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腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾脏病的一种肾脏替代疗法，能有效改善氮质血症、尿毒症等症状，而且因其操作简单，接受PD治疗的人数逐年递增，给医护人员随访管理带来巨大压力[1-2]。调查显示，目前国内大部分PD中心对出院病人实施医院—家庭二级管理随访模式，由于缺乏规范的院外随访制度及专业护理服务，导致病人在对疾病进行自我管理过程中不能有效获取相关的技术支持，从而影响了PD的治疗质量[3-4]。自2009年起我院PD中心成立了以持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)为理念的专职管理团队，对PD病人实施一体化管理模式，旨在提高透析疗效及改善病人预后，取得较好效果。现作报道。
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选取2009年6月至2012年5月在我院接受维持性PD治疗的226例病人。纳入标准：(1)病人均于术后健康出院；(2)随访时间大于1年；(3)病人对本研究知情同意。排除标准：(1)不符合纳入标准；(2)合并严重心、肝、肺、胃肠道疾病者；(3)随访期间转为血液透析者。
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病人采用一体化管理模式，即成立专业PD医护人员组成专职团队，负责护理计划制定实施、实施及质量持续改进等，具体措施如下。
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专职团队主要由3名PD医生、7名PD专病护士和1名CQI执行医师组成。其中PD医生负责解决病人遇到的临床问题，并对PD治疗的传统危险因素如容量超负荷、心血管并发症等进行分析，指导PD专病护士工作的开展；PD专病护士实施专病一体化管理工作，主要包括出院前全面评估、住院时的健康教育、出院后跟踪随访等；CQI执行医师负责分析PD数据，制定质量持续改进的计划及预期目标。专职团队成员与PD病人呈一体化责任制管理，24 h为病人服务。
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PD专病护士对一体化管理各个环节制定具体实施步骤：术前对病人进行整体评估，评估内容包括病人的临床症状、肾功能状态、营养状况、可逆因素等，并对病人及家属关心问题如PD治疗的疗效、预后、生存问题、生活质量、感染、费用等进行解答，以及简单介绍PD的治疗原理和相关操作；术后进行1周的规范教育，主要包括：安全换液，导管及出口处护理，常见异常情况及处理，居家PD治疗的注意事项，如何保持最佳的透析疗效等方面，并进行三人层级考核(专职PD医生—PD护士—护士长)与评估[5]；出院后多级随访方式，即(1)门诊随访：治疗初期1个月1次，稳定期3个月1次；(2)家庭访式：出院后第1个月每周进行1次，以后每2周1次，持续6个月，以后每月进行1次；(3)电话随访：对路途遥远及病情出现变化的病人实施电话随访[6]；(4)其他随访模式：借助QQ、微信等网络平台，定期发布PD健康常识，如合理适量运动及导管固定，标准饮食(蛋白质、水、盐摄入控制)，并发症预防及处理，体质量、超滤量、尿量及血压监测的意义等，询问病人居家透析的情况，并对病人透析过程中遇到的问题进行在线解答。
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CQI执行医师把现实质量差异情况与所期望的标准相比较，当病人指标发生变化时帮助其寻找原因，针对现状进行评估，制定质量持续改进的计划及预期目标，在小范围内检验改进计划的可行性及影响，通过采集变化的效果数据，观察过程变化是否与所期望的结果相一致，不断改进确保制定计划的实施合理性[7-8]。专职团队每月组织一次例会，汇报当月的工作量及工作质量，并对当月病人出现的并发症进行统一分析，查找相关的危险因素，将共性问题通过网络平台对所有病人进行教育。此外，对于复诊中列为顺应性差病人，如无菌观念差、居家日记简单、家庭支持度差等，PD专职医生及护士加强对这部分病人家访工作，现场纠正居家PD中出现的问题。
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(1) 病人的实验室指标。病人于出院当天及PD治疗3、6和12个月后抽血检测血清白蛋白(Alb)、总蛋白(TP)、血红蛋白(Hb)、肌酐(Cr)、血钙、血磷等指标变化。(2)护理指标达标率情况。观察病人出院当天及PD治疗3、6和12个月后各项护理指标达标率情况，其中体质量指数在8.5~23.9 kg/m2视为体质量达标，全天血压 < 18.7/12.0 kPa视为血压达标，尿素清除指数(KT/V)≥1.7视为KT/V达标，肌酐清除率(CCR)≥50视为CCR达标，PD操作、服药、饮食、水盐控制及病情监测五方面考核达标视为自我管理能力达标，病人均能按要求配合门诊、家庭、电话随访等视为随访达标。(3)腹膜炎发生情况。统计2010-2012年腹膜炎发生情况。(4)心脏影像学检查。病人于出院当天及PD治疗3、6和12个月行心脏超声，检查心胸比、室间隔厚度、心室大小评估心脏功能。(5)病人的自我护理能力。病人于出院当天及PD治疗3、6和12个月后采用自我护理量表(ESCA)对病人的自我护理能力进行评定[9]。
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采用方差分析、q检验和χ2检验。
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226例病人中，其中男133例，女93例；年龄18~76岁；婚姻状态：已婚154例(68.14%)，未婚38例(16.81%)，离异或丧偶34例(15.05%)；原发病：慢性肾小球肾炎174例(76.99%)，糖尿病肾病18例(7.96%)，狼疮性肾病3例(1.33%)，其他31例(13.72%)；文化程度：小学52例(23.01%)，中学117例(51.78%)，大专及以上57例(25.22%)；透析时间：3~12个月86例(38.05%)，13~24个月75例(33.19%)，25~36个月65例(28.76%)。
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与出院当天相比，病人在PD治疗3、6、12个月时Alb、TP、Hb、Cr水平上升，血磷水平降低(P < 0.05~P < 0.01)；与治疗3个月比较，在PD治疗12个月时Alb水平明显上升(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n Alb/(g/L) TP/(g/L) Hb/(g/L) Cr/(μmol/L) 血钙/(mmol/L) 血磷/(mmol/L) 出院当天 226 37.94±5.27 63.85±7.09 10.03±1.81 9.63±4.06 2.27±0.24 1.75±0.51 治疗3个月 226 39.85±5.08** 66.02±7.26** 10.41±1.85* 9.78±4.13 2.23±0.23 1.64±0.52* 治疗6个月 226 40.72±4.86** 66.75±7.03** 10.55±1.79* 10.41±4.17 2.26±0.28 1.55±0.48** 治疗12个月 226 41.56±5.27**△△ 67.45±7.03** 10.48±1.82* 10.59±4.22 2.26±0.26 1.53±0.47** F — 20.72 10.88 3.69 2.89 1.06 9.29 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 MS组内 — 26.243 50.454 3.303 17.185 0.064 0.246 q检验：与出院当天比较*P＜0.05，**P＜0.01;与治疗3个月比较△△P＜0.01 表 1 病人实验室指标不同时间点变化情况比较(x ±s)
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病人在PD出院当天、治疗3个月、6个月、12个月时体质量达标率、血压达标率、自我管理能力达标率和随访达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 体质量
达标血压
达标KT/V
达标CCR
达标自我管理
能力达标随访
达标出院当天 226 66(29.20) 69(30.53) 52(23.01) 58(25.66) 78(34.51) 76(33.63) 治疗3个月 226 74(32.74) 84(37.17) 55(24.34) 61(26.99) 73(32.30) 82(36.73) 治疗6个月 226 83(36.73) 92(40.71) 58(25.66) 63(27.88) 89(39.38) 91(40.27) 治疗12个月 226 92(40.71) 95(42.04) 61(26.99) 63(27.88) 92(40.71) 96(42.48) χ2 — 7.38 7.66 1.06 0.38 4.61 4.51 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 表 2 病人护理指标不同时间点达标率比较[n；百分率(%)]
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腹膜炎发生情况统计结果显示，2010-2012年的发生率分别为1次/37.7病人月、1次/56.5病人月、1次/75.3病人月，发生率整体呈下降趋势。
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与出院当天相比，病人在PD治疗1年期间左心房内径无明显变化(P>0.05)，治疗3、6、12个月心胸比、右心室内径、室间隔厚度均增加(P < 0.05~P < 0.01)；与治疗3个月比较，治疗6、12个月心胸比，治疗12个月右心室内径均明显增加(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 心胸比 左心房内径/mm 右心室内径/mm 室间隔厚度/mm 出院当天 226 0.48±0.04 35.13±6.21 20.26±2.08 9.91±1.34 治疗3个月 226 0.49±0.06* 35.76±6.09 20.94±2.26** 10.23±1.28* 治疗6个月 226 0.51±0.04**△△ 35.58±5.74 20.71±2.32* 10.26±1.32* 治疗12个月 226 0.51±0.06**△△ 36.04±5.85 21.53±2.51**△△## 10.21±1.14* F — 19.56 0.92 11.96 3.71 P — ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 MS组内 — 0.003 35.706 5.279 1.619 q检验：与出院当天比较*P＜0.05，**P＜0.01；与治疗3个月比较△△P＜0.01；与治疗6个月比较##P＜0.01 表 3 病人心脏影像学检查不同时间点变化比较(x ±s)
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病人在PD治疗1年期间自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识、总分均逐渐上升(P < 0.01)，治疗3、6、12个月均高于出院当天，治疗6、12个月均高于治疗3个月，治疗12个月高于治疗6个月(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n 自护技能 自护责任感 自我概念 健康知识 总分 出院当天 226 22.05±3.14 13.85 ±3.09 15.43±2.81 40.64±4.06 94.29±10.51 治疗3个月 226 26.74±3.52** 17.52±3.26** 17.62±2.93** 49.77±4.28** 110.58±11.06** 治疗6个月 226 30.56±4.15**△△ 20.83±3.03**△△ 20.55±2.79**△△ 52.90±4.04**△△ 126.34±10.48**△△ 治疗12个月 226 32.43±4.31**△△## 21.58±3.15**△△# 22.39±2.60**△△## 54.02±4.01**△△## 131.31±10.63**△△## F — 327.85 287.58 277.23 495.25 556.53 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 MS组内 — 14.512 9.820 7.756 16.801 113.903 q检验：与出院当天比较*P＜0.05**P＜0.01；与治疗3个月比较△△P＜0.01；与治疗6个月比较#P＜0.05，##P＜0.01 表 4 病人不同时间点自我护理能力变化比较(x ±s; 分)
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PD被认为是治疗慢性肾衰竭的有效替代疗法之一，它对替代因肾衰竭所丧失的部分功能，清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱的动态平衡，保护残余肾功能具有重要意义，并且透析过程对心血管功能的稳定性好，尤其适合老年病人或伴有心血管疾病者[10-11]。目前，大部分PD病人采取居家治疗措施，即需要病人或家属自行操作，虽然在一定程度上给病人带来了便利，然而由于缺乏专业医护人员的延续护理和指导，病人在PD操作、并发症管理、服药、饮食、水盐控制及病情监测等方面相关知识逐渐淡化，自我管理能力减弱，对于透析过程中遇到的问题不能及时发现并处理，极大地影响了透析疗效[12-14]。因此，采用常规的随机护理模式在PD病人中的应用就显得相对不足。专病一体化管理模式是运用CQI理念对PD相关的各个环节进行优化形成一整套管理流程，以解决问题为导向，在运用过程中不断发现问题，并及时分析、制定改进措施。从而有效地保证了PD病人在出院后的临床治疗及护理得以延续，稳固了治疗效果[8, 15]。
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长期居家透析治疗，PD病人治疗依从性会逐渐降低，如不合理进食、不按时服药，常出现营养不良、高磷血症、低蛋白血症、贫血及血压升高等，增大了心脑血管疾病发生的危险。而一体化管理的核心价值是个体化管理，量化临床护理考核指标，细化了PD护理工作的流程，使每一位中心成员独立负责PD的某一环节，共同做好每位病人的“缺陷”管理。并且通过建立多级随访方式，保证了护理管理流程的连贯性，强化了营养摄入、合理运动、按时用药、透析治疗等健康宣教工作，进一步提高了PD病人的随访质量。本研究结果显示，病人的Alb、TP水平，体质量达标率、血压达标率、自我管理能力达标率和随访达标率均逐渐上升，并且腹膜炎发生率整体呈下降趋势，提示一体化管理模式有助于改善PD病人的营养状况，健康生理状况，提高病人的自我效能，对于PD居家随访具有创新性、科学性、可行性。此外，本组病人在PD治疗1年期间时左心房内径差异无统计学意义(P>0.05)，进一步佐证一体化管理后的透析效果。
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本研究中，我们成立了专业医护人员组成专职团队，建立监督反馈管理机制，每月组织专职团队进行一次例会，CQI执行医师量化各岗位关键绩效指标考核结果，汇报当月的工作量，并对PD管理过程中存在的问题组织成员进行统一分析，结合团队意见制定质量持续改进的计划及预期目标，并在小范围内检验改进计划的可行性及影响，确定制定计划实施的合理性，并将其PD病人的日常管理中。通过这种持续质量改进的方法，我院PD病人在PD治疗1年期间的自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识、总分均逐渐上升(P < 0.01)，护理服务质量得到显著改善，说明一体化管理通过不断地发现问题、解决问题，最终随访质量。PD病人的居家护理应该是动态的、持续的、全程的过程，我院通过建立专职团队、适时可靠的对比资料以及严密监督反馈管理机制、内部基准和质控靶目标，实现了质量的持续改进。
本研究表明，将一体化管理模式应用于PD病人的护理中，能有效改善PD病人的生理健康状况，提高病人的自我效能，具有重要的临床应用价值。
腹膜透析病人实施一体化管理模式的临床效果
Effect of the integrated nursing management model in peritoneal dialysis patients
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摘要:
目的探讨专业医护人员组成专职团队对腹膜透析（PD）病人实施一体化管理的效果。 方法选择2009年6月至2012年5月于血液净化中心接受维持性PD治疗的226例病人实施一体化管理模式，观察病人的实验室指标、护理指标达标率、心脏影像学在实施1年内的变化情况，并统计腹膜炎发生情况。 结果与出院当天相比，病人在PD治疗3、6、12个月时血清白蛋白（Alb）、总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）、肌酐（Cr）水平上升，血磷水平降低（P < 0.05~P < 0.01）；与治疗3个月比较，在PD治疗12个月时Alb水平明显上升（P < 0.01）。腹膜炎发生情况显示，2010-2012年的发生率分别为1次/37.7病人月、1次/56.5病人月、1次/75.3病人月，发生率整体呈下降趋势。与出院当天相比，病人在PD治疗1年期间左心房内径无明显变化（P>0.05），治疗3、6、12个月心胸比、右心室内径、室间隔厚度均增加（P < 0.05~P < 0.01）；与治疗3个月比较，治疗6、12个月心胸比，治疗12个月的右心室内径均增加（P < 0.01）。病人在PD治疗1年期间自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识、总分均逐渐上升（P < 0.01），治疗3、6、12个月均高于出院当天，治疗6、12个月均高于治疗3个月，治疗12个月高于治疗6个月（P < 0.01）。 结论将一体化管理模式应用于PD病人的护理中，能有效改善PD病人的生理健康状况，提高病人的自我效能，具有重要的临床应用价值。 Abstract:ObjectiveTo explore the application value of the integrated nursing management model in peritoneal dialysis(PD) patients. MethodsFrom June 2009 to May 2012, 226 chronic renal failure patients treated with PD were nursed using the integrated nursing model.The changes of laboratory indicactors, care indicator compliance rate and cardiac imaging were observed within 1 year, and the incidence rate of peritonitis was analyzed. ResultsCompared to the day of discharge, the serum levels of Alb, TP, Hb and Cr increased, and the level of serum phosphorus decreased in PD patients at 3, 6 and 12 months of treatment(P < 0.05 to P < 0.01).Compared with at 3 months of treatment, the serum level of Alb in PD patients significantly increased at 12 months of treatment(P < 0.01).The incidence rate of peritonitis from 2010 to 2012 were 1/37.7, 1/56.5 and 1/75.3 times a month in patients, respectively, and the incidence rate of which showed downward trend.Compared to the day of discharge, the change of left atrial diameter in PD patients was not obvious with in 1 year of treatment(P>0.05).The cardiothoracic ratio, right ventricular diameter, and interventricular septal thickness increased at 3, 6, and 12 months of treatment(P < 0.05 to P < 0.01).Compared with 3 months of treatment, the cardiothoracic ratio at 6 and 12 months of treatment increased, and the right ventricular diameter increased 12 months of treatment(P < 0.01).The self-care skills, self-care responsibility, self-concept, health knowledge and total score of the patients gradually increased during the 1 year of treatment, and the differences among different time points were statistically significant(P < 0.01), those at 3, 6 and 12 months of treatment were higher than that on the day of discharge, and those in 6 months and 12 months of treatment were higher than that at 3 months of treatment(P < 0.01). ConclusionsThe integrated nursing management model in the application of PD patients has important clinical significance, which can effectively improve the quality of life and self-efficacy of patients. -
Key words:
- peritoneal dialysis /
- professional team /
- integrated nursing mangement
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表 1 病人实验室指标不同时间点变化情况比较(x ±s)
分组 n Alb/(g/L) TP/(g/L) Hb/(g/L) Cr/(μmol/L) 血钙/(mmol/L) 血磷/(mmol/L) 出院当天 226 37.94±5.27 63.85±7.09 10.03±1.81 9.63±4.06 2.27±0.24 1.75±0.51 治疗3个月 226 39.85±5.08** 66.02±7.26** 10.41±1.85* 9.78±4.13 2.23±0.23 1.64±0.52* 治疗6个月 226 40.72±4.86** 66.75±7.03** 10.55±1.79* 10.41±4.17 2.26±0.28 1.55±0.48** 治疗12个月 226 41.56±5.27**△△ 67.45±7.03** 10.48±1.82* 10.59±4.22 2.26±0.26 1.53±0.47** F — 20.72 10.88 3.69 2.89 1.06 9.29 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 MS组内 — 26.243 50.454 3.303 17.185 0.064 0.246 q检验：与出院当天比较*P＜0.05，**P＜0.01;与治疗3个月比较△△P＜0.01 
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表 2 病人护理指标不同时间点达标率比较[n；百分率(%)]
分组 n 体质量
达标血压
达标KT/V
达标CCR
达标自我管理
能力达标随访
达标出院当天 226 66(29.20) 69(30.53) 52(23.01) 58(25.66) 78(34.51) 76(33.63) 治疗3个月 226 74(32.74) 84(37.17) 55(24.34) 61(26.99) 73(32.30) 82(36.73) 治疗6个月 226 83(36.73) 92(40.71) 58(25.66) 63(27.88) 89(39.38) 91(40.27) 治疗12个月 226 92(40.71) 95(42.04) 61(26.99) 63(27.88) 92(40.71) 96(42.48) χ2 — 7.38 7.66 1.06 0.38 4.61 4.51 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05
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表 3 病人心脏影像学检查不同时间点变化比较(x ±s)
分组 n 心胸比 左心房内径/mm 右心室内径/mm 室间隔厚度/mm 出院当天 226 0.48±0.04 35.13±6.21 20.26±2.08 9.91±1.34 治疗3个月 226 0.49±0.06* 35.76±6.09 20.94±2.26** 10.23±1.28* 治疗6个月 226 0.51±0.04**△△ 35.58±5.74 20.71±2.32* 10.26±1.32* 治疗12个月 226 0.51±0.06**△△ 36.04±5.85 21.53±2.51**△△## 10.21±1.14* F — 19.56 0.92 11.96 3.71 P — ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 MS组内 — 0.003 35.706 5.279 1.619 q检验：与出院当天比较*P＜0.05，**P＜0.01；与治疗3个月比较△△P＜0.01；与治疗6个月比较##P＜0.01
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表 4 病人不同时间点自我护理能力变化比较(x ±s; 分)
分组 n 自护技能 自护责任感 自我概念 健康知识 总分 出院当天 226 22.05±3.14 13.85 ±3.09 15.43±2.81 40.64±4.06 94.29±10.51 治疗3个月 226 26.74±3.52** 17.52±3.26** 17.62±2.93** 49.77±4.28** 110.58±11.06** 治疗6个月 226 30.56±4.15**△△ 20.83±3.03**△△ 20.55±2.79**△△ 52.90±4.04**△△ 126.34±10.48**△△ 治疗12个月 226 32.43±4.31**△△## 21.58±3.15**△△# 22.39±2.60**△△## 54.02±4.01**△△## 131.31±10.63**△△## F — 327.85 287.58 277.23 495.25 556.53 P — ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 MS组内 — 14.512 9.820 7.756 16.801 113.903 q检验：与出院当天比较*P＜0.05**P＜0.01；与治疗3个月比较△△P＜0.01；与治疗6个月比较#P＜0.05，##P＜0.01
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