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早在2012年的WHO统计数据显示，世界范围内早产儿的发生率超过10%，且每年以1 500万例的速度增加，而我国随着二胎政策的开放、高龄产妇生育二胎以及试管婴儿数量的增多等影响，致使我国早产儿的发生率处于较高水平且上升趋势明显[1-2]。早期的营养支持对于早产儿的存活及其生存质量有着十分重要的意义[3]。早产儿的各种神经反射发育方面不成熟，在喂养时容易出现吸吮-吞咽-呼吸失调，故临床上早产儿早期通过肠外营养及管饲喂养来满足早产儿的营养需求，后期再开始实行经口喂养[4]。而早产儿从管饲营养转换至完全经口奶喂养是早产儿出院的标准之一[5]。故关于如何尽快促进早产儿进行安全有效的经口喂养是新生儿重症监护室医护人员共同关注的问题。袋鼠式护理(kangaroo mother care，KMC)在临床上主要针对早期新生儿的一种护理方式：新生儿出生早期即与母亲进行一定周期的皮肤接触，KMC持续至校正胎龄为40周时[6]。研究[7]显示, KMC对于减少早产儿的病死率、早产儿神经系统的发育及减轻产儿母亲焦虑均有十分积极的临床意义。本研究采用袋鼠式护理方案对改善早产儿经口喂养，取得了较为积极的临床效果。现作报道。
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选取2017年7月至2018年6月我院出生早产儿92例，依据随机数字表法分为KCM组与对照组2组，每组46例。纳入标准：(1)早产儿, 出生体质量1 000~2 500 g，胎龄28~34 w；(2)接受全管饲喂养；(3) Apgar评分≥7分。排除标准:(1)伴有严重先天性疾病及其他严重并发症；(2)严重小于胎龄儿；(3)患儿有口腔畸形, 如唇裂、腭裂；(4)其他一些易导致吸吮困难疾病。2组一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 胎龄/周 出生体质量/g 新生儿Apgar评分/分 分娩方式 自然分娩 剖宫产 KMC组 46 33 13 31.51±1.56 1777.41±323.56 8.58±0.43 22 24 对照组 46 30 16 31.65±1.47 1755.78±287.92 8.57±0.42 25 21 t — 0.45 0.44 0.34 0.13 0.39* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组早产儿基线资料比较(x±s)
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早产儿采用常规早产儿喂养护理，在管饲喂养前以及喂养后，给予早产儿吸吮无孔橡皮安慰奶嘴及常规口腔护理，直至早产儿达到完全经口喂养结束。人员固定，采用统一规格奶嘴。
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在对照组护理的基础上给予KMC护理方案。早产儿除去帽子和衣物裸体与母亲胸前接触，新生儿取半倾斜位，每天保持KMC护理的时间不少于1 h。由经验丰富的产科护理人员及医生成立KMC护理小组，进行KMC前由小组成员指导母亲选择合适体位，并身穿开口衣衫，两只手分别托住早产儿的颈部与臀部，防止下滑，保持肌肤接触，同时注意母亲与早产儿的保暖工作，鼓励并引导母亲与新生儿进行语言交流[8]。
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采用早产儿准备经口喂养评估量表[9]每周对早产儿进行评估，量表共5个维度，分别为：纠正胎龄、行为、口型、口腔反射、非营养吸吮1 min，共计18个条目，每个条目计分范围为0~2分，各条目相加为总分，最高为36分，评分越高表示经口喂养的耐受性越好。
同时比较2组以下指标：(1)基础达标时间, 生后经口喂养奶量达120 mL·kg-1·d-1所需时间；(2)肠外静脉营养(TPN)使用时间；(3)达全肠道喂养(TEN)时间；(4)喂养过渡时间, 开始经口喂养至完全经口喂养间隔；(5)喂养不耐受；(6)呼吸暂停；(7)消化系统并发症；(8)矫正胎龄37周时体格指标增长情况(体质量、身长及头围)。
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采用t检验和χ2检验。
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干预第1周2组早产儿准备经口喂养评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后第2、3、4周，KMC组早产儿准备经口喂养评分均高于对照组(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 第1周 第2周 第3周 第4周 KMC组 46 28.90±4.01 30.66±3.87 32.84±2.42 34.49±4.04 对照组 46 28.11±3.17 28.73±2.66 31.09±2.95 32.58±4.13 t — 1.05 2.79 3.11 2.24 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05 表 2 2组不同时间早产儿准备经口喂养评分的比较(x±s; 分)
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KMC组基础达标时间、TPN时间、TEN时间及喂养过渡时间均明显短于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 基础达标时间 TPN时间 TEN时间 喂养过渡时间 KMC组 46 27.46±2.79 33.18±3.63 29.06±3.24 9.05±1.17 对照组 46 37.23±5.61 36.44±3.96 35.56±5.23 12.45±1.35 t — 10.69 4.12 7.17 12.87 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 2组达标时间的比较(x±s；d)
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KMC组喂养不耐受、呼吸暂停及消化系统并发症发生率较对照组明显减少(P < 0.05)(见表 4)。
分组 n 喂养不耐受 呼吸暂停 消化系统并发症 KMC组 46 2(4.3) 19(41.3) 1(2.2) 对照组 46 8(17.4) 30(65.2) 6(13.0) 合计 92 10(10.9) 49(53.3) 7(7.6) χ2 — 4.04 5.28 3.87 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05 表 4 2组不良反应发生情况的比较[n；百分率(%)]
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KMC组平均体质量、身长及头围三项指标均明显优于对照组(P < 0.01)(见表 5)。
分组 n 体质量/kg 身长/cm 头围/cm KMC组 46 2.85±0.69 40.82±3.08 33.89±1.12 对照组 46 2.33±0.38 38.02±3345 31.81±0.81 t — 4.53 4.09 10.24 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 5 2组新生儿矫正胎龄37周时体格情况比较(x±s)
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出生胎龄不足33周的早产儿，其大脑中枢神经发育不完全，对口腔、咽喉、气道等调控未成熟，因此在出生后不具有正常的吸吮及觅食等本能反应，难以进行经口喂养，对护理人员进行喂养干预带来一定的挑战[10]。故早产儿一般需借助肠外营养方式辅助肠内营养方式[11]。鼻胃管喂养是肠内营养的主要途径，但是有研究[12]认为长期的鼻胃管喂养方式由于缺少适当的口腔刺激，不利于早产儿的早期发育。本研究通过探讨KMC方案对早产儿经口喂养能力评分、基础达标时间、TPN使用时间、TEN时间、喂养过渡时间、喂养不耐受、呼吸、消化系统并发症以及矫正胎龄37周时体格指标增长情况等各项指标的影响，以评估KMC的临床意义，并指导早产儿喂养的护理工作。
本研究结果显示，从第2周开始KMC组的早产儿喂养能力评分明显高于对照组。结果说明在给予早产儿KMC方案，在第2周开始其喂养行为、口型、口腔反射、非营养吸吮等能力均出现明显改善。同时，我们在矫正胎龄37周时通过喂养情况对早产儿进行检测，结果显示KMC组基础达标时间、TPN时间、TEN时间、喂养过渡时间、喂养不耐受率、呼吸暂停发生率以及消化系统并发症发生率均低于对照组，结果说明KMC组早产儿的喂养情况明显优于对照组，即KMC能够改善早产儿的消化系统及呼吸系统。与毕叶等[13]研究结果相一致，KMC护理干预有助于促进早产儿吸吮相关肌肉、相关神经以及胃肠系统的发育。此外，在矫正胎龄37周时对早产儿体格指标分析，发现KMC组的体质量增长、身长增长以及头围增长均大于对照组，说明KMC组早产儿的体格指标增长情况明显优于对照组，与周梅等[14]研究结果相一致。推测KMC的机制为，母婴通过亲密的肌肤接触，可刺激新生儿皮肤感受器，降低新生儿的神经紧张性，有益于神经递质分泌的增加，可调节新生儿体内各种生长激素的水平，且亦可升高体内儿茶酚胺水平，有利于促进糖原、蛋白质及脂肪的合成，增加新生儿摄入量[15]。此外，进行KMC护理过程时，新生儿处于相对安静的状态，无自主活动，可使新生儿得到充分休息，减少氧气及热量消耗，有助于体质量的增长[16]。同时需要注意的是新生儿皮下脂肪较薄，血管丰富，热量易散失，KMC组新生儿与母体进行皮肤间的直接接触，通过热传递有助于新生儿保持体温。KMC不仅可为新生儿提供安全、温暖的环境，还可以通过母亲对新生儿头部的抚触及轻声呼唤，刺激新生儿脑部功能发育，有利于神经突触发育。故KMC护理对于新生儿体质量增长及生理发育具有十分积极的效果，对于早产儿尽早的进行经口喂养有十分积极的临床意义。
综上所述，KMC方案在早产儿早期的恢复、缩短住院时间、减少医疗费用具有一定的促进意义，并且能够提高医疗护理质量，最终产生良好的经济与社会效益，值得临床上进行大力推广。
袋鼠式护理方案改善早产儿经口喂养的效果评价
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摘要:
目的探讨袋鼠式护理（kangaroo mother care，KMC）方案对于改善早产儿经口喂养的临床效果。 方法选取2017年7月至2018年6月出生的早产儿92例，依据随机数字表法分为KMC组与对照组，每组46例。对照组进行常规喂养护理，KMC组实施KMC方案。对比2组早产儿经口喂养能力、基础达标时间、肠外静脉营养使用时间、达全肠道喂养时间、喂养过渡时间、喂养不耐受、呼吸系统、消化系统并发症以及矫正胎龄37周时体格指标增长情况。 结果干预后第2、3、4周，KMC组早产儿准备经口喂养评分均高于对照组（P < 0.05~P < 0.01）；KMC组基础达标时间、肠外静脉营养时间、达全肠道喂养及喂养过渡时间均明显短于对照组（P < 0.01）；KMC组喂养不耐受、呼吸暂停及消化系统并发症发生率较对照组均明显减少（P < 0.05）；矫正胎龄37周，KMC组体质量、身长及头围三项指标均明显优于对照组（P < 0.01）。 结论KMC方案改善早产儿经口喂养的临床效果十分显著，具有较高的推广价值。 -
表 1 2组早产儿基线资料比较(x±s)
分组 n 男 女 胎龄/周 出生体质量/g 新生儿Apgar评分/分 分娩方式 自然分娩 剖宫产 KMC组 46 33 13 31.51±1.56 1777.41±323.56 8.58±0.43 22 24 对照组 46 30 16 31.65±1.47 1755.78±287.92 8.57±0.42 25 21 t — 0.45 0.44 0.34 0.13 0.39* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 2组不同时间早产儿准备经口喂养评分的比较(x±s; 分)
分组 n 第1周 第2周 第3周 第4周 KMC组 46 28.90±4.01 30.66±3.87 32.84±2.42 34.49±4.04 对照组 46 28.11±3.17 28.73±2.66 31.09±2.95 32.58±4.13 t — 1.05 2.79 3.11 2.24 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.05
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表 3 2组达标时间的比较(x±s；d)
分组 n 基础达标时间 TPN时间 TEN时间 喂养过渡时间 KMC组 46 27.46±2.79 33.18±3.63 29.06±3.24 9.05±1.17 对照组 46 37.23±5.61 36.44±3.96 35.56±5.23 12.45±1.35 t — 10.69 4.12 7.17 12.87 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 4 2组不良反应发生情况的比较[n；百分率(%)]
分组 n 喂养不耐受 呼吸暂停 消化系统并发症 KMC组 46 2(4.3) 19(41.3) 1(2.2) 对照组 46 8(17.4) 30(65.2) 6(13.0) 合计 92 10(10.9) 49(53.3) 7(7.6) χ2 — 4.04 5.28 3.87 P — < 0.05 < 0.05 < 0.05
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表 5 2组新生儿矫正胎龄37周时体格情况比较(x±s)
分组 n 体质量/kg 身长/cm 头围/cm KMC组 46 2.85±0.69 40.82±3.08 33.89±1.12 对照组 46 2.33±0.38 38.02±3345 31.81±0.81 t — 4.53 4.09 10.24 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01
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