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肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的最佳证据应用

刘华华 蒋红 冯威 丁晓芸 杨佳妮 邢晓燕 郑洁 陈丹青 沈晓芳

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肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的最佳证据应用

    作者简介: 刘华华(1979-), 女, 副主任护师
  • 中图分类号: R734.2

Application value of the best evidence in the management of anxiety and depression in lung cancer patients treated with chemotherapy

  • CLC number: R734.2

  • 摘要: 目的将现有的与肺癌化疗病人焦虑抑郁管理相关的最佳证据应用到临床实践,提高护士在肺癌化疗病人焦虑抑郁管理中证据应用的依从性,促进肺癌化疗病人情绪状态的改善。方法根据澳大利亚JBI-PACES系统的标准程序,检索现有的最佳证据,形成6条相应的审查指标,对20名护士及20例病人开展为期10个月的质量审查。结果在证据应用后质量审查时,护士对评价工具、教育和培训、健康教育、渐进式肌肉放松训练和有氧运动5条审查指标的执行率均达到100%,对团体心理治疗的执行率达到90%,所有审查指标的执行率提高了25%~100%。同时,病人的肺癌化疗相关知识水平也明显提高(P < 0.05~P < 0.01),病人的焦虑抑郁发生率明显降低(P < 0.01)。结论基于循证的肺癌化疗病人焦虑抑郁管理最佳证据的应用,改善了护理实践,但仍需进行持续质量审查,以不断完善焦虑抑郁管理。
  • 表 1  证据应用前后审查指标的执行率情况

    审查指标 n 证据应用前 证据应用后 χ2 P
    Y N NA Y N NA
    指标1:有一个简便有效的评价工具筛查肺癌化疗病人的焦虑抑郁情况 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
    指标2:护士接受心理治疗技术相关教育和培训 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
    指标3:为病人提供肺癌化疗相关的健康教育 20 15 5 0 20 0 0 5.71 < 0.05
    指标4:由专业人员负责,采用团体心理治疗法,帮助病人应对与疾病相关的情绪症状 20 0 20 0 18 2 0 32.73 < 0.01
    指标5:指导病人进行渐进式肌肉放松训练 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
    指标6:指导病人进行有氧运动,包括慢跑和非常慢跑运动 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
    注:Y:执行;N:未执行;NA:不适用
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    表 2  两轮质量审查中病人知识掌握情况(x±s; 分)

    审查 n 化疗药物 PICC置管维护 饮食管理 肺康复训练 疼痛管理 总分
    基线审查 20 12.00±6.96 11.50±7.45 8.00±6.96 7.00±6.57 9.50±6.86 48.00±25.67
    第2轮审查 20 16.50±4.89 17.50±4.44 16.00±5.03 17.00±4.70 18.00±4.10 85.00±8.89
    t 2.37 3.09* 4.17 5.54 4.75 6.09*
    P < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
    *示t′值
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    表 3  两轮质量审查中病人焦虑抑郁发生情况

    审查 n 焦虑 抑郁
    基线审查 20 7 10 2 1 7 9 3 1
    第2轮审查 20 17 2 1 0 16 4 0 0
    uc 3.06 3.01
    P < 0.01 < 0.01
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-12-30
  • 录用日期:  2019-06-30
  • 刊出日期:  2019-11-15

肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的最佳证据应用

    作者简介: 刘华华(1979-), 女, 副主任护师
  • 1. 复旦大学附属华山医院 护理部, 上海 200040
  • 2. 上海交通大学附属仁济医院 心理科, 上海 200127

摘要: 目的将现有的与肺癌化疗病人焦虑抑郁管理相关的最佳证据应用到临床实践,提高护士在肺癌化疗病人焦虑抑郁管理中证据应用的依从性,促进肺癌化疗病人情绪状态的改善。方法根据澳大利亚JBI-PACES系统的标准程序,检索现有的最佳证据,形成6条相应的审查指标,对20名护士及20例病人开展为期10个月的质量审查。结果在证据应用后质量审查时,护士对评价工具、教育和培训、健康教育、渐进式肌肉放松训练和有氧运动5条审查指标的执行率均达到100%,对团体心理治疗的执行率达到90%,所有审查指标的执行率提高了25%~100%。同时,病人的肺癌化疗相关知识水平也明显提高(P < 0.05~P < 0.01),病人的焦虑抑郁发生率明显降低(P < 0.01)。结论基于循证的肺癌化疗病人焦虑抑郁管理最佳证据的应用,改善了护理实践,但仍需进行持续质量审查,以不断完善焦虑抑郁管理。

English Abstract

  • 肺癌为最常见的恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率为全国双率第一[1]。化疗是肺癌临床治疗的重要手段,同时,化疗的不良反应也相当严重,对病人的生存质量和情绪状态都有不同程度的影响。其中,焦虑和抑郁是肺癌化疗病人最常见的不良情绪症状[2]。焦虑症又称焦虑性神经症, 是指以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症[3]。抑郁症则是以情绪低落、悲伤失望、思维迟缓、生活及工作能力减退为特征的一种常见的精神疾病[4]。它们是两种不同的情绪症状,但是往往合并存在,严重者甚至可出现自杀、自残等不良行为,对肺癌的治疗极为不利[5-6]。因此,关注并管理肺癌化疗病人的焦虑抑郁显得尤为重要,而临床上关于肺癌病人焦虑抑郁的护理干预方法相对单一,且真正基于循证的肺癌化疗病人的焦虑抑郁管理的内容和方式并不明确。本研究目的在于将现存的肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的最佳证据应用于护理实践,以规范护理实践行为,提高临床护理质量,改善肺癌化疗病人的情绪状态。

    • 本次证据应用的审查场所为复旦大学附属华山医院胸外科—呼吸科综合病房,年肺癌手术量700余台,术后化疗病人约500余例。该病房总共20名护士,均为注册护士,工作年限2~21年;学历:中专2名,大专8名,本科10名;职称:护士7名,护师11名,主管护师2名。选择2018年3-4月肺癌术后最后一次化疗的病人20例为基线调查对象,年龄(57.6±8.3)岁;男10例,女10例;肿瘤分型:腺癌12例,鳞癌7例,小细胞癌1例。选择2018年9-10月肺癌术后最后一次化疗的病人20例为证据应用后的审查对象,年龄(58.5±12.4)岁;男12例,女8例;肿瘤分型:腺癌13例,鳞癌5例,大细胞癌2例。

    • 采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)的临床证据实践应用系统(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)和证据转化实践(Getting Research into Practice,GRIP)进行证据应用前基线审查、证据临床应用和证据应用后再审查,整个研究从2018年1-10月,总共三个阶段。

    • 将现有的与肺癌化疗病人焦虑抑郁管理相关的最佳证据应用到临床实践。

    • 本次证据应用项目小组由5名临床护理管理人员和1名心理治疗师组成:组长1名,接受过澳大利亚JBI中心临床证据应用项目的培训,负责项目的总设计并对组员进行方法论的指导及过程掌控;其余4名临床护理管理人员负责质量审查的实施;心理治疗师1名负责协助构建质量改进策略及团体心理治疗。

    • 以Lung cancer、Chemotherapy、Anxiety、Depression等为关键词检索JBI在线临床治疗及护理证据网络(Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics,JBI COnNECT +)数据库,获得有关肺癌化疗病人焦虑抑郁管理相关的最佳证据如下:(1)心理咨询和健康教育可以有效地帮助病人应对与疾病相关的情绪症状[7-9](Ⅰ级证据)。(2)通过对化疗病人提供治疗管理副作用的相关信息及策略,并帮助病人定向选择治疗中心,可以减少其焦虑[10](Ⅰ级证据)。(3)筛选所有接受化疗的焦虑症病人,为其提供健康教育可以有效缓解焦虑[10](Ⅰ级证据)。(4)护士和其他医疗保健专业人员应该增加心理咨询技术相关培训和教育,以便帮助病人应对情绪症状[7](Ⅰ级证据)。(5)采用渐进式肌肉放松训练的化疗病人,3个月后焦虑和抑郁显著改善[11](Ⅰ级证据)。(6)团体心理治疗法在6个月内对病人缓解抑郁中度有效,6个月以上对抑郁的缓解效果小[12](Ⅰ级证据)。(7)运动干预能显著改善癌症辅助治疗病人(包括化疗和放疗)的疲劳感、焦虑抑郁和生活质量[13](Ⅰ级证据)。

      在以上证据的基础上,项目小组构建了6条质量审查指标。指标1:有一个简便有效的评价工具筛查肺癌化疗病人的焦虑抑郁情况。指标2:护士接受心理治疗技术相关教育和培训。指标3:为病人提供肺癌化疗相关的健康教育。指标4:由专业人员负责,采用团体心理治疗法,帮助病人应对与疾病相关的情绪症状。指标5:指导病人进行渐进式肌肉放松训练。指标6:指导病人进行有氧运动,包括慢跑和非常慢跑运动。

    • 在2次质量审查中采用以下方法进行资料收集:(1)护士访谈与知识问卷。针对第2条审查标准,通过访谈和知识问卷了解护士是否接受过心理治疗技术的相关教育和培训,并进一步了解其知识掌握情况。问卷包含5道选择题、5道判断题、2道问答题、总分为100分,涉及心理治疗的定义、形式、适应症、具体方法等方面。(2)病人访谈与知识问卷。针对第3条审查标准,通过访谈和知识问卷了解病人是否接受过肺癌化疗相关的健康教育,并进一步了解其知识掌握情况。问卷包含10道选择题、总分为100分,涉及肺癌化疗药物指导、PICC置管维护、饮食管理、肺康复训练、疼痛管理等方面。(3)现场观察法。针对第1条、第5条和第6条审查指标,通过现场观察了解护士是否筛查肺癌化疗病人的焦虑抑郁情况,有无指导病人进行渐进式肌肉放松训练及有氧运动。(4)视频录音法。针对第4条审查标准,通过视频录音了解每次团体心理治疗的情况。

    • 2018年3月1日至4月30日,对20名护士和20例肺癌术后最后一次化疗的病人完成了基线审查,按上述资料收集的方法,将所有数据输入JBI-PACES系统,计算每条审查指标的执行情况。

    • 2018年5月1日至8月30日,启动JBI-PACES系统中的GRIP程序,即根据基线审查结果,了解肺癌化疗病人护理的现况,找出与基于证据的审查标准间的差异,分析不足之处,充分利用各类可及的资源,制定相应行动策略,将现有的最佳证据整合到护理实践变革过程中,从而促进行为的转变,提高依从性,规范临床操作流程,提高病人结局。本阶段出现的主要障碍因素及采用的行动策略包括以下几个方面。

    • 基线审查中,护士对病人心理状态的评估完全基于主观的经验,缺乏客观有效的评估工具。采取的行动策略为确定评估工具,对护士进行使用培训,监控评估工具使用情况。在文献检索的基础上,将7项广泛性焦虑障碍量表(Generalized Anxiety Disorder-7 items, GAD-7)和9项病人健康问卷(Patients Health Questionnaire-9 items, PHQ-9)设定为病人焦虑抑郁评估工具,两个量表均具有较好的信效度,适合临床上对肺癌化疗病人进行焦虑抑郁的筛查。评估工具培训由审查小组组长负责,对所有护士进行评估工具使用培训,并将评估工具整合到病史中,由审查小组成员每周检查出院病史,评估其使用情况。

    • 基线审查中,护士均未接受过心理治疗的培训,缺乏相关知识,进而忽视了病人的心理症状。采取的行动策略为对护士开展心理治疗技术的相关培训,包括心理学基础理论知识培训和心理治疗技术技能培训两套课程。所有课程由审查小组组长和专业心理治疗师编排授课,并进行一对一临床实践督导,对心理症状严重的病人由心理治疗师进行进一步实例分析和临床演示。培训结束后,所有护士完成心理治疗相关知识的书面测试。

    • 基线审查中,病人接受的肺癌化疗健康教育主要集中在药物反应与PICC置管维护方面,宣教内容简单片面,且缺乏循证依据。采取的行动策略为补充完善病房现有的肺癌化疗健康教育,并将最佳证据整合其中,重新制定新的图文俱佳的“肺癌化疗健康教育手册”,由责任护士负责发放给第一次来院化疗的肺癌病人。根据手册内容,每日由高年资护士对化疗病人集中开展健康教育会议,详细介绍肺癌化疗相关知识,耐心解答病人各种疑问。病人出院前对其进行知识问卷调查,了解病人对肺癌化疗知识的掌握度,以此改善健康教育会议内容,同时对错误的问题再次进行进一步指导。

    • 基线审查中,护士对病人的护理主要集中在生理上,缺乏相应的心理治疗。采取的行动策略为建立基于网络的团体心理治疗小组,运用认知行为疗法与渐进式肌肉放松训练对病人进行专业的心理治疗。网络团体心理治疗小组由心理治疗师负责,1名审查小组组员辅助,审查小组组长定期抽查视频录音。网络团体心理治疗借由微信平台开展,每2周一次视频会议,疏导病人的各种心理问题,指导病人进行正确的放松与冥想。此外,制作渐进式肌肉放松训练流程卡片,辅助责任护士每日对住院肺癌化疗病人进行渐进式肌肉放松训练。

    • 基线审查中,病人由于化疗药物反应及心理因素导致不运动或是运动过度,缺乏专业的运动指导及出院后的随访监督。采取的行动策略为完善肺癌化疗健康教育,指出运动训练的重要性,指导病人做有氧运动,由审查小组组员借由微信平台对病人进行出院后的随访监督。运动训练健康教育整合在“肺癌化疗健康教育手册”的肺康复章节中,由责任护士对病人进行相应的指导。有氧运动推荐慢跑和非常慢跑运动,在病人身体耐受的情况下,逐渐达到每日20 min,每周7次。

    • 2018年9月1日至10月30日,对20名护士和20例肺癌术后最后一次化疗的病人采用与基线调查相同的方法,进行了证据应用后的再次质量审查。将所有资料输入JBI-PACES系统,计算每条审查指标的执行情况。

    • 采用χ2检验、t(或t′)检验和秩和检验。

    • 6条指标在证据应用前后的审查结果见表 1,应用后所有指标执行率均明显提高(P < 0.05~P < 0.01)。

      审查指标 n 证据应用前 证据应用后 χ2 P
      Y N NA Y N NA
      指标1:有一个简便有效的评价工具筛查肺癌化疗病人的焦虑抑郁情况 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
      指标2:护士接受心理治疗技术相关教育和培训 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
      指标3:为病人提供肺癌化疗相关的健康教育 20 15 5 0 20 0 0 5.71 < 0.05
      指标4:由专业人员负责,采用团体心理治疗法,帮助病人应对与疾病相关的情绪症状 20 0 20 0 18 2 0 32.73 < 0.01
      指标5:指导病人进行渐进式肌肉放松训练 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
      指标6:指导病人进行有氧运动,包括慢跑和非常慢跑运动 20 0 20 0 20 0 0 40.00 < 0.01
      注:Y:执行;N:未执行;NA:不适用

      表 1  证据应用前后审查指标的执行率情况

    • 证据临床应用后,全科室护理人员的心理治疗知识及技能显著提高,培训后的知识问卷得分均达到90分以上,能正确评估病人的心理状态并指导其进行渐进式肌肉放松训练。

    • 证据临床应用前后病人对肺癌化疗知识掌握情况见表 2,应用后各方面知识水平均明显高于基线审查结果(P < 0.05~P < 0.01)。

      审查 n 化疗药物 PICC置管维护 饮食管理 肺康复训练 疼痛管理 总分
      基线审查 20 12.00±6.96 11.50±7.45 8.00±6.96 7.00±6.57 9.50±6.86 48.00±25.67
      第2轮审查 20 16.50±4.89 17.50±4.44 16.00±5.03 17.00±4.70 18.00±4.10 85.00±8.89
      t 2.37 3.09* 4.17 5.54 4.75 6.09*
      P < 0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
      *示t′值

      表 2  两轮质量审查中病人知识掌握情况(x±s; 分)

    • 证据临床应用前后病人的焦虑抑郁发生情况见表 3,应用后病人的焦虑抑郁发生率明显优于基线审查结果(P < 0.01)。

      审查 n 焦虑 抑郁
      基线审查 20 7 10 2 1 7 9 3 1
      第2轮审查 20 17 2 1 0 16 4 0 0
      uc 3.06 3.01
      P < 0.01 < 0.01

      表 3  两轮质量审查中病人焦虑抑郁发生情况

    • 本次质量审查启用了JBI-PACES系统,它可以协助护理人员将最佳证据应用于护理实践,同时也是一种评价质量审查效果的在线质量管理工具[14]。本研究遵照PACES系统模式,将现存的肺癌化疗病人焦虑抑郁管理各方面护理指南、系统评价及分级明确的最佳证据归纳整理,结合科室特点及临床实际,导入护理实践行为中,同时确立相应的审查指标以评估护士执行率。为提高护士的执行率,又通过PACE中的GRIP模块分析最佳证据运用中的障碍,讨论现有的可用资源,制定详细的行动策略,例如评估工具的使用、教育与培训、心理与运动的专业指导、网络团体心理治疗的开展等,围绕焦虑抑郁管理,将证据融入到护理常规中,规范了护理实践行为,总结重塑了新的肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的成套护理流程。本次质量审查中,6条审查标准的执行率在第2轮审查中均明显提高。

    • 通过基线审查可见护理人员对肺癌化疗病人的护理相对单一,只重视了住院化疗期间的躯体症状,忽视了情绪问题。情绪是身心的中介, 情绪的改善有助于缓解病人的躯体症状。NEIDULF等[15]在研究中得出,当病人能够主观上进行主动认知和主动行为应对策略时,情绪的表达多呈现正面性,并且在临床症状上也得到了缓解;相反那些采取回避性应对行为的病人则会加重心理应激防御,生存质量也在直线下降。为此,本研究通过开展基于证据的肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的培训,从根本上提高了护理人员对情绪管理的认识;通过重塑肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的成套护理流程,明确了护理的内容及方式方法;通过一系列焦虑抑郁管理最佳证据的临床运用,提高了临床护理质量,预防缓解了肺癌病人化疗期间的情绪症状。本次质量审查中,病人的焦虑抑郁发生率显著优于基线审查结果。

    • 证据的应用是实施变革的过程,其中,证据的质量分级以及应用的临床情境是首先需要考虑的要素,以确保证据的可靠性及实践可行性。本次证据应用发生的主要变革为完善了护理制度、重塑了工作流程,为临床护理质量的改进提供了良好的顶层设计。同时,通过本次质量审查结果反馈出的问题,又为下一次的质量审查的开展提供了依据,推动护理质量的持续改进。例如,在团体心理治疗中病人往往会提出一些医疗相关的疑问,心理治疗师与审查小组组员由于缺乏相关专业知识,需要经过咨询医生后在下一次会议中解答,从而延误了解惑时间,延长了病人心理负担时间;还有病人因为硬件条件差,不会使用智能手机或没有网络而无法加入团体心理治疗。对此,可以考虑在以后的质量审查中总结上一次审查中病人的共性问题,将其录入新的健康教育手册中,还可以邀请医生加入,共同为病人进行团体心理治疗;对于无法参加线上团体心理治疗的病人,考虑展开线下的团体心理治疗。此外,病人焦虑抑郁管理的开展增加了护理人员的工作量,在护理人手紧张的情况下,如何保证将现有改善了的护理行为保持下去值得护理管理者的深思。对此,护理管理者可以通过定期开展质量审查并提供持续的教育培训以提高护理人员的专业知识和技能,从而来固化护士的行为,同时加强奖惩与监控,进一步提高护理人员的主观能动性。最后,时刻关注证据的更新并及时引入和应用亦是持续提高护理质量的重要手段。

      本研究通过JBI-PACES系统及GRIP策略将肺癌化疗病人焦虑抑郁管理的最佳证据应用于临床实践,实现了护理实践的规范和护理流程的再造,提高了临床护理质量,从而有效控制了病人焦虑抑郁的情绪症状。同时,基于证据的质量审查也为护理人员提供了一种新的循证的思路,为不断改善临床护理实践,持续的质量审查是未来关注的重点。

参考文献 (15)

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