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气管插管是指将特制的气管内导管经声门置入气管的技术，其能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件，是应用呼吸机实施机械通气、抢救危重新生儿的有效措施。新生儿气管插管过程中，因无法比照成人进行有效沟通、控制，插管异物带来的不适常使患儿难以接受，易引起躁动。如固定不牢或固定不适，患儿烦躁多动，日常护理不当，均可导致气管插管滑脱或移位，如果未能及时处理，可危及生命[1]。稳妥固定气管导管，是防止其滑脱的重要措施。不适当的导管固定方式不仅使滑脱率增加[2]，且由于新生儿鼻腔细小、鼻黏膜血管丰富及皮肤薄嫩，如果固定不妥当，还会使患儿鼻腔黏膜受损伤，造成并发症[3-4]，引起家属焦虑，延长住院时间。我科经鼻气管插管的新生儿采用改良“Y+一”字型固定方法取代传统“Y”型固定方法，在预防经鼻气管插管非计划性拔管和鼻腔黏膜损伤方面，取得较好效果。现作报道。
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选择2017年7月至2018年8月我院新生儿监护室(NICU)患儿58例为研究对象，将2017年7月至2018年1月采用传统“Y”型固定方法的住院患儿29例作为对照组，2018年2月至2018年8月采用改良“Y+一”字型方法的住院患儿29例作为观察组。其中对照组男18例，女11例；观察组男18例，女11例。插管时间(5±2)d。纳入标准：NICU经鼻气管插管患儿，入住时间≥2 d。排除标准：鼻部皮肤外伤或有感染破溃者及3M胶布过敏者。2组性别、胎龄、体质量、疾病和治疗方法及使用呼吸机时间均具有可比性。
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所有患儿均使用同一厂家生产型号合适的气管导管，给予相同材质的3M胶布固定，并给予相同的日常护理。
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采用传统“Y”型胶布固定方法，取约15 cm×2 cm医用3M胶布，在短边的中点处剪开约12 cm，剪至保留约3 cm×2 cm，即成“Y”型胶布。使用方法：(1)清洁患儿皮肤，两侧脸颊均贴上水胶体敷料，长度不超过“Y”型胶布两侧长度，把“Y”型胶布尾部贴在患儿眉心至鼻梁处；(2)固定好气管插管，将剪开的胶布左侧一段在鼻孔和气管插管接触部位先绕两周，无张力粘在左侧脸颊处，剪开的右侧段同法绕两周粘在右边脸颊；(3)做好气管插管标识(见图 1)。
图 1 "Y"型胶布固定法
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采用改良“Y”型胶布固定法，即“Y+一”字型胶布固定法，取约15 cm×2 cm医用3M胶布，在短边的中点处剪开约12 cm，剪至保留约3 cm×2 cm，另剪一段长约10 cm，宽约1 cm的医用3M胶布。使用方法：(1)清洁患儿皮肤，两侧脸颊及下颌角均贴上水胶体敷料，长度不超过“Y”型胶布两侧长度，将“Y”型胶布尾部贴在患儿眉心至鼻梁处；(2)固定气管插管，将剪开的胶布左侧段在鼻孔和气管插管接触部位先绕两周，无张力粘在左侧脸颊处，剪开的右侧段同法绕两圈粘在右边脸颊；(3)将剪好的另一段10 cm长胶布备好，中点距离置入气管插管刻度的2 cm位置粘在气管插管上，采用高举平台法，两边分别无张力向下粘在两侧下颌角；(4)做好气管插管标识(见图 2)。
图 2 "Y+一"字型胶布固定法
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比较2组患儿气管插管移位、脱出和鼻腔黏膜损伤情况。每天交接班时由护士观察、测量患儿鼻孔处气管插管刻度，分别于8:00、17:00、23：00，在患儿安静、鼻面部无异常活动状态下进行，做好记录。气管插管移位分级[5]：0级，刻度无改变；1级，移动范围＜1 cm；2级，移动范围1~2 cm；3级，移动范围＞2 cm或脱管。
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采用χ2检验。
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对照组患儿共发生移位9例，脱管2例；观察组移位1例，由于患儿异常躁动脱管1例。观察组气管插管移位分级和非计划性拔管率均优于对照组(P < 0.05和P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 气管插管移位分级 非计划性拔管 0级 1级 2级 3级 对照组 29 18 6 3 2 11(37.93) 观察组 29 27 1 0 1 2(6.90) 合计 58 45 7 3 3 13(22.41) χ2 — 8.21 8.03 P — ＜0.05 ＜0.01 表 1 2组患儿气管插管移位分级和非计划性拔管比较[n；百分率(%)]
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对照组患儿鼻腔黏膜红肿6例，4例鼻腔黏膜破溃；观察组1例鼻腔黏膜红肿，1例由于患儿异常烦躁，鼻腔黏膜和气管插管频繁摩擦导致破溃。观察组患儿鼻腔黏膜损伤情况优于对照组(P < 0.05)，鼻腔黏膜损伤总发生率明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 无破损 黏膜红肿 黏膜破溃 鼻腔黏膜损伤 对照组 29 19 6 4 10(34.48) 观察组 29 27 1 1 2(6.90) 合计 58 46 7 5 12(20.69) χ2 — 6.44 6.72 P — ＜0.05 ＜0.01 表 2 2组气管插管鼻腔黏膜损伤情况比较[n；百分率(%)]
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新生儿气管插管有经口和经鼻两种方法，经口气管插管虽插管成功率高、操作时间短，但由于固定相对困难，上机时间久后口腔分泌物较多，常会使固定导管的胶布松脱[6]，导致气管插管移位、脱落，且不易做口腔护理。经鼻气管插管有效方便，相对经口气管插管易固定，患儿耐受性较好，留置时间较长，且不影响口腔护理，为目前NICU病房内常用插管方法[7-8]。
经鼻气管插管方面，传统的“Y”型固定方法，由于“Y”型胶布抗拉能力低，固定不牢固，轻微外力作用就可能导致气管移位或脱出[9]。躁动是导致患儿非计划性拔管发生的主要因素[10]。且由于新生儿皮肤柔嫩，角质层薄，简单的“Y”型固定情况下，患儿轻微烦躁就可能使气管插管向鼻腔上面牵拉、摩擦而造成患儿的鼻孔处皮肤损伤[11]。气管插管妥当固定是降低非计划性拔管发生率及皮肤黏膜损伤的重要环节，同时也可防止脱管、插管过深，避免导管随呼吸运动上下滑动损伤喉及气管。改良“Y+一”字型固定法在简单的“Y”型固定基础上，加用一道胶布固定，既能使原有胶布更加牢固，又能使气管插管向下压住，防止由于患儿躁动导致气管插管向上牵拉造成鼻腔黏膜牵拉伤。
本研究结果显示，观察组患儿的气管移位分级、非计划性拔管发生率和鼻腔粘膜损伤情况均优于对照组。提示改良后的“Y+一”字型固定方法既能降低气管插管移位及脱管率，又能减少患儿的鼻腔黏膜损伤率。且“Y+一”字型固定方法护理操作简单，固定导管更加牢固，护士操作依从性较高，体现了以患儿为中心的人文服务理念，提高了临床护理质量，值得推广。
但应注意的是，无论何种方法都无法完全避免非计划拔管，在给患儿擦浴、翻身拍背吸痰过程中，护理人员仍应注意动作轻柔，减少管道牵拉，加强责任意识，认真交接班。护理过程中密切观察患儿病情，如患儿躁动不安，应通知医生适当给予镇静剂应用[12]。为防止患儿无自主意识拔管，应给患儿戴婴儿专用手套，放置呼吸机管道侧上肢应予制动，松紧适宜，每1~2 h查看患儿指端循环情况并更换固定对侧上肢，患儿头部偏向一侧，避免头部摆动幅度过大[13]。注意观察患儿双肺呼吸音、胸廓起伏是否对称，及时发现脱管先兆并及时处理。
改良“Y+一”字型经鼻气管插管固定方法效果观察
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摘要:
目的探索一种安全可靠的经鼻气管插管固定方法，降低危重新生儿经鼻气管插管的非计划拔管率和鼻腔黏膜损伤率。 方法选取2017年7月至2018年8月新生儿监护室经鼻气管插管的新生儿58例作为研究对象，采用阶段性回顾方法，将其中2017年7月至2018年1月使用传统“Y”型固定方法的住院患儿29例作为对照组，2018年2月至2018年8月使用改良“Y+一”字型方法的住院患儿29例作为观察组。比较2组气管插管移位、脱管及鼻腔黏膜损伤的发生情况。 结果观察组患儿气管插管移位分级优于对照组（P < 0.05）；观察组患儿非计划性拔管总发生率为6.90%（2/29），明显低于对照组的37.93%（11/29）（P < 0.01）。观察组鼻腔黏膜损伤总发生率为6.90%（2/29），明显低于对照组的34.48%（10/29）（P < 0.01）。 结论应用改良“Y+一”字型固定经鼻气管插管能有效预防患儿非计划性拔管和鼻腔黏膜损伤。 -
表 1 2组患儿气管插管移位分级和非计划性拔管比较[n；百分率(%)]
分组 n 气管插管移位分级 非计划性拔管 0级 1级 2级 3级 对照组 29 18 6 3 2 11(37.93) 观察组 29 27 1 0 1 2(6.90) 合计 58 45 7 3 3 13(22.41) χ2 — 8.21 8.03 P — ＜0.05 ＜0.01 
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表 2 2组气管插管鼻腔黏膜损伤情况比较[n；百分率(%)]
分组 n 无破损 黏膜红肿 黏膜破溃 鼻腔黏膜损伤 对照组 29 19 6 4 10(34.48) 观察组 29 27 1 1 2(6.90) 合计 58 46 7 5 12(20.69) χ2 — 6.44 6.72 P — ＜0.05 ＜0.01
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