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ICU接诊的病人大多处于急危重症状态[1]。当ICU病人病情得到控制后，病人的意识状态恢复清醒，其对生理痛楚的感知水平愈加明显，兼以对疾病预后转归的不确定性和高额的医疗花费等，均会进一步加重病人的精神情感刺激，导致病人出现明显的焦虑、抑郁情绪，甚至会诱发心理应激性事件[2-3]。而机体处于明显应激状态时，可导致血压升高、心率加快，进而影响睡眠质量，诱发持续性失眠，从而导致恶性循环事件的出现[4-5]。本研究探讨前瞻性护理干预对ICU清醒病人睡眠质量及消极情感状况的影响。现作报道。
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选取2013年2月至2016年2月江南大学附属医院ICU收治的危重症病人80例，其中男52例，女28例，年龄21~76岁。所有病人均参照人民卫生出版社第7版《危重症病学》关于危重症疾病的诊断标准，经血常规及影像学检查，结合症状体征，确诊为危重症病人。纳入标准：(1)入住ICU病房时间超过2 d；(2)日常生活无法自理，直系亲属长期陪伴左右；(3)意识状态正常，GCS评分＞12分；(4)无自身溶凝血功能障碍，无自身免疫性疾病；(5)病人及家属对本次调研内容知情同意并签订同意书。排除标准：伴精神意识障碍或认知功能障碍病人；智力水平低于正常人；听力功能障碍。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。2组性别、年龄、文化层次及疾病类型差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 文化层次 疾病类型 小学 中学 大学 复合伤 心肌梗死 急性中毒 肾衰竭 观察组 40 27 13 52.4±5.7 16 13 11 12 9 14 5 对照组 40 25 15 53.4±6.3 18 11 11 10 11 12 7 χ2 — 0.89 0.37* 1.16 0.91 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较(n)
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给予传统护理照护。由责任护士实时监测病人各项生命体征变化，及时发现异常指标，向主管医生汇报，遵照医嘱给出必要干预；营造安静、舒适的休养环境，病室保持适宜的温度、湿度；向病人做好基本的药物介绍，告知药物存在的不良反应，引起病人重视；向病人介绍疾病的发生、发展、预后及转归情况，帮助病人了解相应病种的应对方法；安慰、开导病人及家属，避免其情绪紧张和大幅波动。
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在传统护理基础上，引入前瞻性护理干预。(1)前瞻性认知干预：护士将病人及家属组建成一个干预对子，对双方共同开展认知宣教。选取安静、无人打扰的环境，预先向病人及家属发放记事本及黑笔，要求双方记录相关知识点，并于课堂后相互复述。护士以通俗易懂的语言结合多媒体视频及手绘动画的方式，向双方介绍疾病发生、发展、预后及转归等方面的基本知识。宣教期间重视与病人及家属的眼神交流，观察其对相关知识点的内化程度，当其流露出困顿神情时，护士应强化此类知识点的宣教力度。以护士为主导的宣教时长宜控制在30 min内，宣教结束后要求病人及家属交换记事本，要求双方用5 min时间组织言语后，互相复述掌握内容，护士则针对双方的不足之处再次进行解说。(2)冥想式情感管理：责任护士为病人安置好舒适平卧位，拉上病床的窗帘，为病人营造安静、舒适的干预环境。护士以轻柔口吻开展旁白口径，引导病人进行冥想，时间控制在20 min以内。随后观察病人胸部起伏情况，若起伏平稳，护士则再次利用旁白口径指导病人开展腹式呼吸，呼气与吸气时间比控制在1:1，呼吸频率为3~5次/分钟，让病人进行5 min的腹式呼吸锻炼。(3)睡眠护理：病人每晚入睡前30 min，责任护士将随身听耳机置于病人双侧耳孔处，为其播放莫扎特《催眠曲》，音量控制在20~25分贝。在病人聆听音乐期间，护士则握住病人手部，轻柔按摩其手指关节，按压力度适中，每个关节的按摩时间控制在2 min，总按摩时长控制在20 min。待按摩结束后，护士轻轻取下病人耳机，为其安置好舒适卧位，关掉病室壁灯，让病人安心入睡。
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(1) 睡眠质量：于干预前及干预2周后，采用匹茨堡睡眠指数量表(PSQI)进行评价。PSQI共包括7个维度，分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物及日间功能，每个维度均采取4级评分法(0~3分)，总分0~21分，得分越高表示睡眠质量越差。(2)焦虑、抑郁：于干预前及干预2周后，分别采用Zung编制的焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评价。
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采用t检验和χ2检验。
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2组病人干预前的PSQI各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组PSQI各项评分均较治疗前降低(P < 0.05~P < 0.01)，且观察组各项评分均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 安眠药物 日间功能 干预前 观察组 40 2.1±0.4 2.5±0.6 2.3±0.5 2.5±0.6 2.2±0.4 2.3±0.5 2.2±0.4 对照组 40 2.2±0.5 2.4±0.5 2.4±0.6 2.4±0.5 2.1±0.3 2.2±0.4 2.3±0.4 t — 0.99 0.81 0.81 0.81 1.26 0.99 1.12 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 40 1.2±0.3** 1.4±0.3** 1.4±0.2** 1.5±0.3** 1.3±0.3** 1.3±0.2** 1.3±0.3** 对照组 40 1.9±0.4** 2.1±0.4** 1.9±0.3** 2.0±0.4* 1.9±0.4* 1.9±0.3* 2.0±0.3* t — 8.85 8.85 8.77 8.85 7.59 10.52 11.93 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：*P < 0.05, **P < 0.01 表 2 2组病人干预前后PSQI各项评分比较(x±s；分)
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2组病人干预前的SAS和SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组病人SAS和SDS评分均较治疗前降低(P < 0.05~P < 0.01)，且观察组病人SAS和SDS评分均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n SAS SDS 干预前 观察组 40 62.1±5.3 60.8±5.7 对照组 40 61.8±5.1 60.5±5.4 t — 0.26 0.24 P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 40 51.7±3.2** 50.8±3.6** 对照组 40 58.9±4.5* 57.6±4.5* t — 8.25 7.46 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：*P<0.05, **P<0.01 表 3 2组病人干预前后SAS和SDS评分比较(x±s；分)
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由于ICU接诊病人病情常较为危重，疾病的突发性以及进展性导致ICU病种的临床护理显得较为棘手[6]。而对于ICU意识清醒病人而言，意识清醒意味着病人对躯体痛感的感知觉较为明显，导致生理痛感会进一步刺激痛觉神经，引起不良的神经电冲动，从而影响中枢神经系统，使交感神经张力增强，副交感神经张力减弱，诱发个体的心率加快、血压骤升，进一步使病人的生理状态出现恶化态势[7]。与此同时，ICU病人的睡眠质量问题一直是临床上备受关注的护理问题，由于ICU病人对生理性躯体症状的感知体验不佳，再加上高额的医疗花费以及负性情感叠加，将会使病人的睡眠状况陷入消极境况。睡眠质量不佳将会进一步削弱病人对自我形象认知的正性体验，导致恶性循环事件的发生，不利于病情的控制与稳定[8]。
传统的护理照护模式，更多的是注重病人在躯体功能层面的处理，而忽视了病人在精神心理以及社会功能层面的整体化舒适照护，但这无法有效保证病人获得良好的身心体验。前瞻性护理模式倡导将病人视为一个整体，即为病人提供生理-心理-社会功能层面的整体化护理，要求护士充分调动自身的主观能动性，以预见性眼光拟订护理计划，将有关危险因素扼杀在前期，从而促进病情的有效转归，保证病人生理和心理的全方位舒适[9]。
病人的失眠源于对疾病预后转归的担忧以及躯体疼痛，因此，应系统及全面地提高病人应对疾病的正性感知，并帮助其重塑疾病相关理论知识体系，使其能以从容的心态面对临床诊疗，利于心境的平复。传统护理措施在认知干预方面，更多的是侧重于医疗知识被动性灌输，而忽视了病人参与的主动性和积极性，使得病人无法获得较为满意的认知引导，最终无法实现知信行合一[10]。为提高病人学习陌生医学知识的主动性与积极性，本研究通过调动病人家属作为后盾，让病人与家属共同参与到认知宣教进程，借助病人与家属之间互动式交流，帮助其在潜移默化中形成固有的行为模式，养成正确的行为习惯，使其对自身所处的病室环境产生行为适应，最终缓解陌生环境所致的失眠[11]。本研究结果显示，观察组病人干预后的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物及日间功能评分均低于对照组。表明前瞻性护理干预有助于改善病人的睡眠状况。
此外，根据艾宾浩斯遗忘曲线规律，病人与家属在不同时间点借助复述-纠错-巩固的学习模式，使思维活动与心理状态和当前处境相适应，利于情感状况与意识水平的自我调控，也使相应医学知识信息能成为病人的长时记忆，有助于病人对自己病情转归及突发状况的把握，避免过度心理应激事件的发生，并能自我调控负面情绪[12]。而冥想式情感管理是在心理学基础上发展及升华而来的干预举措，利用暗示的手段，使病人进入一种类似于催眠的特殊意识状态。在该特殊意识状态下，个体的精神心理和生理状态会产生一定程度的改变，借助护士的指导语，能强化病人对美好事物的感知体验，使病人回归内心最真实状态，使机体生理与心理层次均能达到舒适化体验[13]。另外，当病人心境回归宁静状态后，护士指导病人开展腹式呼吸，能使病人肺通气充足，有利于组织细胞代谢及各项生理活动的正常进行，促进情绪的稳定性，避免失眠出现。有研究[14]显示，冥想训练能使病人自我追溯负性情感的根源事件，并通过自我心境调整以缓解自我角色紊乱和冲突所致的消极情绪。本研究结果显示，观察组病人的焦虑评分和抑郁评分均明显低于对照组。表明前瞻性护理模式有助于缓解病人的负性情感状况。
综上，对于ICU清醒病人，引入前瞻性护理干预有助于改善病人的睡眠质量，缓解病人的焦虑、抑郁情绪，值得临床应用。
前瞻性护理干预对ICU清醒病人睡眠质量及焦虑、抑郁的影响
Effect of the prospective nursing intervention on sleep quality, anxiety and depression of awake patients in ICU
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摘要:
目的探讨前瞻性护理干预对ICU清醒病人睡眠质量及焦虑、抑郁的影响。 方法选取ICU危重症病人80例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。其中对照组给予传统护理照护，观察组在对照组基础上引入前瞻性护理干预。2组病人均于干预前及干预2周后，采用匹茨堡睡眠指数量表（PSQI）、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行测评。 结果2组病人干预前的PSQI各项评分差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，2组PSQI各项评分均较干预前降低（P < 0.05~P < 0.01），且观察组各项评分均明显低于对照组（P < 0.01）。2组病人干预前SAS和SDS评分差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，2组SAS和SDS评分均较治疗前降低（P < 0.05~P < 0.01），且观察组均明显低于对照组（P < 0.01）。 结论前瞻性护理干预应用于ICU清醒病人，有助于改善病人睡眠质量，且能缓解其焦虑、抑郁。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects of the prospective nursing intervention on sleep quality, anxiety and depression of awake patients in ICU. MethodsEighty critically ill patients in ICU were divided into the observation group and control group according to the random number table method(40 cases each group).The control group was nursed using the traditional nursing method, and the observation group was nursed using the prospective nursing intervention based on the control group.Two groups were evaluated using Pittsburgh sleep quality scale(PSQI), Zung anxiety self-rating scale(SAS) and depression self-rating scale(SDS) before intervention and after 2 weeks of intervention. ResultsThe differences of all PSQI scores between two groups before intervention were not statistically significant(P>0.05), all PSQI scores in two groups after intervention decreased compared with before intervention(P < 0.05 to P < 0.01), and the PSQI scores in observation group after intervention were significantly lower than that in control group(P < 0.01).The differences of the scores of SAS and SDS between two groups before intervention were not statistically significant(P>0.05), the scores of SAS and SDS in two groups after intervention decreased compared with before intervention(P < 0.05 to P < 0.01), and the scores of SAS and SDS in observation group after intervention were significantly lower than those in control group(P < 0.01). ConclusionsThe application of the prospective nursing intervention in awake patients in ICU can help to improve the sleep quality, and alleviate the anxiety and depression of patients. -
Key words:
- ICU nursing /
- prospective nursing /
- sleep quality /
- anxiety /
- depression
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表 1 2组病人一般资料比较(n)
分组 n 男 女 年龄/岁 文化层次 疾病类型 小学 中学 大学 复合伤 心肌梗死 急性中毒 肾衰竭 观察组 40 27 13 52.4±5.7 16 13 11 12 9 14 5 对照组 40 25 15 53.4±6.3 18 11 11 10 11 12 7 χ2 — 0.89 0.37* 1.16 0.91 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人干预前后PSQI各项评分比较(x±s；分)
分组 n 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 安眠药物 日间功能 干预前 观察组 40 2.1±0.4 2.5±0.6 2.3±0.5 2.5±0.6 2.2±0.4 2.3±0.5 2.2±0.4 对照组 40 2.2±0.5 2.4±0.5 2.4±0.6 2.4±0.5 2.1±0.3 2.2±0.4 2.3±0.4 t — 0.99 0.81 0.81 0.81 1.26 0.99 1.12 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 干预后 观察组 40 1.2±0.3** 1.4±0.3** 1.4±0.2** 1.5±0.3** 1.3±0.3** 1.3±0.2** 1.3±0.3** 对照组 40 1.9±0.4** 2.1±0.4** 1.9±0.3** 2.0±0.4* 1.9±0.4* 1.9±0.3* 2.0±0.3* t — 8.85 8.85 8.77 8.85 7.59 10.52 11.93 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：*P < 0.05, **P < 0.01
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表 3 2组病人干预前后SAS和SDS评分比较(x±s；分)
分组 n SAS SDS 干预前 观察组 40 62.1±5.3 60.8±5.7 对照组 40 61.8±5.1 60.5±5.4 t — 0.26 0.24 P — >0.05 >0.05 干预后 观察组 40 51.7±3.2** 50.8±3.6** 对照组 40 58.9±4.5* 57.6±4.5* t — 8.25 7.46 P — < 0.01 < 0.01 组内配对t检验：*P<0.05, **P<0.01
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