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新生儿急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是临床上较为常见的疾病类型，主要由新生儿肺部表面缺乏活性物质引起，ARDS会导致新生儿出现呼吸困难，对新生儿的生命安全造成极大威胁[1]。随着胎龄的增加，ARDS的发生率逐渐降低，但是由于非医学指征及产前高危因素的增加，即使胎龄达到37周，发生ARDS的比例仍高达4%[2]。为探讨足月新生儿发生ARDS的相关危险因素，本研究选取足月出生新生儿73 665例进行统计分析。现作报道。
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选取2008年1月至2018年6月于我院出生的足月儿73 665例，根据新生儿母亲分娩方式的不同分为阴道分娩组、择期剖宫产组和非择期剖宫产组。其中阴道分娩组34 688例，男16 357例，女18 331例，胎龄37~42周，体质量(3.5±0.4)kg；择期剖宫产组26 781例，男13 025例，女13 756例，胎龄37~42周，体质量(3.7±0.5)kg；非择期剖宫产组12196例，男6 238例，女5 958例，胎龄37~42周，体质量(3.7±0.6)kg。
在足月新生儿ARDS危险因素的分析中，由于总体例数庞大(73 655例)，而收集整理的影响因素众多，故随机选取其中部分案例作为样本，以102例ARDS患儿为病例组，并随机选取420名健康足月儿为对照组。
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收集新生儿的临床资料，包括是否发生ARDS、新生儿娩出方式、性别、有无胎膜早破、是否出现新生儿窒息、是否有胎盘异常、有无羊水吸入史、有无宫内窘迫现象以及母亲妊娠期是否有高血压、妊娠期是否有糖尿病等。
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足月新生儿ARDS诊断标准：(1)出生后12 h内即出现呼吸困难、呼吸加快或者发绀等症状；(2)胸片检查显示两肺透明度较低，肺部出现弥散性浸润影。排除心功能不全等疾病。
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采用χ2检验和logistic回归分析。
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择期剖宫产组足月儿ARDS发生率明显高于阴道分娩组和非择期剖宫产组(P＜0.01)(见表 1)。
分组 n ARDS发生例数 ARDS发生率/(%) χ2 P 阴道分娩组 34 688 14 0.04 择期剖宫产组 26 781 72 0.26 57.12 ＜0.01 非择期剖宫产组 12 196 16 0.13 表 1 3组新生儿ARDS发生情况比较
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单因素分析结果显示，男婴、新生儿窒息史、胎盘异常史、羊水吸入史、宫内窘迫史和母亲妊娠期高血压、妊娠期糖尿病发生率在病例组和对照组间差异均有统计学意义(P＜0.01)，病例组和对照组的胎膜早破发生率差异无统计学意义(P＞0.05)(见表 2)。
临床特征 对照组（n=420） 病例组（n=102） χ2 P 性别 男 201（47.9） 71（69.6） 15.56 < 0.01 女 219（52.1） 31（30.4） 胎膜早破 无 396（94. 3） 95（93.1） 0.19 > 0.05 有 24（5.7） 7（6.9） 新生儿窒息 无 414（98.6） 88（86.3） 30.43 < 0.01 有 6（1.4） 14（13.7） 胎盘异常 无 410（97.6） 91（89.2） 12.91 < 0.01 有 10（2.4） 11（10.8） 羊水吸入 无 412（98.1） 88（86.3） 25.55 < 0.01 有 8（1.9） 14（13.7） 宫内窘迫 无 406（96.7） 91（89.2） 8.43 < 0.01 有 14（3.3） 11（10.8） 妊娠期高血压 无 415（98.8） 95（93.1） 9.37 < 0.01 有 5（1.2） 7（6.9） 妊娠期糖尿病 无 402（95.7） 82（80.4） 28.55 < 0.01 有 18（4.3） 20（19.6） 表 2 不同临床特征在病例组和对照组新生儿间比较[n；百分率(%)]
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以是否发生ARDS为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，性别(男)、新生儿窒息史、胎盘异常史、羊水吸入史、母亲妊娠期高血压和妊娠期糖尿病均为新生足月儿发生ARDS的独立危险因素(P＜0.01)(见表 3)。
自变量 B SE Wald P OR 95%CI 性别(男) -0.829 0.26 10.223 ＜0.01 0.44 0.26~0.73 新生儿窒息 2.335 0.53 19.280 ＜0.01 10.33 3.64~29.28 胎盘异常 1.688 0.50 11.238 ＜0.01 5.41 2.02~14.52 羊水吸入 1.738 0.51 11.500 ＜0.01 5.69 2.08~15.53 妊娠期高血压 1.981 0.66 8.970 ＜0.01 7.25 1.98~26.50 妊娠期糖尿病 1.501 0.34 14.974 ＜0.01 4.49 2.10~9.60 表 3 足月新生儿ARDS的多因素分析
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新生儿ARDS征指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、吸气三凹征等症状，严重者可发生呼吸衰竭。本研究中，新生儿ARDS的发生率在择期剖宫产组中最高，非择期剖宫产组次之，阴道分娩组最低。择期剖宫产有其有利的一面，如能减少臀位产儿的危险性，降低产时胎儿死亡、产伤，减少一些母婴传播疾病的发生等[4]。但择期剖宫产也是足月新生儿ARDS的危险因素，其机制可能是：择期剖宫产产儿未经产道挤压，体内儿茶酚胺水平较低，糖皮质激素分泌相对不足，而内源性糖皮质激素是胎肺成熟的重要刺激因子，其分泌不足可使促进肺液吸收的Na+离子转运通道不成熟或受损，最后导致继发性肺表面活性物质缺乏[5]，肺液清除延迟，肺泡内液体潴留，引起低通气[6-7]。相对的，非择期剖宫产(产程发动后)比择期剖宫产(宫缩未发动)引起的足月儿ARDS发生率要低，这是因为分娩启动后可引起胎儿儿茶酚胺水平增高，进而引起肺液分泌减少、肺液吸收增加，刺激肺表面活性物质释放。尽管如此，非择期剖宫产的足月儿ARDS发生率仍高于阴道分娩足月儿[8-9]。分娩方式对足月新生儿ARDS发生率有较大影响。
除分娩方式外，本研究发现诱发新生足月儿发生ARDS尚存在其他独立危险因素，并可分为母体因素和胎儿因素两类。母体因素包括胎盘异常、妊娠期高血压和妊娠期糖尿病。胎盘异常会对胎盘的血流供应造成不良影响，导致胎儿Ⅱ型上皮细胞血供不足，影响胎儿的内分泌功能。至于妊娠期高血压，国外学者[10]研究显示，妊娠期高血压疾病可增加ARDS发病率，妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠、轻度子痫前期ARDS的发病率分别是正常组的2.5倍、2.2倍和1.9倍。糖尿病孕妇的血糖较高，导致胎儿血糖也随之升高，促使胎儿胰岛素分泌增加[11]，血胰岛素水平较高可能抑制糖皮质激素的分泌，使新生儿体内糖皮质激素的水平较低，从而抑制肺表面活性物质的合成与分泌，新生儿易发ARDS[12]。胎儿因素包括性别、新生儿窒息史、羊水吸入史等。新生男婴发生ARDS的危险性高于新生女婴，这可能与雄激素抑制肺表面活性物质的合成有关[13]。新生儿窒息一方面会导致新生儿缺氧缺血，机体启动全身性炎症反应，肺外炎性介质通过循环系统进入肺内，导致肺部血管内皮损伤和多种炎症细胞浸润；另一方面，新生儿窒息亦可导致吸入羊水或胎粪，从而引起肺部的直接损伤，导致ARDS的出现。羊水中有毳毛、胎脂等多种成分，一旦发生新生儿羊水吸入，则以上物质会影响肺通气及换气功能，并且出现抗原-抗体反应，导致新生儿呼吸障碍，出现特发性的ARDS。
综上，择期剖宫产足月儿的ARDS发生率较高，母体因素、胎儿因素均为导致新生足月儿发生ARDS的重要方面，孕妇在选择分娩方式时，可尽量选择自然阴道分娩或者非择期剖宫产，同时对相关危险因素进行重视，防止新生儿发生ARDS。
分娩方式对足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的影响
Effect of the delivery mode on the acute respiratory distress syndrome in full-term neonates
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摘要:
目的探讨分娩方式及其他相关因素对足月新生儿发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影响。 方法选取73 665例足月新生儿，根据娩出方式分为阴道分娩组34 688例、择期剖宫产组26 781例和非择期剖宫产组12 196例，比较3组新生儿的ARDS发生率；并随机选取其中420名健康足月儿为对照组，102例ARDS患儿为病例组，采用多因素logistic回归分析ARDS的危险因素。 结果择期剖宫产组ARDS发生率为0.26%，均明显高于阴道分娩组（0.04%）和非择期剖宫产组（0.13%）（P < 0.01）。logistic回归分析结果显示，男婴、新生儿窒息史、胎盘异常史、羊水吸入史、母亲妊娠期高血压和妊娠期糖尿病均为新生足月儿发生ARDS的独立危险因素（P < 0.01）。 结论产妇在选择分娩方式时应尽量选择自然阴道分娩或非择期剖宫产，对于有相关危险因素的产妇，应及早干预以降低新生儿ARDS发生率。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of delivery mode and other related factors on acute respiratory distress syndrome(ARDS) in full-term neonates. MethodsA total of 73 665 full-term neonates were divided into the vaginal delivery group(34688 cases), elective cesarean group(26781 cases) and nonelective cesarean group(12196 cases).The incidence rate of ARDS was compared among three groups.Four hundred and twenty healthy full-term neonates and 102 ARDS neonates were randomly selected, and divided into the control group and case group, respectively.The risk factors of ARDS were analyzed using logistic regression analysis. ResultsThe incidence rate of ARDS in elective cesarean group(0.26%) was significantly higher than that in vaginal delivery group (0.04%) and nonelective cesarean group (0.13%)(P < 0.01).The results of logistic regression analysis showed that the male, asphyxia, placenta, disfunctional placenta, aminotic fluid aspiration, intrauterine distress, maternal hypertension and maternal diabetes were the independent risk factors of ARDS in full-term neonates(P < 0.01). ConclusionsThe gravidas should choose the natural vaginal delivery or nonelective cesarean as far as possible, the obstetricians should pay more attention to gravidas with risk factors, and the early intervention can reduce the incidence rate of ARDS in full-term neonates. -
Key words:
- respiratory distress syndrome /
- full-term neonate /
- delivery mode
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表 1 3组新生儿ARDS发生情况比较
分组 n ARDS发生例数 ARDS发生率/(%) χ2 P 阴道分娩组 34 688 14 0.04 择期剖宫产组 26 781 72 0.26 57.12 ＜0.01 非择期剖宫产组 12 196 16 0.13 
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表 2 不同临床特征在病例组和对照组新生儿间比较[n；百分率(%)]
临床特征 对照组（n=420） 病例组（n=102） χ2 P 性别 男 201（47.9） 71（69.6） 15.56 < 0.01 女 219（52.1） 31（30.4） 胎膜早破 无 396（94. 3） 95（93.1） 0.19 > 0.05 有 24（5.7） 7（6.9） 新生儿窒息 无 414（98.6） 88（86.3） 30.43 < 0.01 有 6（1.4） 14（13.7） 胎盘异常 无 410（97.6） 91（89.2） 12.91 < 0.01 有 10（2.4） 11（10.8） 羊水吸入 无 412（98.1） 88（86.3） 25.55 < 0.01 有 8（1.9） 14（13.7） 宫内窘迫 无 406（96.7） 91（89.2） 8.43 < 0.01 有 14（3.3） 11（10.8） 妊娠期高血压 无 415（98.8） 95（93.1） 9.37 < 0.01 有 5（1.2） 7（6.9） 妊娠期糖尿病 无 402（95.7） 82（80.4） 28.55 < 0.01 有 18（4.3） 20（19.6）
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表 3 足月新生儿ARDS的多因素分析
自变量 B SE Wald P OR 95%CI 性别(男) -0.829 0.26 10.223 ＜0.01 0.44 0.26~0.73 新生儿窒息 2.335 0.53 19.280 ＜0.01 10.33 3.64~29.28 胎盘异常 1.688 0.50 11.238 ＜0.01 5.41 2.02~14.52 羊水吸入 1.738 0.51 11.500 ＜0.01 5.69 2.08~15.53 妊娠期高血压 1.981 0.66 8.970 ＜0.01 7.25 1.98~26.50 妊娠期糖尿病 1.501 0.34 14.974 ＜0.01 4.49 2.10~9.60
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