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心电图引导PICC尖端定位技术在重症患儿置管中的应用

戴明红 陈娟娟 朱明 夏艳 刘培培 赵得凤

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心电图引导PICC尖端定位技术在重症患儿置管中的应用

    作者简介: 戴明红(1966-), 女, 副主任护师
  • 中图分类号: R47

  • 摘要: 目的探讨心电图方法辅助定位重症患儿PICC导管尖端位置的敏感度和特异度,提高PICC导管尖端正位率。方法对60例行PICC置管的重症患儿采用自身对照方法,观察置管中心电图P波特征性高尖改变与置管后X线胸片显示的导管尖端位置的关系。结果60例PICC置管患儿中49例患儿心电图出现特征性的高尖P波,X线胸片显示45例导管尖端位于上腔静脉,11例患儿心电图未出现特征性的高尖P波,X线胸片显示10例导管尖端不在上腔静脉。结论心电图引导PICC尖端定位技术可以方便、实时确定导管尖端位置,对导管尖端异位者可及时调整,减少患儿X线暴露风险,值得在儿科病人PICC置管中推广应用。
  • [1] 林翠芬, 肖娓珠, 柳燕瑛.心电图对PICC尖端最佳位置定位及置管并发症的影响[J].护理学杂志, 2015, 30(23):38.
    [2] Infusion Nurses Society.Infusion Therapy standard of Practice[J].Inf Nurs, 2016, 39(1s):39.
    [3] PITTIRUTI M, LA GRECA A, SCOPPETTUOLO G, et al.The electrocardiographic method for positioning the tip of central venous catheters[J].J Vasc Access, 2011, 12(4):280.
    [4] 赵林芳, 曹秀珠, 陈春华, 等.心内心电图特异性P波形态变化在瓣膜式PICC头端定位中的应用研究[J].中华护理杂志, 2015, 50(11):1374.
    [5] 彭昕, 闻曲, 姚巧莉.PICC尖端定位方法的研究进展[J].护理管理杂志, 2012, 12(12):861.
    [6] 成芳, 闻曲.多学科合作在PICC并发症处理中的应用[J].护理学杂志, 2010, 25(13):31.
    [7] 潘龙芳, 洪跃玲, 唐丽, 等.心电定位PICC穿刺技术的临床应用研究[J].重庆医科大学学报, 2015, 40(3):472.
    [8] SMITH B, NEUHARTH RM, HENDRIX MA, et al.Intravenous electrocardiographic guidance for placement of peripherally inserted central catheters[J].J Electrocardiol, 2010, 43(3):274.
    [9] 冯毕龙, 姚述远, 周索军, 等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用[J].中华护理杂志, 2010, 45(1):26.
    [10] 姚辉, 宋敏, 刘玉莹.静脉内心电图引导PICC尖端定位的临床研究[J].中华护理杂志, 2011, 46(8):748.
    [11] 孙红, 王蕾, 聂圣肖.心电图引导PICC尖端定位的多中心研究[J].中华护理杂志, 2017, 52(8):916.
    [12] 徐兵, 杨丽娟, 戴明红.心电监护仪在新生儿PICC导管尖端定位中的应用[J].蚌埠医学院学报, 2015, 40(10):1432.
    [13] 陆亚红, 陈朔晖, 诸纪华, 等.79例患儿经头静脉和正中静脉行PICC置管的方法改进[J].中华护理杂志, 2014, 49(2):246.
    [14] ROSSETTI F, PITTIRUTI M, LAMPERTI M, et al.The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients:results of an Italian multicenter study[J].J Vasc Access, 2015, 16(2):137.
    [15] 黄建业, 丁如梅.心房内心电图引导定位技术置入PICC护理问题分析及对策[J].护理学杂志, 2014, 29(14):51.
    [16] 袁玲, 李蓉梅, 李善萍, 等.两种方法经三向瓣膜式PICC引导腔内心电图的效果比较[J].中华护理杂志, 2015, 50(9):1055.
    [17] 李黎, 陈月香, 李向君, 等.PICC置管中腔内心电图P波形态改变及临床意义的研究[J].护士进修杂志, 2017, 32(6):557.
    [18] ANDREW R, FORAUER MD, MARC A.Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adduction of the upper extremity[J].JVIR, 2000, 11(10):1315.
    [19] CONNOLLY B, AMARAL J, WALSH S, et al.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters (PICC)[J].Pediatr Radiol, 2006, 6(8):845.
  • [1] 徐兵杨丽娟戴明红郝佳丽 . ECG定位导管尖端技术在新生儿经下肢静脉置入PICC中的应用. 蚌埠医学院学报, 2022, 47(11): 1591-1593. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2022.11.028
    [2] 阚亚楠李丽么路军王瑾陈家菲 . 体表心电图对小儿继发孔型房间隔缺损伴右心室肥大的诊断价值. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(2): 162-165. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.02.007
    [3] 徐兵杨丽娟戴明红 . 心电监护仪在新生儿PICC导管尖端定位中的应用. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(10): 1432-1434.
    [4] 刘玉郭玲柳兆芳 . 超声测量环状软骨水平气道横径用于小儿带套囊气管导管的选择. 蚌埠医学院学报, 2019, 44(4): 466-469. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2019.04.013
    [5] 李会敏蔡娟蔡荣兰张翠英张启月 . 综合护理干预在小儿静脉输液中的应用. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(2): 251-252,255. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.02.039
    [6] 段贤伦章鹏商子寅钟稳稳祝宝丰丁力 . 经胸入路小儿食管裂孔疝14例外科治疗. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(4): 374-376.
    [7] 高兴梅 . 经皮给药佐治小儿支气管肺炎50例疗效观察. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(7): 754-755.
    [8] 皮太碧 . 重症急性胰腺炎58例保守治疗的护理. 蚌埠医学院学报, 2012, 36(5): 608-609.
    [9] 刘成余美玲许雅倩何先弟汪华学邹琪 . 国产与进口万古霉素在重症病人并发G+球菌感染中的临床效果观察. 蚌埠医学院学报, 2018, 43(8): 1006-1009. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2018.08.008
    [10] 周海张腾云吴娴王建华 . 不同药物配伍用于小儿头颈部手术麻醉的效果比较. 蚌埠医学院学报, 2014, 38(1): 63-65.
    [11] 邱菊 . 心电图检测中QRS波终末变形对判断急性心肌梗死患者预后的临床意义. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(9): 1210-1211. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.09.023
    [12] 吕新才 . 急性冠状动脉综合征患者心电图U波倒置与冠状动脉病变的相关性. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(2): 185-187,190. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.02.015
    [13] 虞春宜 . 胎儿心电图在高危妊娠诊断中的临床意义. 蚌埠医学院学报, 2016, 41(6): 800-802. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.06.031
    [14] 庞利芳 . 80例肝移植患者围手术期心电图变化及相关因素分析. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(2): 225-226. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.02.029
    [15] 赵映张清华方效民蒋知新 . 右心室心肌梗死32例心电图分析及其对临床价值. 蚌埠医学院学报, 2010, 35(3): 281-282.
    [16] 江山 . 体表心电图对急性下壁心肌梗死时梗死相关动脉的预测价值. 蚌埠医学院学报, 2014, 38(3): 380-382.
    [17] 房大广冯增斌崔春燕陈永良 . 二尖瓣及主动脉瓣置换术后心电图变化及心房颤动的影响因素. 蚌埠医学院学报, 2020, 45(12): 1674-1676, 1680. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2020.12.021
    [18] 肖方曾战东李婉丽 . 以家庭为中心的护理指导在肠造口患儿家庭中的应用效果. 蚌埠医学院学报, 2017, 42(3): 402-404. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2017.03.037
    [19] 刘昕 . 改良灌肠法对小儿高热惊厥的效果分析. 蚌埠医学院学报, 2014, 39(8): 1152-1153.
    [20] 唐晓燕 . 临床护理路径用于小儿毛细支气管炎的效果观察. 蚌埠医学院学报, 2015, 40(11): 1603-1605. doi: 10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2015.11.049
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出版历程
  • 收稿日期:  2018-03-01
  • 录用日期:  2019-10-11
  • 刊出日期:  2020-01-15

心电图引导PICC尖端定位技术在重症患儿置管中的应用

    作者简介: 戴明红(1966-), 女, 副主任护师
  • 蚌埠医学院第一附属医院 儿科, 安徽 蚌埠 233004

摘要: 目的探讨心电图方法辅助定位重症患儿PICC导管尖端位置的敏感度和特异度,提高PICC导管尖端正位率。方法对60例行PICC置管的重症患儿采用自身对照方法,观察置管中心电图P波特征性高尖改变与置管后X线胸片显示的导管尖端位置的关系。结果60例PICC置管患儿中49例患儿心电图出现特征性的高尖P波,X线胸片显示45例导管尖端位于上腔静脉,11例患儿心电图未出现特征性的高尖P波,X线胸片显示10例导管尖端不在上腔静脉。结论心电图引导PICC尖端定位技术可以方便、实时确定导管尖端位置,对导管尖端异位者可及时调整,减少患儿X线暴露风险,值得在儿科病人PICC置管中推广应用。

  • 经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一种从周围静脉导入且导管尖端位于上、下腔静脉的深静脉置管技术,具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点。PICC要达到中心静脉的治疗效果,防止导管相关并发症发生,导管尖端位置非常重要[1]。目前推荐的PICC导管尖端最佳位置为上腔静脉中下1/3段到上腔静脉与右心房交界(cavo-atrial junction CAJ)之间[2-3]。PICC尖端定位方法有X线胸片定位、静脉内心电图定位法、超声心动图定位、数字减影血管造影(DSA)、模拟机、CT检查等[1, 4-5]。X线摄片确认导管尖端位置是目前应用最广泛的定位方法[6],但在危重症病人中往往难以及时执行[7];胸部X线检查也存在一定的主观因素,由于胸部X线片的清晰程度不同,有时难以辨别导管尖端的位置[5];摄片显示异位的导管重新调整时容易污染,并且没有导入鞘及导丝导引,导管易折曲导致送管困难。心电图定位技术是指通过转换器将心房内心电图转换为体表心电图,通过穿刺过程中病人心电图P波的变化来确定PICC导管尖端位置的一种新技术。国外2010年将此技术应用于PICC尖端定位,并取代X线摄片确认导管尖端位置[2, 8],国内学者[9-12]也研究应用心电图定位技术,但仅限于成人和新生儿PICC尖端定位,鲜见应用于重症小儿中的报道。我科儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit, PICU)自2016年采用静脉内心电图定位技术对60例重症小儿行PICC置管时辅助PICC尖端定位取得良好效果。现作报道。

    • 选择我院PICU 2016年1月至2017年9月收治的重症患儿。纳入标准:(1)年龄1个月至14岁;(2)符合PICC置管指征;(3)家长签署PICC置管知情同意书;(4)1年内无穿刺肢体手术史、外伤史,无其他中心静脉置管史,无静脉血栓史,穿刺局部无破损、瘢痕,无上腔静脉阻塞综合征、肢体活动障碍等并发症;(5)基础心电图P波形态正常。排除标准:患儿或家长不愿意参加本研究;患儿为房颤心律或可能影响P波观察者。共收集60例患儿资料,其中男45例,女15例,年龄30 d至14岁,体质量1.3~45 kg;穿刺血管选择:右侧血管33例、左侧血管27例,上肢血管44例、头皮血管9例、颈外静脉7例;导管置入长度8~45 cm;疾病构成:中枢神经系统感染33例、重症肺炎10例、营养不良7例、巨细胞病毒感染4例、败血症2例、白血病1例、肾功能衰竭1例、肠套叠术后1例、横纹肌肉瘤术后1例,其中应用呼吸机辅助呼吸10例。

    • 向家长介绍PICC置管目的、置管过程及相关并发症,取得家长同意并签署PICC置管知情同意书;用物准备除PICC常规穿刺用物外,需加备EDANiM50心电监护仪(导联线接头为夹子式)、肝素帽、5.5号一次性使用静脉输液针、10 mL注射器、无菌治疗巾、75%乙醇溶液及浸泡容器。

    • 清洁患儿心电监护仪电极片连接处皮肤,粘贴电极片分别于左、右锁骨中线第一肋间及左锁骨中线平剑突处,打开心电监护仪,将病人类型调节至“小儿”,计算导联调节至“Ⅱ”导联,连接导联夹(RA、LA、LL),获取P波清晰可辨的心电图并打印。取下右上(RA)导联夹,将导联夹及部分导联线置于75%乙醇溶液中浸泡30 min。

    • 穿刺置管由具有PICC穿刺资质的2名护士执行,按照PICC操作规范流程进行PICC导管预留长度体外测量、皮肤消毒、准备导管,PICC导管体外端接口处连接肝素帽,用注射器抽取10 mL 0.9%氯化钠溶液连接5.5号一次性使用静脉输液针,将输液针头前二分之一插入肝素帽内备用,穿刺血管成功后递送导管,当导管送至测量长度时如无回弹、抽取回血通畅后可进行心电图引导PICC导管尖端定位,如送管不畅,无回血需撤出导管重新送管。

    • 当导管送至体外测量长度时,穿刺血管在上肢的将患儿穿刺侧肢体放置于与躯干角度约45°的位置,穿刺头皮血管及颈外静脉的患儿将其头部保持中立位;把浸泡的右上心电导联夹取出,导联线用无菌治疗巾包裹,导联夹用0.9%氯化钠溶液冲洗后夹在PICC导管体外端连接的输液针头上,以使导联夹、输液针头及PICC导管中的0.9%氯化钠溶液形成导电系统,连接完好后心电监护仪上会有心电图波形出现,如未出现心电图波形可轻轻匀速推注0.9%氯化钠溶液(推注速度约1 mL/min,以导管尖端液体能连续滴出为宜)。同时观察心电监护仪上心电图P波的形态及振幅,如果P波显示不理想时可适当递送或回撤导管,当见到高尖P波后继续缓慢递送导管直到P波呈双向改变时(正向高振幅P波起始段出现位于心电图基线下方的小负向波)打印心电图,再缓慢撤出导管,调节导管位置至P波为正向且振幅最大时停止送、撤管,打印此时的心电图,如导管为三向瓣膜式则需再回撤导管0.5 cm;撤去心电导联夹和输液针头。妥善固定PICC导管。胸部X线摄片定位并与心电图定位结果比较。

    • (1) 导管异位:导管尖端未进入上腔静脉中下段或CAJ,或进入其他静脉。(2)导管正位:导管尖端位于上腔静脉中下1/3或CAJ部位。(3)X线胸片CAJ位置认定:以气管隆突作定位标志,CAJ位于气管隆突下1~2 cm(1个月至3岁)、1.5~3 cm(4~11岁)、2~4 cm(12~14岁)[14]。(4)如果气管隆突识别困难者以后肋作为定位标志,CAJ位于第5~7后肋(T5~7),T4相当于胸锁关节位置(过浅),T8以下为进入心房(过深)[15]

    • 根据心电监护仪上心电图P波的形态及振幅判断。导管尖端位于(1)CAJ上方:P波较体表心电图的P波增大;(2)CAJ:P波形态最大,振幅达峰值或双峰P波; (3)CAJ下方:P波振幅减小,P波起始段出现位于心电图基线下方的负向波(双向P波)或P波倒置;(4)其他部位:P波的形态及振幅类似于基础心电图[4, 14, 16-17]

    • 计算心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度和特异度(出现特异性P波形态变化的患儿中,导管尖端位于上腔静脉下1/3段的百分率,即真阳性率)和特异度(未出现特异性P波形态变化的患儿中,导管尖端未进入上腔静脉的百分率,即真阴性率)。

    • 60例患儿中49例患儿心电图出现特征性的高尖P波,其中导管尖端位置位于锁骨下静脉、颈内静脉、无名静脉、右心房者各1例,位于上腔静脉45例;11例患儿心电图未出现特征性的高尖P波,其中导管尖端位置位于锁骨下静脉2例,无名静脉4例,颈内静脉4例,上腔静脉1例。

      心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度为91.84%(45/49),特异度为90.91%(10/11)。胸部X线摄片显示PICC导管尖端正位率为76.67%(46/60)。

    • 静脉内心电图定位技术在PICC导管尖端定位中的应用越来越广泛。其原理为通过心内连接转换器将心房内心电图转换为体表心电图,在心电监护下直视心脏P波电生理的改变[10], 由此指导PICC尖端定位及导管放置。本次研究60例患儿中49例出现心电图特征性的高尖P波,经X线摄片显示45例PICC导管尖端位于上腔静脉,心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度为91.84%(45/49),其中有4例胸部X线摄片显示PICC导管尖端不在上腔静脉,分析原因为:(1)小儿上腔静脉相对较短,在患儿躁动、哭闹时胸腔压力增大易导致导管移位至锁骨下静脉或颈内静脉,2例导管尖端异位患儿年龄分别为3个月和6个月。(2)PICC导管尖端位置会随着患儿手臂运动及与肢体角度大小而改变,还与患儿体位有关:当上肢从内收位到外展90°时,大多数导管尖端平均向上移动21 mm,且右侧置管较左侧移动度更大,只有少数向下移动[18]。CONNOLLY等[19]研究患儿置管侧手臂移动对导管尖端位置移动影响,发现手臂位置的变化会引起PICC导管尖端位置移动,平均移动2.2个肋间距,最大可达3.5个肋间距。弯曲和内收肘关节可使导管尖端向上腔静脉心房端进入的更深,即使无剧烈运动、无负重,只是大角度的肘关节和/或肩关节移动也会导致导管尖端位置的大幅移位。而重症患儿不合作,摄片时体位及肢体改变所以造成X线胸片上显示PICC导管尖端稍浅或稍深,对于心电图为正向高尖P波而X线胸片上显示PICC导管尖端稍浅或稍深患儿,置管后未根据胸部X线摄片定位结果进行导管位置调整,患儿顺利完成静脉输液治疗,患儿也无与导管相关的不适症状。11例患儿PICC置管中心电图未出现特征性的高尖P波,经X线摄片显示10例PICC导管尖端不在上腔静脉,心电图辅助PICC导管尖端定位的特异度为90.91%(10/11),有1例患儿心电图未出现特征性的高尖P波而胸部X线摄片显示PICC导管尖端位于上腔静脉,分析原因可能与重症患儿心率快、呼吸快、躁动或使用仪器多干扰大使得P波振幅改变小不易辨别有关;在患儿病情稳定后重新使用心电图定位获得了清晰可辨的特征性的高尖P波。

      本研究显示心电图辅助PICC导管尖端定位的灵敏度为91.84%,略低于国外研究[14],原因可能为:(1)本研究采用一次性使用静脉输液针推注0.9%氯化钠溶液作为导电介质,国外采用专用转换器,两者相比存在灵敏度上差异;(2)本次研究对象为PICU中重症患儿,置管时如送管顺畅,抽取回血通畅,为减少对患儿刺激,并没有过多调整导管至心电图出现高尖P波;(3)我科刚开展运用心电图定位技术,与技术不成熟有关。心电图辅助PICC导管尖端定位时如心电图显示不清或干扰大时可采取拔掉电源线、减少人员走动、查看电极连接、擦干穿刺处皮肤、换走潮湿的治疗巾、减少固定患儿的工作人员肢体等方法减少电磁信号干扰[15]。心电图定位技术在PICC置管术中即能发现导管异位并及时调整,有6例患儿心电图未显示特征性的高尖P波,经回撤导管,改变肢体与躯干角度后重新送管使PICC头端到达了理想位置,保证了一次穿刺成功率,简便有效。心电图定位成功后即可进行静脉输液,避免了等待放射科摄片确认导管尖端位置的时间。

      综上所述,重症小儿PICC置管中利用心电图定位导管尖端位置,可以方便、实时确定PICC尖端位置,及时对异位的导管进行调整,提高PICC导管尖端正位率,对心电图出现特征性P波改变, 导管抽取回血通畅的患儿可直接进行静脉输液,不必行X线胸片确认导管尖端位置[2, 11],减少放射线对患儿的伤害,保证护理安全,减轻患儿痛苦,提高护理人员工作效率,值得在小儿PICC置管中推广应用。

参考文献 (19)

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