，随机分为PCV组（P组）和容量控制通气组（V组），观察2组各时点的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及动脉血气、喉罩漏气率、不良反应的发生情况和术后呼吸系统并发症的情况。 结果气腹后V组喉罩漏气率及胃胀气率与P组差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h内，2组呼吸系统检查均未出现相关并发症；2组气腹开始前各项指标差异均无统计学意义（P>0.05），气腹后2组Ppeak、Pplat、PaCO2、PaO2及HR均升高，MAP降低（P < 0.05~P < 0.01）；T2和T3时点V组Ppeak、Pplat均高于P组（P < 0.01），2组其他各项指标差异无统计学意义（P>0.05）。 结论PCV能在相对低的气道压力下提供有效的肺通气，有利于气体交换，减少CO2气腹对呼吸功能的影响，尤其在小儿喉罩通气全麻时较容量控制通气更有优势。 Abstract:ObjectiveTo observe the clinical effects of pressure controlled ventilation(PCV) in laparoscopic appendectomy under general anesthesia of laryngeal mask airway in children. MethodsFifty-six children aged 2-10 years old treated with laparoscopic appendectomy were randomly divided into the PCV group(group P) and volume-controlled ventilation group(group V).The airway peak pressure(Ppeak), plat pressure(Pplat), mean arterial pressure(MAP), heart rate(HR) and arterial blood gas at different time-points, and leakage rate of laryngeal mask, incidence rate of adverse reactions and postoperative respriatory complications in two groups were observed. ResultsThere was no statistical significance in the leakage rate of laryngeal mask or rate of flatulence between two groups after pneumoperitoneum(P>0.05).The related complications of respiratory system in two groups were not found within 24 h after operation.The difference of the related complications between two groups was not statistically significant before pneumoperitoneum(P>0.05).After pneumoperitoneum, the Ppeak, Pplat, PaCO2, PaO2 and HR increased significantly, and the MAP decreased significantly in two groups(P < 0.05 to P < 0.01).The Ppeak and Pplat in group V at T2 and T3 were significantly higher than those in group P(P < 0.01), and there was no statistical significance in other indicators between two groups(P>0.05). ConclusionsPCV can effectively provide the pulmonary ventilation under the relatively low airway pressure, is good for gas exchange, can reduce the effect of CO2 pneumoperitoneum on respiratory function, has more advantages over the volume-controlled ventilation, especially in general anesthesia of laryngeal mask airway for children. -
Key words:
- laparoscopic appendectomy /
- pressure-controlled ventilation /
- laryngeal mask /
- anesthesia /
- child
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表 1 2组患儿气腹后不良事件比较[n; 百分率(%)]
分组 n 漏气 胃胀气 P组 28 2(7.14) 0(0.00) V组 28 5(17.86) 2(7.14) 合计 56 7(12.50) 2(3.57) χ2 — 0.65 0.52 P — > 0.05 > 0.05 
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表 2 2组不同时间点监测指标比较(ni=28；x±s)
分组 T1 T2 T3 F P MS组内 Ppeak/mmHg P组 10.6±1.8 16.4±1.2▲▲ 17.8±1.5▲▲■■ 176.65 < 0.01 2.310 V组 11.4±1.5 22.7±2.2**▲▲ 23.6±2.4**▲▲ 302.16 < 0.01 4.283 Pplat/mmHg P组 9.4±2.6 14.7±1.5▲▲ 15.8±1.2▲▲■ 94.13 < 0..01 3.483 V组 10.5±1.9 19.2±1.7**▲▲ 20.5±2.1**▲▲■ 227.62 < 0.01 3.637 PaCO2/mmHg P组 36.3±3.1 44.3±5.6▲▲ 48.6±3.2▲▲■■ 63.91 < 0.01 17.070 V组 37.4±2.9 45.1±5.5▲▲ 49.3±3.1▲▲■■ 63.38 < 0.01 16.090 PaO2/mmHg P组 320±23.6 335±24.2 340±23.0▲▲ 3.34 < 0.05 562.397 V组 326±22.4 340±18.6▲▲ 342±21.5▲▲ 4.87 < 0.01 436.657 MAP/mmHg P组 60.5±5.1 57.4±4.9 57.5±5.4 3.40 < 0.05 26.393 V组 62.7±4.8 58.2±4.8▲▲ 58.3±5.2▲▲ 7.59 < 0.01 24.373 HR/(次/分) P组 100±12 120±5▲▲ 128±6▲▲■■ 85.23 < 0.01 68.333 V组 102±11 118±6▲▲ 125±8▲▲■■ 52.83 < 0.01 73.667 q检验：与P组比较**P < 0.01；与T1比较▲▲P < 0.01；与T2比较■P < 0.05, ■■P < 0.01
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