收集陆军军医大学大坪医院2012年10月至2017年3月经病理学检查证实为PPC病人31例(手术切除24例，穿刺活检7例)的临床资料。纳入标准：(1)首次发现，术前均无任何相关治疗史；(2)排除其他真菌如曲霉菌、肺孢子等感染病史；(3)排除其他系统、器官隐球菌感染。31例病人中男17例，女14例；年龄14~76岁。其中因体检发现者10例(32.26%)；有临床症状者13例(41.93%)，主要表现为咳嗽、咳痰/血，胸闷/痛及发热；有基础疾病者8例(25.81%)，包括糖尿病病史3例, 慢性乙型肝炎病史2例, 骨髓瘤病史1例, 肾移植术后及肺癌术后病史各1例。所有病人均无养家鸽/禽史，且多次痰培养均未找到隐球菌。

采用Philips 256层Brilliance ICT和GE 64排128层Light speed VCT扫描。扫描范围自肺尖至肺底，扫描参数：管电压100 kV, 管电流300 mA, 层厚、层距5 mm，螺距1.35 mm，部分病灶行薄层重建，层厚2 mm。其中25例行增强扫描, 应用非离子型对比剂优维显或欧乃派克(300 mgI/mL), 用量1.5 mL/kg，高压注射器经肘静脉团注, 注射速率2.5 mL/s, 注药后30 s、70 s行双期扫描。

所有CT图像由2位高年资胸部影像诊断医师(1位主治医师，1位副主任医师)进行双盲评估，意见不一时协商解决达成一致为最终结果。评估指标主要为病灶分布、数量、形状及特征(“毛刺征”“胸膜凹陷征”“空气支气管征”“晕征”、坏死及空洞)、伴随征象(胸腔积液及肺门或纵隔淋巴结肿大)、平扫及增强CT值，其中CT值测量均取病灶实性成分，每个感兴趣区(ROI)大小为40~60 mm²，每个病灶测量3次取其平均值，并对病灶强化程度进行评价：CT净增值＜10 HU为无强化；CT净增值10~＜20 HU为轻度强化；CT净增值20~60 HU为中度强化；CT净增值＞60 HU为重度强化^[3]。

31例标本均常规4%中性甲醛固定，石蜡包埋，分别采用苏木精-伊红染色法(HE)和碘酸雪夫(PAS)组织化学染色，光学显微镜下观察。

31例中发生于右肺15例，其中右肺上叶2例，右肺中叶2例，右肺下叶11例；发生于左肺13例，均为左肺下叶；双肺多发病变3例，其中右肺为主者1例，左肺为主者1例，双肺对称分布者1例。

共16例，病灶位于胸膜下13例(见图 1)，位于肺实质内3例；13例呈类圆形，3例呈不规则形，其中7例以宽基底与胸膜相连。5例见“毛刺征”，3例见“胸膜凹陷征”，1例见坏死，1例见“晕征”, 1例见“空气支气管征”。16例均未见胸腔积液及纵膈、肺门淋巴结肿大。

图  1  男，41岁，刺激性干咳2月。左肺下叶背段单发结节影，肺窗显示病灶周围“毛刺征”及“胸膜凹陷征”；纵膈窗显示病灶密度均匀；增强扫描呈轻度均匀强化

共6例，病灶位于胸膜下2例，位于肺实质内3例，部分结节可融合成团，可伴多个深分叶。其中3例以宽基底与胸膜相连，4例见“晕征”，3例见“毛刺征”，2例见“胸膜凹陷征”，2例见“空气支气管征”，1例伴纵膈淋巴结肿大，3例见坏死。6例均未见胸腔积液。

共5例，病灶内见片状实变影，位于胸膜下3例，位于肺实质2例。其中1例位于左下肺门并引起阻塞性炎症(见图 2)。3例见“空气支气管征”，3例见“晕征”，4例见“胸膜凹陷征”，1例伴胸腔积液，2例伴纵膈淋巴结肿大。5例均未见坏死、空洞及“毛刺征”。

图  2  女，41岁，咳嗽咳痰1月。肺窗显示左肺下叶支气管内结节并阻塞性肺不张、炎症；纤维支气管镜提示左肺下叶支气管开口处胶冻状新生物；病理显示多核巨细胞和巨噬细胞胞质内卵圆形呈空泡状的隐球菌孢子，周围伴有大量肉芽肿形成

共4例，病灶内结节、团块、斑片影相混杂。其中4例见“空气支气管征”，2例见坏死、空洞(见图 3)，2例见“晕征”，1例见“毛刺征”；2例伴“胸膜凹陷征”，2例伴胸腔积液，2例伴纵膈淋巴结肿大。仅有1例病灶见钙化。

图  3  男，53岁，咳嗽伴胸痛2月。双肺下叶混合型肿块，周围伴斑片影，肺窗

31例中共25例行CT增强检查(见表 1)，其中21例呈轻-中度强化(19例均匀，2例不均匀伴坏死、厚壁空洞)，4例呈重度均匀强化，共6例见“血管造影征”。具体表现为：(1)单发结节/团块型16例，其中7例中度强化，6例轻度强化，3例重度强化。本类型中有1例见“血管造影征”。(2)多发结节/团块型6例，其中3例轻度强化，2例中度强化，1例重度强化。本类型中有2例见“血管造影征”。(3)浸润实变型1例，为中度强化，并见“血管造影征”。(4)混合型2例，分别为轻度、中度强化，其内均见坏死、厚壁空洞。本类型中有2例见“血管造影征”。

本组CT诊断肺癌7例，肺炎8例，炎性假瘤8例，肺结核2例，肺脓肿1例，硬化性血管瘤1例，肺毛玻璃结节(LU-RADS Ⅲ类)4例。31例中24例行手术，7例行穿刺，均取得病理学检查。HE染色显示多核巨细胞和巨噬细胞胞质内含有大量呈空泡状的隐球菌孢子, 呈无色或淡粉红色, 大小不一，病灶区伴大量肉芽肿形成，主要由巨噬细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、纤维母细胞组成，其周围间质内有中性粒细胞和淋巴细胞浸润(见图 2C)。PAS染色显示巨噬细胞、多核巨细胞及周围间质中可见大量被染成深紫色的隐球菌孢子(见图 3C)。

PPC是发病率仅次于肺曲霉菌病的肺部真菌感染性疾病, 好发于免疫功能低下者, 如HIV感染及慢性代谢性疾病病人(肝病、糖尿病、恶性肿瘤以及器官移植术后病人)，也有报道^{[2, 4]}称PPC发病可能与接触鸽粪有关。此外大约有50%的PPC病人为免疫功能正常者，中青年男性多见^[5]。本组31例病人有10例为体检发现。该病临床表现缺乏特异性，主要为发热、咳嗽、咳痰/血等症状。PPC病理表现主要与病人病程及免疫状态相关，早期或免疫力低下者表现为胶冻样病变，缺乏炎性细胞浸润，不易形成肉芽肿反应。晚期或免疫力正常者表现为非干酪性肉芽肿和纤维结缔组织增生，肉芽肿主要由巨噬细胞、多核巨细胞和淋巴细胞等构成，巨噬细胞内含隐球菌菌体，可伴小脓肿形成，钙化罕见^[6]。

PPC发病部位无特殊，双肺各叶均可受累，但大多数以胸膜下多见，也有报道认为好发于右肺下叶^[7]。本组病例右肺略多于左肺(分别为15例和13例), 主要位于背段、后基底段胸膜下，可能与隐球菌孢子更容易在外周带定植有关，本组仅有3例双肺散在多发分布。由于PPC为慢性感染性疾病，其病理表现不一，因此相应CT表现也不同。综合文献^{[1-2, 4-7]}报道，PPC常见CT表现有：(1)结节、肿块型，免疫正常者多见，病理上形成非干酪性肉芽肿, 巨噬细胞和多核巨细胞含大量的隐球菌孢子。本组31例中有23例(74.19%)为此类型，CT主要表现为单发或多发结节/肿块影分布于下肺外带胸膜下，其中10例病灶与胸膜宽基底相连，有学者^[1]认为其可能是PPC的较特征性CT表现，且随访中出现结节/团块影聚集、融合的动态变化对其诊断有一定提示意义。本组23例结节/肿块型病灶中有9例伴“毛刺征”，10例“晕征”及11例“胸膜凹陷征”，这些征象容易与周围型肺癌及其他炎症或真菌感染如变异性曲霉菌相混淆^[8]。(2)浸润实变型，免疫功能损害者多见，病理上由淋巴细胞浸润、多核巨细胞吞噬隐球菌形成无空洞的肉芽肿性炎。本组有5例为此型，病灶呈大叶或节段性分布，病灶边缘模糊，密度减低，其中3例病灶内见“空气支气管征”，支气管均管壁柔软、管腔形态均一，这与周围型肺癌内支气管阻塞、狭窄、破坏明显不同^[9]，有文献^[5]报道非AIDS病人PPC实变病灶周围常伴有境界不清的毛玻璃影，反映了PPC间质纤维组织明显增生的慢性隐匿性炎症反应过程。(3)弥漫粟粒型，主要表现为双肺弥漫多发粟粒小结节，直径3~5 mm，边界欠清晰，多见于HIV感染者^[10]，本组未见此型。(4)混合型病变，本组有4例，一般为PPC发展到晚期出现，主要为结节、斑片、团块、实变影多样化病灶共存，无特异性。值得一提的是，本组有1例罕见表现为支气管内隐球菌，呈结节状隆起，并引起阻塞性肺不张、炎症，这种罕见发病部位极易与中央型肺癌混淆，需要依赖纤维支气管镜明确。

有关PPC的CT增强研究较少，本研究中25例行增强扫描，平扫CT均值为21.8 HU，增强动脉期为50.2 HU，CT净增值39 HU左右，除2例坏死病灶外，其余均呈均匀强化，与文献^[7]报道一致。但也有研究^[11]结果显示PPC病灶多伴坏死，增强多呈环状不均匀强化。笔者认为可能与隐球菌病理状态及病人免疫力有关，早期或免疫力低下者常形成胶质性病变(黏液样变性)，炎症反应轻微；当发展为慢性肉芽肿时，炎症组织充血及血管增生，同时亦伴小脓肿形成^[6]。本组中有6例出现“血管造影征”，表现为病灶内血管走向良好、形态规则、管壁无破坏，这与肺恶性肿瘤不同，后者血管多粗细不均、杂乱无章及动静脉瘘形成^[12]。本组有11例强化净值在20~60 HU之间，10例＜20 HU，4例＞60 HU。而既往研究总结，肺部病变CT增强强化净值为20~60 HU时，高度提示恶性病变；＞60 HU时，则提示为炎性病变可能^[13]；≤20 HU时，一般可诊断为良性病变^[14-15]。同时研究^{[13, 15]}也显示，恶性病变的强化净值与炎性病变比较相似。虽然本组有11例病灶强化净值与恶性病变存在重叠，但病灶为均匀强化，这与恶性病灶易坏死不均匀强化可相鉴别。

PPC少见CT表现包括：(1)坏死、空洞。本组有6例坏死，均位于病灶中心，其中2例伴厚壁空洞，内壁光整，增强扫描呈轻-中度强化，厚壁内仍见坏死区，这与癌性空洞可相鉴别。(2)合并钙化。发生率低，本组仅1例，这主要与PPC晚期病理改变以炎性肉芽肿、凝固性坏死，缺乏病理性钙化有关。(3)胸腔积液、纵膈淋巴结肿大。常见于免疫低下者，本组有3例胸腔积液，4例肺门/纵膈淋巴结肿大, 有文献^[16]报道儿童可伴腹部淋巴结受累或合并肝脏、脾脏肿大。

综上，PPC为一种少见的真菌感染性疾病，可发生于免疫功能正常或低下的人群。当行胸部CT发现分布于肺野外周胸膜下结节/团块病灶，可伴发“毛刺征”“空气支气管征”“晕征”等，增强扫描病灶常表现为轻-中度较均匀强化，部分可伴血管造影征时，需要考虑到本病可能，必要时采用多样化的检查手段, 如CT引导穿刺活检确诊，以利于早期治疗。