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胆管结石是普外科常见疾病之一。对于胆总管结石的治疗，既往开腹胆总管切开取石+T管引流术治疗效果确切，但对机体的创伤大，住院时间长，手术后易发生各类并发症。近年来，随着腹腔镜等微创技术的不断发展，腹腔镜和胆道镜的联合应用在治疗胆总管结石中的优势越来越明显。我院使用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果满意。现作报道。
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选取我院2010年2月至2015年9月手术治疗胆总管结石的病人80例，随机分成微创组和对照组(开腹组)。术前2组病人在我院行腹部B超、CT、磁共振胰胆管成像等检查确诊，术前向病人家属详细告知病情及手术方式，且均表示同意并签订手术同意书。微创组和对照组的病人的年龄、性别构成等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 腹痛 发热 黄疸 微创组 40 17 23 62.2±9.3 34 25 30 对照组 40 16 24 60.9±7.5 36 20 33 χ2 — 0.05 0.69* 0.46 1.27 0.67 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人的术前一般情况比较(n)
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所有病人术前准备充分，常规备皮，利多卡因皮试，手术前8 h禁食水，根据术前病人的临床表现适当合理应用抗生素。
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对照组(开腹手术)：采用全身麻醉，消毒铺巾后，选择右上腹肋缘下斜切口，逐层切开，进腹后仔细探查，逆行或者顺行切除胆囊后，对胆总管进行探查，取净结石后留置T管或者胆总管一期缝合(2例)，手术结束留置腹腔引流管。其中有2例病人未留置T管，行胆总管一期缝合，未出现胆漏情况。微创组(双镜联合)：选择气管内插管全身麻醉，消毒铺巾后，采用四孔操作法，于病人脐下取10~12 mm切口作为观察孔, 常规建立气腹，维持气腹压力在12~15 mmHg。使用腹腔镜探入观察腹腔戳孔下方有无出血、腹腔脏器有无粘连及肠壁或其他脏器有无损害。剑突下1 cm穿刺戳孔做为主操作孔，右锁骨中线肋缘下2~3 cm范围及右侧腋前线各穿刺戳孔0.5 cm做为辅助操作孔。腹腔镜下仔细对胆囊三角进行解剖分离，胆囊管和胆囊动脉分离确切后, 使用Hem-O-Lock夹分别对胆囊动脉远端和近端，胆囊管近胆总管处夹闭。然后对胆总管前壁浆膜仔细解剖游离，穿刺证实胆总管后在其无血管区域纵行切开10~15 mm, 胆道镜由剑突下主操作空置入, 在其置入过程中不断用0.9%氯化钠溶液冲洗，配合取石篮进行取石。取净结石后继续用胆道镜分别对左、右肝管、肝总管、胆总管进行探查，仔细观察胆总管下端是否通畅，胆道系统内是否存在残留结石，无问题存在后可选择合适的T管留置于胆总管内，同时用4-0可吸收性缝线对胆总管的切口进行间断缝合，最后将0.9%氯化钠溶液注入T管内观查缝合处的渗漏情况。无出血及胆漏后常规切除胆囊，腹腔引流管置于文氏孔处，同时T管从右锁骨中线处的肋缘下引出。本组中4例未置入T管，采用胆总管一期缝合，术后无胆漏发生。
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2组病人术后均适当合理应用抗生素，合理补充水电解质。同时，术后3~4 d根据引流袋内的情况将腹腔引流管拔除。病人T管造影于术后8周进行，如果没有发现残留的结石，同时胆总管下端保持通畅且无梗阻，可将T管拔除。
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比较2组病人的手术时间、术中出血量、手术后胃肠道的排气时间、病人住院时间及术后并发症(肺部感染、切口感染、胆漏)发生的情况。
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采用χ2检验和t(或t′)检验。
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80例病人手术均获得成功。在手术时间上，微创组与对照组相当(P>0.05)；但是病人术中出血量微创组少于对照组，术后排气时间微创组早于对照组，住院时间微创组比对照组病人短(P < 0.01)(见表 2)；微创组病人术后出现1例并发症，其中术后胆漏1例，未出现其他并发症；对照组病人共出现并发症5例，其中肺部感染2例，胆漏2例，切口感染1例。经过有效处理，所有并发症都治愈。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后排气时间/h 住院时间/d 微创组 40 142.7±14.2 56.35±8.88 24.35±3.5 6.82±0.78 对照组 40 140.4±13.4 148.8±15.14 44.59±3.98 11.85±1.25 t — 0.76 33.31* 24.15 21.59 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值 表 2 2组病人术中及术后一般情况比较(x±s)
分组 n 胆漏 切口感染 肺部感染 总发生率/% χ2 P 微创组 40 1 0 0 2.5 1.62 >0.05 对照组 40 2 1 2 12.5 合计 80 3 1 2 7.5 表 3 2组病人术后并发症发生率比较(n)
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肝外胆管结石阻塞胆管时可出现腹痛、黄疸、寒战高热，手术治疗原则为取净结石，解除胆道梗阻，术后胆汁引流通畅[1]。目前治疗方法有传统开腹胆囊切除胆总管切开取石，腹腔镜联合胆道镜胆总管取石，乳头括约肌切开取石(EST)，药物排石等。药物治疗不适用于体积较大的胆总管结石[2]。传统开腹胆囊切除胆总管切开取石+T管引流术，手术视野清晰，操作方便，治疗效果确切可靠，但是存在手术切口及创伤大，造成病人术后身体恢复慢，从而住院时间明显延长，多适用于腹腔粘连较重，局部解剖关系不清，结石大且嵌顿的病人[3]。EST不必对胆总管进行切开，从而确保了胆道的完整性，并且不需要对胆总管的切口进行缝合，避免了胆漏及胆道狭窄的发生；但是EST是对Oddis括约肌进行切开，导致其正常生理结构的破坏，从而引起十二指肠与胆道压力差消失，术后易发生胆道逆行感染、急性胰腺炎、胆道出血等并发症[4]。近年来，各种微创技术迅速发展，特别是腹腔镜和纤维胆道镜联合应用，逐渐成为治疗胆总管结石的首选。胆道镜能够沿肝(胆)管延伸，且在直视状态下最大程度清除结石，达到了与乳头括约肌切开取石相似的效果，但是不会对Oddis括约肌的结构造成破坏，保证了其生理功能，从而减少各种并发症发生[5]。
目前，腹腔镜胆总管探查术逐渐成为治疗胆总管结石的标准，是胆总管结石治疗中安全且有效的方法之一，特别是术中联合应用纤维胆道镜，相比开腹手术，手术创伤小，术中出血少，术后切口感染风险小，病人住院时间明显缩短，各种医疗费用明显降低[6]；腹腔镜胆总管探查微创入路，相比开腹手术，对胃肠道刺激小，避免了腹腔环境的暴露，同时病人可提早下床活动，降低肠粘连和肠梗阻的发生，术后胃肠道功能恢复快[7]。此外，腹腔镜胆总管探查术联合纤维胆道镜，在取石过程中，只要保持适度的水压，就可以清晰地获得胆总管内的图像，可视性强，能够有效清除结石，手术效果好[8]。本研究中，微创组手术时间与对照组相当，原因大多是腹腔镜在操作上要求精细，对医生技术要求高，特别是在利用胆道镜取石时间与开腹时间上差别不大，但是随着不断增加手术例数，完善手术技术，可逐渐缩短手术时间[9]。而微创组术中出血量、术后排气时间、住院时间均明显少于对照组。
腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查术主要的适应证为继发或原发性肝外胆管结石，胆总管扩张内径>0.8 cm，伴有或不伴胆囊结石的病人，特别适用于糖尿病、肥胖等病人对开腹手术不耐受的情况[10]。临床上不能应用此微创手术的情况为：(1)病人的心功能和肺功能较差；(2)有严重的凝血障碍；(3)数次胆道手术史导致腹腔内器官粘连严重；(4)疑有胆囊或胆道癌变者；(5)对气腹无法耐受者；(6)肝硬化伴门静脉高压者[11]。胆道镜在术中的使用能够保证结石取净，术中应对其熟练操作，掌握一定的使用技巧，为了使直径较小且可弯曲的胆道镜的光纤不被折断，可以将其先插入塑料导管[12]。在取石过程中，若遇到结石>1.0 cm, 铸型或者嵌顿结石，胆管下端及十二指肠乳头部嵌顿紧密的结石不易取出的情况，可配合钬激光碎石[13]，从而保证了结石的清除率。
术后是否放置T管是腹腔镜胆总管探查和开腹手术面临的问题，胆总管探查术后使用T管可以防止胆汁淤积，从而减轻胆道压力，减少胆漏风险，同时术后可以通过T管进行胆道造影，发现残余结石并取出；但是留置T管可能会引起水电解质紊乱、感染，拔出T管后发生胆漏及胆汁性腹膜炎，延长病人的住院时间和影响病人的日常生活[14]。一期缝合可以明显缩短住院周期，目前一期缝合主要适合以下情况[15-16]：(1)胆管壁黏膜无损伤，胆总管远端通畅无狭窄；(2)通过手术能够一次性取净所有的结石；(3)胆总管内径>0.8 cm以便于胆道镜的操作且避免术后出现胆管狭窄；(4)病人无急性胰腺炎发作、胆道肿瘤及梗阻性黄疸等情况。但应特别注意，对于老年病人的胆总管结石，应常规放置T管，主要考虑老年人机体防御抵抗力差，合并各种疾病情况多，术后胆漏或者残余结石导致的并发症对一些老年人可能是致命的[17]。本研究微创组和对照组一期胆总管缝合的病人中，均未发生胆漏。
本研究术后并发症方面，微创组出现胆漏1例，对照组出现2例，分析原因主要与胆管壁炎症造成水肿，影响手术缝合和打结，与手术方式无关[18]，经过处理，2组中胆漏病人均治愈。其他并发症微创组均未出现；而对照组出现1例切口感染和2例肺部感染，考虑开腹手术创伤大，术后病人疼痛明显，不利于病人咳嗽排痰和下床活动等因素有关。2组中均未出现术后胆道出血的情况。
总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有术中出血少、术后胃肠道排气时间短、住院时间明显缩短以及术后各种并发症少的特点，值得在临床上推广应用。
腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效比较
Comparative study on the clinical effectiveness between laparoscopy combined with choledochoscopy and traditional open surgery in the treatment of common bile duct stones
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摘要:
目的比较腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效。 方法选取手术治疗胆总管结石的病人80例，其中腹腔镜联合胆道镜治疗40例作为微创组，传统开腹手术40例作为对照组，比较2组手术效果。 结果80例手术均获得成功。2组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；但微创组手术术中出血量、术后排气时间及住院时间均显著优于对照组（P < 0.01），术后2组并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有术中出血少、术后胃肠道排气时间短、住院时间明显缩短以及术后各种并发症少等优点，是临床上治疗胆总管结石安全有效的手术方式。 Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effectiveness between laparoscopy combined with choledochoscopy and traditional open surgery in the treatment of common bile duct stones. MethodsEighty patients with common bile duct stones treated with operation were selected.Forty cases treated with laparoscopy combined with choledochoscopy and 40 cases treated with traditional open operation were divided into the minimally invasive group (MIE group) and control group, respectively.The operation effects were compared between two groups. ResultsAll surgeries of 80 cases were successful.The difference of the operation time between two groups was not statistically significant (P>0.05).The bleeding volume, postoperative exhausting time and time of hospitalization MIE group were significantly better than those in control group (P < 0.01), and the difference of the incidence rate of complications was not statistically significant (P>0.05). ConclusionsThe laparoscopy combined with choledochoscopy in treating common bile duct stones is less bleeding volume, short postoperative gastrointestinal exhaustion time, less hospitalization time and less postoperative complications, which is a safe and effective method in the treatment of common bile duct stones in clinic -
Key words:
- common bile duct stone /
- laparoscopy /
- choledochoscopy /
- open surgery
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表 1 2组病人的术前一般情况比较(n)
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 腹痛 发热 黄疸 微创组 40 17 23 62.2±9.3 34 25 30 对照组 40 16 24 60.9±7.5 36 20 33 χ2 — 0.05 0.69* 0.46 1.27 0.67 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组病人术中及术后一般情况比较(x±s)
分组 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后排气时间/h 住院时间/d 微创组 40 142.7±14.2 56.35±8.88 24.35±3.5 6.82±0.78 对照组 40 140.4±13.4 148.8±15.14 44.59±3.98 11.85±1.25 t — 0.76 33.31* 24.15 21.59 P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 *示t′值
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表 3 2组病人术后并发症发生率比较(n)
分组 n 胆漏 切口感染 肺部感染 总发生率/% χ2 P 微创组 40 1 0 0 2.5 1.62 >0.05 对照组 40 2 1 2 12.5 合计 80 3 1 2 7.5
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