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喉返神经损伤是甲状腺手术常见的严重并发症之一。单侧损伤多表现为声音嘶哑，两侧损伤表现为失音、呼吸困难，严重者会出现窒息。在进行甲状腺手术时，使用神经监测能使喉返神经完整的功能得到有效保护，并降低喉返神经损伤的发生率[1-2]。术中神经电生理监测(intraoperative nerve monitoring，IONM)将解剖学与功能学相互结合，主要具有以下特点：术中导航，快速识别喉返神经走向；预测变异，保护喉返神经功能完整；降低喉返神经损伤的发生率；且其操作简单，是应对复杂手术的有效辅助工具[3-4]。但甲状腺手术中行IONM对麻醉有新的要求，需使用加强型的气管导管，插管位置需精确，麻醉深度适宜，且在术中不使用肌松药维持麻醉，避免对神经探测仪监测的结果造成影响[5]。本研究旨在探讨右美托咪定(DEX)复合瑞芬太尼与丙泊酚泵注应用于术中行IONM甲状腺病人的临床效果。现作报道。
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选取我院2016年6月至2018年6月收治的术中行IONM的甲状腺手术病人70例，随机分为观察组与对照组，各35例。纳入标准：(1)ASA Ⅰ~Ⅱ级；(2)术前心、肺、肝、肾等重要器官功能正常；(3)气道分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：排除神经肌肉系统疾患病人；排除声带麻痹、咽喉气道疾病病人。其中观察组男6例，女29例，年龄20~65岁，体质量指数(BMI)18~25 kg/m2；对照组男8例，女27例，年龄20~65岁，BMI 18~25 kg/m2。2组病人年龄、性别、BMI及手术时间等一般资料均具有可比性。本研究经我院伦理委员会通过，病人本人及其家属均知情同意并签署书面知情同意书。
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病人进入手术室后开放上肢静脉通路，连续监测病人的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导前10 min，观察组泵注0.6 μg/kg DEX，对照组病人给予相同容量0.9%氯化钠溶液。使用甲状腺手术专用头垫为病人进行手术，2组病人均按顺序给予0.05 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.4 μg/kg瑞芬太尼、0.3 mg/kg罗库溴铵快速诱导，可在视喉镜下插入加强型气管导管，将导管带电极蓝色区域的中心部位，紧密接触真声带，而后将导管逆时针轻旋30°，固定于病人右侧嘴角处，由监测工程师连接监测回路，测试电极位置。
设置机械通气潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/分，PETCO2保持在30~40 mmHg。始终持续泵注0.10~0.25 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼和4~8 mg·kg-1·h-1丙泊酚，根据病人麻醉深度适度调节用药量，BIS保持在45~55，观察组持续泵注0.4 μg·kg-1·h-1 DEX，直至手术结束前30 min停止用药，对照组病人泵注同等容量0.9%氯化钠溶液。2组病人均不使用肌松药。
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(1) 记录2组病人注药前(T0)、麻醉诱导前(T1)、插管即刻(T2)、手术切皮即刻(T3)、分离甲状腺时(T4)、拔管后即刻(T5)的BIS、MAP、HR值；(2)记录术中病人自主呼吸恢复时间、麻醉苏醒状况、拔管时间、丙泊酚与瑞芬太尼用量等；(3)记录病人术后4 h的舒适评分(BCS)，对舒适度进行评价：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸时和咳嗽时疼痛加重；3分为深呼吸时也无痛；4分为咳嗽时也无痛。并随访术后并发症。
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采用χ2检验、t检验、方差分析和Dunnett-t检验。
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组内比较显示，观察组病人T1~T4时HR均明显低于T0(P < 0.01)；对照组T3和T4时HR均低于T0(P < 0.01和P < 0.05)。组间比较显示，观察组病人T1~T4时HR均低于对照组各时点(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
时间 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 81.79±11.32 71.63±12.69** 73.26±9.80** 66.26±7.31** 69.55±11.85** 79.81±10.39 10.99 < 0.01 114.505 对照组 35 82.31±12.2 84.16±10.29 79.68±7.45 72.38±6.56** 75.52±9.76* 82.21±12.5 7.18 < 0.01 100.795 t — 0.19 4.6 3.13 3.74 2.33 0.89 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 >0.05 — — — Dunnett-t检验：与T0比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 1 2组病人不同时点HR比较(x±s；次/分)
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组内比较显示，观察组病人T1~T4时MAP均低于T0(P < 0.05~P < 0.01)；对照组T3时MAP低于T0(P < 0.05)。组间比较显示，观察组病人T1~T4时MAP均低于对照组各时点(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
时间 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 81.25±7.47 75.48±6.37* 76.23±6.21** 73.5±5.34** 75.65±8.27* 82.61±11.73 7.42 < 0.01 61.574 对照组 35 80.82±6.53 81.56±7.27 79.6±7.68 77.55±6.20* 75.65±8.27 82.61±11.73 2.26 < 0.05 63.481 t — 0.26 3.78 2.05 2.97 1.2 0.36 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.05 >0.05 — — — Dunnett-t检验：与T0比较*P < 0.05, **P < 0.01 表 2 2组病人不同时点MAP比较(x±s；mmHg)
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组内比较显示，观察组病人T1~T5时BIS均明显低于T0(P < 0.01)；对照组T2~T5时BIS均明显低于T0(P < 0.01)。组间比较显示，观察组病人T1时BIS明显低于对照组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 95.19±2.19 78.54±5.22** 49.38±3.58** 50.48±4.67** 51.53±3.76** 91.67±3.76** 1 027.47 < 0.01 15.824 对照组 35 95.35±2.36 95.59±2.64 50.66±4.14** 51.67±5.20** 52.30±2.69** 92.11±2.37** 1 664.71 < 0.05 11.595 t — 0.3 17.49 1.4 1.02 0.99 0.59 — — — P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — Dunnett-t检验：与T0比较**P < 0.01 表 3 2组病人不同时间点BIS比较(x±s)
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2组病人均无术中知晓情况。观察组病人的丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显少于对照组(P < 0.01)；观察组苏醒期间烦躁发生率为5.71%，低于对照组的25.71%(P < 0.05)；观察组术后BCS评分明显高于对照组(P < 0.01)。2组病人睁眼时间、拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 4)。
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 95.19±2.19 78.54±5.22** 49.38±3.58** 50.48±4.67** 51.53±3.76** 91.67±3.76** 1 027.47 < 0.01 15.824 对照组 35 95.35±2.36 95.59±2.64 50.66±4.14** 51.67±5.20** 52.30±2.69** 92.11±2.37** 1 664.71 < 0.05 11.595 t — 0.3 17.49 1.4 1.02 0.99 0.59 — — — P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — *示χ2值 表 4 2组病人用药量、清醒情况和BCS评分比较(x±s)
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喉返神经损伤是甲状腺手术术后最多见，也是最为严重的并发症之一[6]。甲状腺手术中运用IONM技术，通过使用专用的气管导管与声带密切接触的电极，接收由术中喉返神经刺激时声带肌产生的肌电信号，然后通过神经监测仪接受、处理，发出手术提醒信号，可有效避免术中对喉返神经的损伤[7]。IONM技术的顺利实施有以下要求：(1)气管导管位置需精确；(2)麻醉深度适宜；(3)全麻诱导需要小剂量的肌松药；(4)全麻维持不使用肌松药等。为使气管导管位置精确，手术前采用甲状腺手术专用的头垫，摆好体位，再进行诱导插管[8]。在可视喉镜的明视下，将气管导管带电极的蓝色区域的中心位置，放置于两侧声带之间，紧密接触真声带，以便于肌电信号的传导，将导管逆时针偏转30°，为防止插管偏转，用线、胶带固定在右侧嘴角处[9]。本研究中，从插管成功到手术监测到有效信号，时间都超过30 min，与国外有关报道[10]相一致，提示IONM监测没有受到影响。
甲状腺手术中肌松药的运用对IOIM监测影响较大，随着肌松药剂量的增多，IONM所接收到的信号将会减弱，甚至会导致监测不到信号；而全麻不使用肌松药维持，病人的自主呼吸将与机械通气对抗，导致呛咳，甚至会有体动现象发生[11]。瑞芬太尼是短效的强镇痛药，能抑制交感神经张力、气管导管对咽喉的应激反应、机体的气管应激反应等[12]。其能够与强镇静剂丙泊酚联合使用，抑制呼吸。国外有研究[13]表明，单独使用较高剂量的瑞芬太尼，病人手术刺激下的80%骨骼肌运动将受到抑制。本研究结果也显示，适当剂量的瑞芬太尼与丙泊酚联用，可以抑制病人的呼吸，降低气管导管应激反应，使病人保持安静状态。但过深的麻醉亦会导致信号减弱，对IONM的监测造成影响。
DEX为α2肾上腺素能受体激动剂，具有良好的镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞等作用，且不具有呼吸抑制作用，并有术中易唤醒等临床特点。本研究结果显示，采用DEX作为全麻辅助用药，保持术中相同镇静效果时，可明显降低丙泊酚和瑞芬太尼的用量，与国外相关研究[14]报道一致。并且DEX又具有抑制交感神经兴奋作用，从而抑制了去甲肾上腺素的释放，切断了疼痛的传导路径，使交感神经的张力下降，使病人在气管插管、甲状腺分离、拔管等手术刺激时，明显降低了机体的应激反应，保持术中血流动力学稳定[15]。而DEX所具有的良好的镇静、镇痛、抗焦虑、交感阻滞等作用，也明显降低了甲状腺手术术后因切口部位、手术部位使病人感到的不适感，提高了病人术后的舒适度。术后随访2组病人，均无声嘶等喉返神经损伤症状，也均无术中知晓情况发生。
综上所述，DEX复合瑞芬太尼和丙泊酚泵注应用于甲状腺手术，对病人行术中IONM无影响，使病人术中血流动力学稳定，术后苏醒心态平静，麻醉药用量少，术后舒适度高，对临床治疗具有一定参考价值。
右美托咪定联合瑞芬太尼和丙泊酚泵注对甲状腺术中神经电生理监测的影响
Effect of the pump injection of dexmetomidine combined with remifentanil and propofol on intraoperative nerve monitoring during thyroidectomy
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摘要:
目的探讨右美托咪定（DEX）联合瑞芬太尼、丙泊酚泵注在行术中神经电生理监测（IONM）的甲状腺手术病人中的应用效果。 方法选取术中行IONM的甲状腺手术病人70例，随机分为观察组和对照组，各35例。观察组诱导前10 min静脉泵注0.6 μg/kg DEX预给量，随后持续泵注0.4 μg·kg-1·h-1 DEX，直至手术结束前30 min停止用药；对照组注射等量0.9%氯化钠溶液。2组病人均采用同样的药物快速诱导，为0.05 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.4 μg/kg瑞芬太尼、0.3 mg/kg罗库溴铵，然后为病人插入神经专用导管。术中泵注瑞芬太尼与丙泊酚维持麻醉，不使用肌松药。记录2组注药前（T0）、麻醉诱导前（T1）、插管即刻（T2）、手术切皮即刻（T3）、分离甲状腺时（T4）、拔管后即刻（T5）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脑电双频指数（BIS）；记录丙泊酚和瑞芬太尼用量、病人麻醉恢复情况、术后舒适度、术中知晓情况。 结果组内比较显示，观察组病人T1~T4时HR和MAP均低于T0（P < 0.05~P < 0.01），T1~T5时BIS均明显低于T0（P < 0.01）；对照组T3和T4时HR均低于T0，T3时MAP低于T0（P < 0.05），T2~T5时BIS均明显低于T0（P < 0.01）。组间比较显示，观察组病人T1~T4时HR和MAP均低于对照组各时点（P < 0.05~P < 0.01），T1时BIS明显低于对照组（P < 0.01）。2组病人均无术中知晓情况。观察组病人的丙泊酚和瑞芬太尼用量均明显少于对照组（P < 0.01）；观察组苏醒期间烦躁发生率为5.71%（2/35），低于对照组的25.71%（9/35）（P < 0.05）；观察组术后BCS评分明显高于对照组（P < 0.01）。2组病人睁眼时间、拔管时间差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论DEX联合瑞芬太尼和丙泊酚应用于甲状腺手术病人，对术中IONM无影响，可满足手术需求，且具有降低苏醒期间烦躁和提高病人术后舒适程度等优势。 Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical application effects of the pump injection of dexmetomidine(DEX) combined with remifentanil and propofol in intraoperative nerve monitoring(IONM) during thyroidectomy. MethodsSeventy thyroidectomy patients with IONM were randomly divided into the observation group and control group(35 cases in each group).The observation group was induced by intravenous pumping 0.6 g/kg DEX for the first 10 min, followed by continuous pumping 0.4 μg·kg-1·h-1 DEX, and the drug stopped before 30 min of the end of the surgery.The control group was injected with the same amount of 0.9% sodium chloride solution.Two groups were rapidly induced using the 0.05 mg/kg midazolam, 2 mg/kg propofol, 0.4 μg/kg remifentanil and 0.3 mg/kg rocuronium bromide, and a special nerve catheter was inserted into the patient.Remifentanil and propofol were pumped intraoperatively to maintain anesthesia without muscle relaxants.The heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP) and bispectral(BIS) index in two groups were recorded before injection(T0), before anesthesia induction(T1), and at the time of intubation(T2), cutting skin(T3) and isloating thyroid gland(T4) and extubation(T5).The dosage of propofol and remifentanil, recovery of anesthesia, postoperative comfort and intraoperative awareness were recorded in two groups. ResultsThe HR and MAP in observation group at T1 to T4 were lower than those at T0(P < 0.05 to P < 0.01), and the BIS in observation group at T1 to T5 were significantly lower than that at T0(P < 0.01).The HR in control group at T3 and T4 were lower than that at T0(P < 0.05), and the BIS in control group at T2 to T5 were significantly lower than that at T0(P < 0.01).The HR and MAP in observation group at T1 to T4 were significantly lower than those in control group at each time-point(P < 0.05 to P < 0.01), and the BIS in observation group at T1 was significantly lower than that in control group(P < 0.01).Neither group had intraoperative knowledge.The dosage of propofol and remifentanil in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The incidence rate of restlessness in observation group(5.71%)(2/35) was lower than that in control group(25.71%)(9/35)(P < 0.05).The BCS score in observation group after operation was significantly higher than that in control group(P < 0.01).The differences of the opening eye time and extubation time were not statistically significant between two groups(P>0.05). ConclusionsThe application of DEX combined with remifentanil and propofol in thyroidectomy does not affect the IONM, can meet with operation, reduce restlessness during recovery and improve postoperative comfort. -
Key words:
- anesthesia /
- intraoperative nerve monitoring /
- thyroidectomy /
- dexmedetomidine /
- remifentanil /
- propofol
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表 1 2组病人不同时点HR比较(x±s；次/分)
时间 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 81.79±11.32 71.63±12.69** 73.26±9.80** 66.26±7.31** 69.55±11.85** 79.81±10.39 10.99 < 0.01 114.505 对照组 35 82.31±12.2 84.16±10.29 79.68±7.45 72.38±6.56** 75.52±9.76* 82.21±12.5 7.18 < 0.01 100.795 t — 0.19 4.6 3.13 3.74 2.33 0.89 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 >0.05 — — — Dunnett-t检验：与T0比较*P < 0.05, **P < 0.01 
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表 2 2组病人不同时点MAP比较(x±s；mmHg)
时间 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 81.25±7.47 75.48±6.37* 76.23±6.21** 73.5±5.34** 75.65±8.27* 82.61±11.73 7.42 < 0.01 61.574 对照组 35 80.82±6.53 81.56±7.27 79.6±7.68 77.55±6.20* 75.65±8.27 82.61±11.73 2.26 < 0.05 63.481 t — 0.26 3.78 2.05 2.97 1.2 0.36 — — — P — >0.05 < 0.01 < 0.05 < 0.01 < 0.05 >0.05 — — — Dunnett-t检验：与T0比较*P < 0.05, **P < 0.01
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表 3 2组病人不同时间点BIS比较(x±s)
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 95.19±2.19 78.54±5.22** 49.38±3.58** 50.48±4.67** 51.53±3.76** 91.67±3.76** 1 027.47 < 0.01 15.824 对照组 35 95.35±2.36 95.59±2.64 50.66±4.14** 51.67±5.20** 52.30±2.69** 92.11±2.37** 1 664.71 < 0.05 11.595 t — 0.3 17.49 1.4 1.02 0.99 0.59 — — — P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — Dunnett-t检验：与T0比较**P < 0.01
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表 4 2组病人用药量、清醒情况和BCS评分比较(x±s)
分组 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F P MS组内 观察组 35 95.19±2.19 78.54±5.22** 49.38±3.58** 50.48±4.67** 51.53±3.76** 91.67±3.76** 1 027.47 < 0.01 15.824 对照组 35 95.35±2.36 95.59±2.64 50.66±4.14** 51.67±5.20** 52.30±2.69** 92.11±2.37** 1 664.71 < 0.05 11.595 t — 0.3 17.49 1.4 1.02 0.99 0.59 — — — P — >0.05 < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 — — — *示χ2值
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