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心血管疾病是糖尿病病人的首要死因[1-2], 约占糖尿病病人死亡原因的3/4, 已成为现今危害我国人民健康的杀手。随着近年来我国人民生活水平的不断提高, 饮食结构的改变, 冠心病合并2型糖尿病病人有逐年增高趋势。同时, 糖尿病又是心血管事件的主要危险因素[3], 冠心病合并2型糖尿病病人的冠心病症状隐匿, 极易首发恶性心血管不良事件[4], 因而如何及早发现并治疗此类高危病人对临床工作有重要意义。本文就心电图活动平板试验(TET)在冠心病合并2型糖尿病病人的应用价值作一探讨。
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选取2014-2015年入住我院心血管内科经临床行冠状动脉造影确诊为冠心病的150例, 男98例, 年龄(58±5.2)岁; 女52例, 年龄(61±4.8)岁。其中合并高血压103例, 主要临床表现为活动后气短、胸闷、头晕、恶心、心跳加速、胸痛不适、心前区疼痛、全身无力和出汗增多等, 入院后均完善静息心电图、体质量指数、血三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白(HbA1c)(2型糖尿病病人)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白(cTnI)等相关检查, 排除肝肾功能不全、肺栓塞、食管等相关疾病及先天性心脏病、不稳定性心绞痛、急性陈旧性心肌梗死、扩张型心肌病、左右束支传导阻滞、心脏起搏器植入术后、电解质紊乱、应用洋地黄类药物等。所有病人按是否合并2型糖尿病分为观察组(冠心病合并2型糖尿病)74例和对照组(单纯冠心病组)76例, 2组均签署知情同意书。2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 饮酒史 吸烟史 体质量指数/(kg/m2) 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 总胆固醇/(mmol/L) 三酰甘油/(mmol/L) 低密度脂蛋白/(mmol/L) 观察组 74 62±3.1 52 22 23 35 24±2.1 117±9.2 72±8.2 4.3±1.1 2.2±0.8 2.5±0.6 对照组 76 61±3.8 46 30 26 39 23±1.8 115±8.4 74±7.7 4.2±0.9 2.4±0.4 2.6±0.5 t - 0.26 0.13* 0.15* 0.42* 0.71 0.55 0.32 0.02 0.48 0.56 P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 2组一般临床资料比较($\bar{x}\pm s$)
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血糖、血脂、血清低密度脂蛋白、HbA1c测定均为清晨空腹, 采集肘静脉血3 mL, 酶法测定, 应用德国罗氏公司全自动生化分析仪及配套试剂; TET采用美国美林公司活动平板试验仪, 在进餐前或饱后2 h以上进行; 数字减影血管造影机为德国西门子公司生产。
TET检查:病人血压 < 160/100 mmHg, 静息心电图未发现恶性心律失常, 既往2周未服用阿司匹林、美托洛尔、他汀、硝酸酯类等药物。入院后即行TET检查, 根据病人自身状况采用Bruce方案。运动前测心率、血压, 采集12导联静息心电图, 并与运动过程中、运动过程后进行对比分析, 在运动过程中出现典型心绞痛、严重心律失常、ST段下移达0.2 mV及以上, 收缩压降低≥ 20 mmHg, 达到目标心率值则终止试验。以下情况提示阳性结果:运动中或运动后心电图以R波为主的导联ST段呈下斜形或水平型压低≥ 0.1 mV, 或在原有ST段下降的基础上再下降0.1 mV, 且持续时间≥ 2 min[5]。病变导联以前间壁导联(V1~V3)、前壁导联(V4~V6)、高侧壁导联(Ⅰ.avL)及下壁导联(Ⅱ.Ⅲ.avF)表示。在行TET 2 d后, 病人各项生命体征基本平稳, 行冠状动脉造影术[6]。冠状动脉病变管腔狭窄 < 50%为阴性, ≥ 50%为阳性。
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采用χ2检验。
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观察组TET阳性60例, 对照组39例, 差异有统计学意义(χ2=14.80, P < 0.01);观察组TET阳性者病程≥ 5年32例, < 5年28例, 差异无统计学意义(χ2=0.05, P>0.05);观察组TET阳性者高HbA1c 37例, HbA1c正常23例, 差异有统计学意义(χ2=5.03, P < 0.05)。
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冠心病是我国现今最常见的慢性病之一, 研究[7-9]认为, 冠心病与吸烟、高血压、遗传因素及低密度脂蛋白有关, 而糖尿病则是冠心病的重要独立危险因素。有研究[10-11]指出, 冠心病合并2型糖尿病病人的冠状动脉病变常以多支为主[12-14], 并发症多, 预后较差, 如何早期发现此类高危病人, 从而早期规范治疗, 降低病死率, 减少医疗费用对临床工作尤为重要。
冠心病的诊断主要依赖典型的临床症状, 结合相关辅助检查发现是否存在心肌缺血或冠状动脉堵塞, 心肌缺血最常用的辅助方法包括静息心电图和心电图负荷试验、核素心肌显像。有创检查包括血管内超声和冠状动脉造影等。TET是一种无创、简便的诊断冠心病的基本方法, 在各级医院中广泛应用[15], 对诊断心肌缺血敏感性较高[16-17]。
本文按照是否合并2型糖尿病、2型糖尿病病程长短及HbA1c数值高低将受试者依次分组, 结果显示, 合并2型糖尿病的冠心病病人TET阳性率明显高于单纯冠心病者(P < 0.01), HbA1c数值高的冠心病阳性率高于HbA1c数值低者(P < 0.05), 而合并2型糖尿病冠心病病人糖尿病病程长短对TET无明显影响(P>0.05)。由于粥样硬化斑块在动脉内膜的沉积增多导致病人冠状动脉管腔变窄, 造成动脉血流受阻, 从而出现心肌缺血。由于冠心病主要累及冠状动脉, 而2型糖尿病主要累及心肌的微血管和微循环, 一旦两者同时发生, 多出现冠状动脉的多支血管病变, 使心肌缺血范围增大, 这也是冠心病合并2型糖尿病病人TET阳性率明显大于单纯冠心病者的主要原因。同时, 当糖尿病病人的血糖超过一定水平时, 其血液的黏稠度会增加, 心肌负荷加重, 高血糖引起的心肌微血管病变也进一步加重心肌缺血, 因而会出现高HbA1c组的TET阳性率明显高于HbA1c正常组。进一步佐证TET对冠心病合并糖尿病病人中的血糖较高者敏感性更好, 较易筛查出高危病人。
TET对于诊断冠心脏病合并2型糖尿病仍存在一定的假阴性率。可能原因有:(1)体质因素, 运动量达不到试验需求; (2)病变的冠状动脉已经形成侧支循环, 具有一定的代偿能力, 尤其在单支病变中发生较多; (3)病人服用一些有活血化瘀作用中成药, 对心电图波形有所影响。另外心电图仪器本身的因素或操作者本身因素等也可能对检查结果造成影响[18]。因此, TET虽然应用普遍, 简单易行, 但易受多种因素影响, 存在一定的局限性, 需结合病人临床资料, 才能提高高危病人的检出率。
综上, TET对冠心病合并2型糖尿病病人的冠状动脉病变具有较高的评估价值, 由于其廉价、无创、相对安全、便于推广, 可作为冠状动脉造影的术前筛查手段, 但仍存在一定的假阳性率及假阴性率。
冠心病合并2型糖尿病病人心电图活动平板试验结果分析
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摘要:
目的总结冠心病合并2型糖尿病病人的心电图活动平板试验（TET）结果。 方法确诊为冠心病且符合条件行TET检查的150例病人作为研究对象，按照是否合并2型糖尿病分为观察组（冠心病合并2型糖尿病）和对照组（单纯冠心病组），比较TET检查结果。 结果观察组TET阳性60例，对照组39例，差异有统计学意义（P < 0.01）；观察组TET阳性者病程≥ 5年32例， < 5年28例，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组TET阳性者高糖化血红蛋白37例，糖化血红蛋白正常23例，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论TET具有无创伤、操作简单、较为安全的优点，对冠心病合并2型糖尿病病人的冠状动脉病变诊断具有较高的应用价值。 -
表 1 2组一般临床资料比较(
$\bar{x}\pm s$ 分组 n 年龄/岁 男 女 饮酒史 吸烟史 体质量指数/(kg/m2) 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 总胆固醇/(mmol/L) 三酰甘油/(mmol/L) 低密度脂蛋白/(mmol/L) 观察组 74 62±3.1 52 22 23 35 24±2.1 117±9.2 72±8.2 4.3±1.1 2.2±0.8 2.5±0.6 对照组 76 61±3.8 46 30 26 39 23±1.8 115±8.4 74±7.7 4.2±0.9 2.4±0.4 2.6±0.5 t - 0.26 0.13* 0.15* 0.42* 0.71 0.55 0.32 0.02 0.48 0.56 P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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