选取徐州儿童医院儿科2017-2018年收治的重症CAP患儿1 014例，经排除后纳入450例作为研究对象。其中男321例，女129例，年龄1~13岁。1~ < 3岁289例，纳入幼儿组；3~ < 6岁111例，纳入学龄前组；≥6岁50例，纳入学龄组。幼儿组男219例，女70例；年龄1~3岁；病程4~18 d；患病季节：春季86例，夏季70例，秋季82例，冬季51例；病程检出病原体466株。学龄前组男71例，女40例；年龄3~6岁；病程4~15 d；患病季节：春季30例，夏季25例，秋季34例，冬季22例；检出病原体112株。学龄组男31例，女19例；年龄7~13岁；病程6~16 d；患病季节：春季18例，夏季8例，秋季17例，冬季7例，检出病原体54株。纳入标准：(1)年龄1~14岁；(2)符合CAP诊断标准^[5]；(3)重症肺炎参照儿童CAP管理指南(2013修订)^[5]，包括：意识障碍，胸片显示双肺叶受累，住院48 h内病灶变大，血压＜90/60 mmHg，呼吸频率＞30次/分，PaO₂＜60 mmHg。排除标准：(1)合并肺结核、哮喘等其他呼吸道疾病；(2)精神病患儿；(3)新生儿；(4)肺结核患儿；(5)非感染性肺炎患儿；(6)院内感染获得患儿；(7)严重免疫系统或内分泌系统患儿。

吸痰方法：所有病人入院24 h内0.9%氯化钠溶液清洗口腔，满意后使用一次性吸痰管吸取口腔内痰液，器械通气的患儿经气管插入导管装置吸取痰液。常规处理痰液标本后接种在培养皿内，5%CO₂、35 ℃条件下培养24 h，菌种鉴定及药敏试验采用phoenix-100型全自动细菌鉴定系统，均参照美国实验室质量标准(2013CLSI)进行判断。病毒检测：利用分子生物学检查法来进行检测，以核酸阳性作为病毒标准。MP检测：使用荧光定量PCR技术检测痰液标本中MP。感染标准：MP-PCR＞500 cps/mL为阳性。真菌检查：采用直接镜检法诊断菌丝与孢子。沙眼衣原体(CT)检测：CT-PCR采用荧光定量PCR技术检测，CT-PCR≥5×10²基因拷贝/毫升提示CT感染。

采用χ²检验。

450例患儿痰液中有389例检出病原体阳性，阳性率为86.44%。单纯细菌感染152例, 单纯病毒感染94例, 单纯MP感染5例, 单纯CT感染6例，混合感染132例，其细菌混合感染113例(见表 1)。

389例阳性痰液共检出632种病原体，其中细菌354株，病毒225株，真菌10株，MP 18株，CT 25株，检出率分别为56.01%、35.60%、1.58%、2.85%、4.00%(见表 2)。

痰液分析病毒、细菌、MP、CT、真菌感染在幼儿组、学龄前组、学龄组分布差异有统计学意义(P < 0.01)，其中幼儿组的病毒、细菌、MP、CT感染最高，其次是学龄前组，最后是学龄组，学龄组真菌感染率最高(见表 3)。

春季、夏季、秋季、冬季的病毒、细菌、MP、CT、真菌感染分布差异有统计学意义(P < 0.01)，其中冬季的病毒、细菌、MP、CT、真菌感染率最高。夏季细菌感、MP、CT染率位列第2位。春季真菌感染率位列第2位，夏季真菌感染率最低为0。秋季病毒感染率位列第2位，CT感染率最低，各季节混合感染差异无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。

痰液培养流感嗜血杆菌对氨苄西林完全耐药，对复方新诺明、头孢克洛高耐药(耐药率60.47%、65.12%)，对阿莫西林耐药率为36.05%，对氧氟沙星低耐药。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛高耐药(73.17%、83.37%)，对亚胺培南、头孢克洛低耐药(见表 5)。

痰液培养肺炎链球菌对万古霉素、利奈唑胺、青霉素不耐药，对克林霉素、复方新诺明、红霉素及四环素高耐药(耐药率88.24%、75.00%、73.53%、70.59%)，对阿莫西林低耐药。金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺不耐药，对克林霉素、青霉素、红霉素高耐药(87.88%、84.85%、72.73)，对复方新诺明低耐药(见表 6)。

CAP是临床常见病，约有20%的病人需要住院治疗，其中17%为患儿^[6]。因各国及地区的卫生医疗及社会因素不同，致使CAP住院治疗有差异，亚洲地区住院治疗率约为41%^[7]。重症CAP界定原则主要以美国胸科疾病学会等CAP诊治标准，重症CAP病原学诊断结果能指导临床合理使用抗菌药物^[8]，减少用药不良反应，有助于医生判断患儿是否需要转换治疗方式，选择合适的治疗方案。目前国内不提倡对门诊重症CAP患儿进行病原学检查，但对住院重症CAP患儿仍主张进行病原学检查，特别是在使用抗菌药物前后收集患儿痰液检查病原，有利于医生判断预后。痰液病原学检查时间较短、简单易行，是目前国内医院最常用措施。重症CAP与年龄及气候有关^[9]。其中主要因膈肌位置改变导致气道的净化功能降低，从而影响肺的天然防御机制。患儿年龄较小，生理功能尚未完全发育，细胞免疫功能较差，加之隐形误吸原因导致重症CAP发生。前期CAP症状不典型，重症活动期会出现意识障碍、活动障碍、大小便失禁、呼吸困难^[10]、上呼吸道传导音强等临床特征，结合胸片结果极容易诊断。儿童重症CAP病情恢复缓慢，极容易出现合并症，死亡率较高，应该特别注意。有文献^[11]报道，重症CAP病原菌感染以混合感染主，与本研究结果一致。大量混合感染会明显增加重症CAP患儿病原菌判断及临床药物选择的难度，以致治疗相对棘手，预后欠佳。

本研究患儿痰液标本中病原体阳性率为86.44%，可能与取痰、培养以及抗菌药物的运用有关。骆文龙等^[12]研究认为，肺炎链球菌是重症CAP最常见菌种，其次是嗜肺军团菌，本研究结果显示流感嗜血杆菌为主要菌种。提示，CAP病原菌可能会随时间、地域、气候及病情的严重程度变化而变化。在区分致病菌或定植菌方面较困难，这可能会对研究结果产生一定影响。刘丽君等^[13]研究结果中以金黄色葡萄球菌为主要感染菌种，肺炎链球菌检出率较低，提示该组大部分病人伴有糖尿病、脑血管疾病。年龄与季节影响CAP发生及发展。年龄越小、冬季是重症CAP危险因素。本研究中幼儿组及冬季的病毒、细菌、MP、CT、真菌感染最高，夏季真菌感染率最低。表明夏季重症CAP病原菌是真菌可能性较小，年龄小的儿童感染率高。临床应积极进行健康教育，工作需深入社区宣传预防CAP措施，减少感染率。郭玮等^[14]认为MP是儿童重症CAP主要病原菌，这可能与儿童年龄小对病毒免疫低下有关。重症CAP患儿非发酵菌较多。目前医生常采用广谱抗菌药物多剂联合治疗重症CAP，经病原学检查及细菌耐药实验后会改用针对性、敏感性及相对狭窄的抗菌药物。流感嗜血杆菌对氨苄西林完全耐药，对复方新诺明、头孢克洛耐药率高，对氧氟沙星耐药低。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛高耐药，对亚胺培南、头孢克洛低耐药。提示，流感嗜血杆菌及大肠埃希菌对β内酰胺酶抑制剂复方制剂敏感率较高，能作为治疗革兰阴性菌的经验性用药之一。肺炎链球菌对万古霉素、利奈唑胺、青霉素不耐药，对克林霉素、复方新诺明、红霉素及四环素高耐药，对阿莫西林低耐药。金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺不耐药，对克林霉素、青霉素、红霉素高耐药；表明流感嗜血杆菌感染患儿提倡使用对氧氟沙星治疗。大肠埃希菌感染患儿提倡使用亚胺培南、头孢克洛治疗。金黄色葡萄球菌感染患儿提倡使用万古霉素、利奈唑胺治疗。肺炎链球菌感染患儿提倡使用万古霉素、利奈唑胺、青霉素治疗。

综上所述，重症CAP患儿病原菌以细菌感染为主，其次是流感嗜血杆菌，有MP及真菌感染存在，要警惕混合感染。当前我院重症CAP患儿细菌耐药情况严峻，合理使用抗菌药物，后期针对病情变化及细菌培养及药敏实验结果调整抗菌药物，不可盲目升级抗菌药物，预防细菌耐药性发生。建议使用β内酰胺酶抑制剂复方制剂类药物。