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“分娩必痛”还是“无痛分娩”，从分娩镇痛产生的160多年前开始，一直是争论的焦点。从最早的三氯甲烷、一氧化二氮镇痛，到现在公认的椎管内阻滞镇痛，还有新兴的经皮电刺激神经疗法、针刺镇痛等各种方法，都能够减轻产妇的分娩痛，但不同的镇痛方法有不同的镇痛效果和不良反应。分娩镇痛既要保证镇痛效果，又要尽量避免不良反应。临床多用0.1%~0.125%罗哌卡因分娩镇痛，镇痛效果佳，但避免不了分娩中的不良反应，有研究[1]证实，罗哌卡因分娩镇痛的半数有效浓度的95%CI是0.651%~0.697%，本研究采用0.075%罗哌卡因硬膜外注射，并与针刺麻醉联合使用，研究镇痛效果及不良反应。现作报道。
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经医院伦理委员会批准，选取我院2014年3月至2015年5月收治的100例初产妇作为本次研究的观察对象，年龄18~35岁，孕周37~41周，排除难产因素(符合单胎、头位、胎儿体质量 < 4 kg、无明显头盆不称、适合阴道分娩)，无麻醉禁忌证(无中枢神经系统疾病、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍、产妇休克及昏迷)。所有纳入研究产妇签署知情同意书。
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100例产妇，随机双盲法分为2组，各50例。A组为硬膜外自控镇痛(PCEA)组:确认产妇宫口开3 cm，取L2~3间隙行硬膜外麻醉，予以1%利多卡因3 mL，排除血管内或蛛网膜下腔注射，确认导管在硬膜外腔后，给如下麻醉药配方：罗哌卡因75 mg+芬太尼200 μg+ 0.9%氯化钠溶液共100 mL，首剂8 mL推入，随着产程进展，8 mL/h持续泵入，持续观察至宫口开全(10 cm)停药。B组为针刺复合PCEA麻醉组：PCEA方法同A组，在此基础上取合谷、内关、三阴交、足三里穴位，接电针高强度持续刺激，观察至宫口开全(10 cm)起针。各组产妇入室均开放外周静脉，严密监护血压、脉搏、心率、血氧饱和度，并给予2 L/min氧气治疗。
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(1) 活跃期时间：各组均记录自无痛分娩(宫口开3 cm)开始，通过阴道检查示指与无名指之间的距离，通过统一直尺测量，至宫口开全(10 cm)的时间。(2)第二产程时间：各组均记录自宫口开全时间至胎儿娩出时间。(3)新生儿质量评估：新生儿娩出1 min时，记录Apgar评分，具体评分内容为肤色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射。(4)产后出血：称重法。称量方法是在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单巾一律称重, 分娩时用单独一块无渗透棉垫垫于孕妇臀部，待胎儿取出后撤出，产程结束后将被血浸透的敷料及单巾收集并及时密封称重并减去之前的重量即为失血量, 再按血液比重除以1.05即为出血毫升数。(5)产钳及剖宫产率：分别计算产钳使用率和剖宫产率。
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(1) 血β-内啡肽、5-羟色胺(5-HT)测定：各组治疗干预前和宫口开全后，分别采血3 mL，采用放射免疫技术测定血β-内啡肽及5-HT含量。(2)分娩疼痛的评估：用视觉模拟评分法(VAS), 使用一条游动标尺，正面是无刻度10 cm长的滑道，滑道上不做任何标志，一端为0，代表无痛，另一端为10，代表剧痛，“0”端和“10”端之间有一个可以滑动的标定物，背面有0~10的刻度标志。宫口开3 cm及10 cm时将标尺有刻度的一面面向产妇，由产妇根据自己的感觉将标尺滑动到相应的位置，测试者根据标尺背后的数字记录, 表示产妇的疼痛程度。
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采用t检验和χ2检验。
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2组产妇镇痛后(宫口开10 cm)血5-HT、血β-内啡肽和疼痛评分较镇痛前(宫口开3 cm)均降低(P < 0.05~P < 0.01)；镇痛后，B组血5-HT和疼痛评分较A组低(P < 0.01)，β-内啡肽在2组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 5-HT/(pg/mL) β-内啡肽/(ng/mL) 疼痛评分/分 宫口开3 cm A组 50 146.08±20.98 352.86±63.46 8.65±0.11 B组 50 129.86±20.98 340.76±66.36 8.52±0.08 t — 3.87 0.93 6.76 P — <0.01 >0.05 < 0.01 宫口开10 cm A组 50 138.37±24.76* 296.91±83.6** 4.60±0.2** B组 50 115.62±15.37* 278.35±46.74** 3.62±0.16** t — 5.52 1.37 27.06 P — <0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验:*P < 0.05, **P < 0.01 表 1 2组产妇疼痛指标与评分的比较
$\overline{x}\pm s $ -
A组的活跃期时间、第二产程时间及出血量均高于B组(P < 0.01)，第三产程时间A组低于B组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 活跃期/s 第二产程/s 第三产程/s 产后出血量/mL A组 50 155.58±33.70 48.42±6.63 6.75±0.78 201.76±11.05 B组 50 119.42±12.18 54.88±9.79 7.71±1.01 224.58±15.91 t′ — 7.13 3.86 5.32 8.33 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 2 2组产妇产程指标的比较
$\overline{x}\pm s $ -
2组间剖宫产率、产钳率和新生儿评分差异均无统计学意义(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 产钳率/% 剖宫产率/% 1 min新生儿
评分($ \overline{x}\pm s$)/分A组 50 14 16 9.42±1.07 B组 50 12 14 9.52±0.76 χ2 — 0.09 0.08 0.54 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 3 2组产妇转归指标的比较
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分娩疼痛源自子宫肌阵发性收缩以及胎儿经产道娩出，其间可出现显著的子宫及产道组织(特别是子宫下段、宫颈和阴道、会阴部)损伤，激惹其中的神经末梢产生电冲动，沿腰、骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，从而使产妇有剧烈疼痛的感受。子宫收缩可以导致子宫缺血，引起缓激肽、5-HT、β-内啡肽、组胺等介质的释放[2]。
分娩镇痛，不仅可以缓解产妇的生理性疼痛，还可以缓解紧张焦虑的情绪[3]，大家认识到了分娩镇痛的重要性，也孕育而生了各种无痛分娩的方式，有精神预防镇痛法、针刺镇痛法、药物镇痛法、一氧化二氮镇痛法、椎管内镇痛法等[4]，公认最有效的镇痛法是椎管内镇痛法[5]，但也有一些顾虑，分娩时实施硬膜外镇痛的时机是否会影响产程的长短或宫颈扩张的速度, 区域性麻醉镇痛是否会增加阴道手术助娩和剖宫产的危险性[6-8]。本研究证实，硬膜外镇痛只要是选择的药物种类和药物的浓度适当，以上几点不良反应均是可以避免的。低浓度的罗哌卡因对运动神经的阻滞程度较弱，有感觉和运动分离的特性，是无痛分娩最适合的局麻药物。有研究[9]显示，0.1%罗哌卡因硬膜外镇痛可以影响产程、剖宫产率和产钳率；本研究减少罗哌卡因的浓度到0.075%，效果确切，结果显示，该浓度的罗哌卡因可以有效地缓解疼痛，也能够明显的减少不良反应。
针刺麻醉的机制尚不明了，可能与激活内源性镇痛系统有关。本研究刺激合谷、内关、足三里、三阴交穴，从中医角度讲合谷穴能振奋周身之阳气; 三阴交有调理阴血之功能, 两穴相配有补气、调血下胎之良效; 内关为心包经, 定惊镇痛; 从西医角度讲它是根据疼痛的“闸门”学说设计的。刺激合谷穴可使肾上腺素活动加强, 通过皮质醇-雌激素-前列腺素环节, 加强子宫收缩, 促进产程。可能同时激活血浆β-内啡肽作用于全身而产生镇痛作用[10]。在镇痛的同时, 可以分散产妇的注意力使之精神放松, 改变神经内分泌从而有加强子宫收缩、加快产程的作用，这双重效应是镇痛麻醉药所不能达到的。应用针刺镇痛分娩有良好的镇痛效果, 可以在某种程度上造成会阴与阴道神经的阻滞，进而使宫颈变得松弛，有利于胎儿下降[11]，可以促进产妇宫口扩张及缩短第二产程时间, 对新生儿质量无影响, 对母婴无任何不良影响。
本研究结果显示，A、B 2组产妇对疼痛的评分均有明显的改善，对5-HT和β-内啡肽的分泌也有一定程度的抑制，说明均对产妇的分娩痛有明显的效果，降低了局麻药的浓度，镇痛效果令人满意。但A组的镇痛效果比B组差，说明针刺麻醉辅助硬膜外麻醉是更好的镇痛方式，本实验各组对产妇的产程、出血量和新生儿的评分都没有影响，此方法是安全、有效的。
针刺辅助硬膜外麻醉对分娩镇痛的可行性研究
Feasibility study of the acupuncture-assisted epidural anesthesia in labor analgesia
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摘要:
目的研究针刺相应穴位辅助硬膜外分娩镇痛的效果。 方法选取100例初产妇，排除难产因素和硬膜外穿刺禁忌，随机双盲法分为2组，A组为硬膜外自控镇痛（PCEA）组；B组为针刺复合PCEA组。记录2组疼痛评分、产程等各项指标，并检测不同时间点血β-内啡肽和5-羟色胺（5-HT）水平的变化。 结果镇痛后（宫口开10 cm）血5-HT、血β-内啡肽和疼痛评分较镇痛前（宫口开3 cm）均降低（P < 0.05~P < 0.01）；镇痛后，B组血5-HT和疼痛评分较A组低（P < 0.01），β-内啡肽在2组间差异无统计学意义（P>0.05）。A组的活跃期时间、第二产程时间及出血量均高于B组（P < 0.01），第三产程时间A组低于B组（P < 0.01）。2组间剖宫产率、产钳率和新生儿评分差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论针刺复合PCEA辅助硬膜外分娩镇痛安全、有效。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the acupuncture-assisted epidural anesthesia in labor analgesia. MethodsOne hundred primipara, excluding dystocia and epidural puncture taboo, were randomly divided into group A(PCEA group) and group B(acupuncture combined with PCEA group).The pain scores and other indicators of labor process in two groups were recorded, and the serum levels of β-endorphin and 5-HT were detected in two groups in different time-points. ResultsAfter analgesia(orifice of the uterus opening 10 cm), the serum levels of β-endorphin and 5-HT and pain score decreased compared with before analgesia(orifice of the uterus opening 3 cm) (P < 0.05 to P < 0.01).After analgesia, the serum level of 5-HT and pain score in group A were lower than those in group B(P < 0.01), and the difference of the serum level of β-endorphin was not statistically significant(P>0.05).The time of active stage, time of the second labor and blood loss in group A were higher than those in group B (P < 0.01), and the time of the third labor in group A was lower than that in group B(P < 0.01).The differences of the cesarean section rate, forceps rate and neonatal score were not statistically significant between two groups(P>0.05). ConclusionsThe acupuncture-assisted epidural anesthesia combined with PCEA for labor analgesia is safe and effective. -
Key words:
- labor analgesia /
- acupuncture /
- epidural
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表 1 2组产妇疼痛指标与评分的比较
$\overline{x}\pm s $ 分组 n 5-HT/(pg/mL) β-内啡肽/(ng/mL) 疼痛评分/分 宫口开3 cm A组 50 146.08±20.98 352.86±63.46 8.65±0.11 B组 50 129.86±20.98 340.76±66.36 8.52±0.08 t — 3.87 0.93 6.76 P — <0.01 >0.05 < 0.01 宫口开10 cm A组 50 138.37±24.76* 296.91±83.6** 4.60±0.2** B组 50 115.62±15.37* 278.35±46.74** 3.62±0.16** t — 5.52 1.37 27.06 P — <0.01 >0.05 < 0.01 组内配对t检验:*P < 0.05, **P < 0.01 
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表 2 2组产妇产程指标的比较
$\overline{x}\pm s $ 分组 n 活跃期/s 第二产程/s 第三产程/s 产后出血量/mL A组 50 155.58±33.70 48.42±6.63 6.75±0.78 201.76±11.05 B组 50 119.42±12.18 54.88±9.79 7.71±1.01 224.58±15.91 t′ — 7.13 3.86 5.32 8.33 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 3 2组产妇转归指标的比较
分组 n 产钳率/% 剖宫产率/% 1 min新生儿
评分($ \overline{x}\pm s$ A组 50 14 16 9.42±1.07 B组 50 12 14 9.52±0.76 χ2 — 0.09 0.08 0.54 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t值
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[1] 孙来宝, 刘松, 魏明, 等.分娩镇痛时硬膜外罗哌卡因运动阻滞的半数有效浓度[J].中华麻醉学杂志, 2008, 28(4):308. doi: 10.3321/j.issn:0254-1416.2008.04.006 [2] 应诗达.产痛的神经传导和产痛产生的生理基础[J].中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16(2):81. doi: 10.3969/j.issn.1005-2216.2000.02.010 [3] 张立生, 刘小立.现代疼痛学[M].石家庄:河北科学技术出版社, 1998:557. [4] 张振宗.脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的临床研究[J].实用临床医药杂志, 2010, 16(3):106. [5] 范水成, 毛乐成.椎管内麻醉用于分娩镇痛的作用观察[J].中国医药指南, 2015, 10(28):164. [6] 罗宝蓉, 李树人.硬膜外分娩镇痛的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2008, 29(8):360. [7] 刘俊茹.分娩镇痛的临床应用[J].职业与健康杂志, 2010, 7(26):1642. [8] 刘春雷, 康亚琴, 朱虹, 等.舒芬太尼与罗哌卡因腰硬联合阻滞用于分娩镇痛及最适舒芬太尼用量的探讨[J].现代医学, 2013, 41(7):488. doi: 10.3969/j.issn.1671-7562.2013.07.017 [9] 朱世坤, 叶青.硬膜外阻滞联合针刺镇痛无痛分娩的临床效果观察[J].广西医科大学学报, 2016, 33(5):878. [10] 石丸圭庄.电针刺激合谷的镇痛效果与经络的关系[J].国外医学中医中药分册, 2003, 25(1):56. [11] 胡兢, 夏淑芳, 柳春玲, 等.低浓度罗哌卡因舒芬太尼分娩镇痛的临床研究[J].江西医药, 2010, 45(3):245. doi: 10.3969/j.issn.1006-2238.2010.03.034 -
