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CT导向弹簧圈联合亚甲蓝在肺小结节胸腔镜术前定位中的应用

赵群 张应战 王刚 蒋礼 蔡超

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CT导向弹簧圈联合亚甲蓝在肺小结节胸腔镜术前定位中的应用

    作者简介: 赵群(1988-), 男, 硕士, 医师
  • 中图分类号: R563

Application of CT-guided spring coil combined with methylene blue in the preoperative localization of small pulmonary nodules prior to thoracoscopy

  • CLC number: R563

  • 摘要: 目的探讨CT导向弹簧圈联合亚甲蓝在肺小结节胸腔镜手术中术前定位的应用。方法选取肺小结节胸腔镜手术病人40例,抽签随机分配至弹簧圈联合亚甲蓝组(A组)和单纯弹簧圈定位组(B组),A组23例,B组17例。对比分析2组术前定位成功率、定位并发症发生率、术中探查时间、手术时间、中转开胸率、术中冷冻病理阳性率和住院时间。结果40例定位成功率和楔形切除率均为100%;2组定位时间、气胸和出血发生率以及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05);切除位点探查时间A组为(2.02±0.68)min,显著低于B组的(5.84±1.06)min(P < 0.01);B组中4例扩大切除,均为深部结节,A组为0例,2组切除率差异无统计学意义(P>0.05)。结论CT引导下弹簧圈联合亚甲蓝定位用于肺内小结节术前定位可以迅速帮助手术医生找到肺内小结节,尤其对于深部结节,切除率高,是一种简单、直观、安全、有效、精确的方法,具有较高的临床推广价值。
  • 图 1  肺小结节弹簧圈联合亚中蓝术前双定位及楔形切除

    表 1  2组临床资料的比较

    分组 n 结节特点 结节位置 结节大小/cm
    磨玻璃 部分实性 实性 左上 左下 右上 右中 右下 >1 ≤ 1
    A组 23 14 9 14 5 4 12 2 8 1 0 12 11
    B组 17 11 6 12 4 1 8 1 5 1 2 10 7
    χ2 - 0.06 1.19 2.99 0.17
    P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
    下载: 导出CSV

    表 2  术前定位结果($\bar{x}\pm s$)

    分组 n 定位时间/min 气胸数 出血数
    A组 23 17.25±2.3 3 1
    B组 17 16.34±2.44 2 1
    t - 1.21 0.13* -
    P - >0.05 >0.05 1.00#
    *示矫正χ2值, #示确切概率法
    下载: 导出CSV

    表 3  2组手术结果比较($\bar{x}\pm s$>)

    分组 n 手术时间/min 探查时间/min 扩大切除率/%
    A组 23 124.36±10.38 2.02±0.68 0
    B组 17 128.00±12.54 5.84±1.06 23.5
    t - 1.00 13.88 3.68*
    P - >0.05 < 0.01 >0.05
    *示矫正χ2
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-07-12
  • 录用日期:  2019-11-30
  • 刊出日期:  2019-12-15

CT导向弹簧圈联合亚甲蓝在肺小结节胸腔镜术前定位中的应用

    作者简介: 赵群(1988-), 男, 硕士, 医师
  • 1. 蚌埠医学院第二附属医院 介入医学科, 安徽 蚌埠 233040
  • 2. 蚌埠医学院第二附属医院 胸外科, 安徽 蚌埠 233040

摘要: 目的探讨CT导向弹簧圈联合亚甲蓝在肺小结节胸腔镜手术中术前定位的应用。方法选取肺小结节胸腔镜手术病人40例,抽签随机分配至弹簧圈联合亚甲蓝组(A组)和单纯弹簧圈定位组(B组),A组23例,B组17例。对比分析2组术前定位成功率、定位并发症发生率、术中探查时间、手术时间、中转开胸率、术中冷冻病理阳性率和住院时间。结果40例定位成功率和楔形切除率均为100%;2组定位时间、气胸和出血发生率以及手术时间差异均无统计学意义(P>0.05);切除位点探查时间A组为(2.02±0.68)min,显著低于B组的(5.84±1.06)min(P < 0.01);B组中4例扩大切除,均为深部结节,A组为0例,2组切除率差异无统计学意义(P>0.05)。结论CT引导下弹簧圈联合亚甲蓝定位用于肺内小结节术前定位可以迅速帮助手术医生找到肺内小结节,尤其对于深部结节,切除率高,是一种简单、直观、安全、有效、精确的方法,具有较高的临床推广价值。

English Abstract

  • 近年来, 由于胸部高分辨率CT在肺肿瘤筛查中的广泛应用, 肺部小结节的检出率越来越高, 其中10%~70%病理结果为恶性[1], 表现为磨玻璃状小结节的恶性发生率更高, 达59%~73%[2]。对于CT诊断为高危肺小结节病人多用胸腔镜手术进行肺小结节楔形切除, 而手术中小结节的精确定位一直是胸腔镜手术的一大难题, 尤其是结节深度>0.5 cm的, 术中胸膜表面触诊小结节费时费力, 且容易遗漏, 导致楔形切除失败, 甚至扩大手术范围[3]。小结节术前定位技术包括碘油、hook-wire、弹簧圈以及亚甲蓝等, 各有优缺点, 研究[4]证实, hook-wire较弹簧圈定位有较高的气胸发生率及定位针脱落移位率, 气胸发生率7.5%~49.1%。MAYO等[5]描述CT引导下的定位方案, 该方案包括一个长微线圈, 其中微线圈的一端保留在胸膜表面, 引导外科医生在胸腔镜检查时找到潜在的结节。然而, 长微线圈双定位技术难度大, CT扫描时间长且辐射暴露多, 可能增加并发症的风险和发病率[6]。CT引导下的弹簧圈定位可以帮助确定肿瘤的确切位置, 但是对外科医生来说, 在术中如何快速寻找弹簧圈在肺表面的定位标记仍存在一定难度。本文就CT导向弹簧圈联合亚甲蓝在肺小结节胸腔镜手术中术前定位的应用作一探讨, 现作报道。

    • 选择我院2017年5月至2019年5月经胸部CT发现的肺小结节40例, 男25例, 女15例, 年龄35~67岁。病灶直径(1.1±0.4) cm, 病灶中心距离脏层胸膜表面垂直距离(1.9±0.8)cm。结节主要见于肺左右上叶(左上叶20例, 右上叶13例)。最常见的CT表现为肺部磨玻璃影(26例), 其次为部分实性(9例)和实性(5例)。具体资料见表 1。术前1 d抽签随机分配至弹簧圈联合亚甲蓝组(A组)和单纯弹簧圈定位组(B组), 最后确认A组23例, B组17例。2组性别、结节特点、结节位置、结节大小等资料比较差异统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。。所有病人均在手术当天行CT引导下弹簧圈穿刺定位。本研究经院伦理委员会批准后实施, 所有定位手术、胸腔镜手术、手术麻醉及术中护理均由指定人员实施。

      分组 n 结节特点 结节位置 结节大小/cm
      磨玻璃 部分实性 实性 左上 左下 右上 右中 右下 >1 ≤ 1
      A组 23 14 9 14 5 4 12 2 8 1 0 12 11
      B组 17 11 6 12 4 1 8 1 5 1 2 10 7
      χ2 - 0.06 1.19 2.99 0.17
      P - >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

      表 1  2组临床资料的比较

    • 纳入标准:结节位于肺外带; 病灶距离脏层胸膜4~40 mm, 结节直径≥ 5 mm, 最大直径≤ 30 mm; 病人均无手术禁忌证。排除标准:(1)不能承担定位相关风险; (2)结节位置较深, 且距支气管和血管较近, 行楔形切除可能损伤肺段以上支气管或血管; (3)超过3个的单侧多发肺结节; (4)双侧肺结节; (5)麻醉医生评估不能耐受单肺通气的手术; (6)有明确穿刺定位或外科手术禁忌证。

    • (1) CT:Philips 64排螺旋CT, 所有定位扫描完成使用低剂量平扫设置(120 kVp, 20 mA; 螺距0.9;旋转时间0.4 s); (2)弹簧圈:Boston公司, 长11 mm; (3)穿刺针:COOK公司, 18 G×150 mm; (4)亚甲蓝:每支2 mL, 江苏济川制药有限公司。

    • CT引导定位由2名经伦理委员会认证的介入科医生完成, 均具有丰富的CT引导下肺活检的经验和美蓝定位技术。所有病人定位开始于外科手术当天。定位前先进行一次CT扫描, 明确结节具体位置及与周围血管、支气管和脏器的解剖位置关系。开启CT扫描定位线, 在病人体表贴上定位标志(自制), 再次扫描, 以确定穿刺点。测量穿刺点距离结节的距离和结节距离胸膜表面距离, 确定进针深度及角度。常规消毒、铺巾, 然后按计划好的深度和角度进行穿刺, 再次CT扫描, 确定穿刺针尖已到达结节位置, 使用特制带有刻度导丝(已在申请专利)将微弹簧圈推送入指定位置(见图 1A), 根据导丝引导针鞘后退计算好的距离, 即针鞘退到脏层胸膜表面附近, 注入亚甲蓝1 mL左右(见图 1B)。定位结束后再次CT扫描, 观察有无出血、气胸、血胸以及弹簧圈脱落等并发症, 术毕。

      图  1  肺小结节弹簧圈联合亚中蓝术前双定位及楔形切除

    • 所有入组者均在定位1~2 h内进行胸腔镜楔形切除手术, 采用双腔气管内插管全身麻醉, 单肺通气。通过胸腔镜显示, 在脏层胸膜表面迅速找到亚甲蓝标记点, 提高临近肺实质, 术中C臂机横向透视下显示弹簧圈位置, 按大于结节距胸膜表面1~2 cm深度楔形切除病灶(见图 1C)。切除肺组织剖开, 找到弹簧圈后送术中冷冻病理。若冷冻病理结果为良性病变或原位癌, 则结束手术; 若冷冻病理结果为浸润型恶性小结节, 则进行结节所在解剖的胸腔镜下肺叶切除, 确保外科切缘阴性并在胸腔镜下进行系统性淋巴结清扫, 术后切除组织常规送病理。

    • 采用t检验和χ2检验。

    • A、B组均未发生弹簧圈定位脱落; A、B组定位时长、气胸和出血发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05);A组切除位点探查时间显著低于B组(P < 0.01)。扩大切除率A组为0, B组23.5% (且均为深部结节, 距离胸膜表面>3 cm), 差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。2组楔形切除率均为100%。

      分组 n 定位时间/min 气胸数 出血数
      A组 23 17.25±2.3 3 1
      B组 17 16.34±2.44 2 1
      t - 1.21 0.13* -
      P - >0.05 >0.05 1.00#
      *示矫正χ2值, #示确切概率法

      表 2  术前定位结果($\bar{x}\pm s$)

      分组 n 手术时间/min 探查时间/min 扩大切除率/%
      A组 23 124.36±10.38 2.02±0.68 0
      B组 17 128.00±12.54 5.84±1.06 23.5
      t - 1.00 13.88 3.68*
      P - >0.05 < 0.01 >0.05
      *示矫正χ2

      表 3  2组手术结果比较($\bar{x}\pm s$>)

      全部病变术中均明确病理诊断, 术中快速病理与术后石蜡病理吻合率为100%, 40个肺小结节中, 恶性结节31个, 其中原位腺癌20个、浸润性腺癌11个; 良性结节9个, 其中不典型腺瘤样增生5个, 纤维组织增生伴慢性炎症3个, 结核性肉芽肿1个。

    • 据世界卫生组织统计报告(GLOBOCAN 2018)和中国国家癌症中心数据(2015年)显示, 目前肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤, 也是最常见的恶性肿瘤, 且有明显上升的趋势[7-9]。直径 < 2 cm的肺小结节约50%为恶性病变, 恶性肺小结节早期手术治疗5年生存率高达70%[10]。对于胸外科医生来说, 如何进行术前定位仍是一大难题, 尤其是对于深度>0.5 cm, 术中难以触诊的结节。目前临床常用的肺小结节术前定位方法各有利弊[11-13]。碘油定位优点在于价格便宜、容易获得、显影佳、排泄快等, 且比亚甲蓝弥散慢, 但是也存在不足之处。MOGI等[14-15]曾尝试使用碘油进行术前定位, 并取得一定成绩, 但也发现碘油定位存在肺动脉栓塞风险[16], 且需要手术医生在X线透视下进行, 大大限制了这项技术的发展及推广。

      亚甲蓝用于术前定位同样具有价格便宜易获得的优势, 对组织刺激小, 相对于其他定位材料安全性较高[17], 由于亚甲蓝具有不同颜色, 术中可以清晰显示穿刺定位的位置, 但临床实际工作中发现亚甲蓝在组织内弥散较快, 如不及时手术可能导致肺组织大片蓝染, 反而增加手术难度, 不易寻找病灶, 造成肺切除范围增大[18], 因此本研究选择在穿刺针退至距胸膜表面5 mm左右时注射亚甲蓝, 这样亚甲蓝即使扩散也只在肺泡中扩散, 尽量避免胸膜表面大面积蓝染。

      HWANG等[19]将106例肺结节病例随机分为hook-wire术前定位组和弹簧圈术前定位组, 发现2组定位成功率相似, 但弹簧圈相对于hook-wire定位具有明显优势, 其并发症较少发生, 尤其是移位、脱落、出血以及气胸; 且弹簧圈组的胸腔镜手术时间明显缩短。此外, 弹簧圈表面布满纤维绒毛[20], 以螺旋卷曲的形状释放于肺组织内, 定位后不易移动[21], 具有促进血栓形成以及止血作用, 可以有效减少穿刺定位引起的出血。

      ASAMURA等[22]于1994年首次将微弹簧圈用于肺小结节术前定位。此后, 陆续有学者[5, 23-25]报道, 并认为其安全性高、稳定性好, 定位成功率高, 并发症发生率低。然而弹簧圈也有其不足之处, 由于缺乏带刻度的输送导丝对其进行精准测量, 因此在术前定位中将弹簧圈另一端放至脏层胸膜表面具有一定难度, 且将其放至胸膜表面后在胸腔镜手术时很难被触及发现, 导致手术时间延长; 对于深部结节, 脏层胸膜的定位点更难被发现, 使得手术难度增大。

      基于以上在肺小结节手术中发现的困难, 本课题采用弹簧圈结合亚甲蓝双定位技术, 弥补了弹簧圈定位在胸腔镜手术中的不足。在进行胸腔镜手术时, 术者很容易发现脏层胸膜亚甲蓝标记点, 根据弹簧圈的指引, 结合术前设计好的切除深度, 可以精确切除病灶。此外, 弹簧圈结合亚甲蓝双定位技术既充分体现了弹簧圈定位的优势, 也节省了胸腔镜手术的时间, 尤其对于深部结节, 双定位技术较单纯弹簧圈定位具有明显优势, 也使病人最终受益, 是一种安全有效的小结节切除方法。虽然双定位的优势还有待于前瞻性研究的验证, 但我们认为两种不同定位方法的结合可以提高手术的准确性, 增加术者信心, 提高手术成功率。

      本研究的双定位技术在肺小结节手术中较其他定位方法具有一定优势, 但也存在亚甲蓝弥散速度较快的缺陷, 期待在未来的研究中能够找到一种更加稳定的标记染料, 更好地为临床服务。

参考文献 (25)

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