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急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous throwbosis, ASMVT)是临床中较为少见的一种急腹症，该病发病隐匿，病人发病初期缺乏特异性体征及症状，多见便血、腹水、腹泻以及腹痛等。目前，ASMVT发病机制尚未完全明确，研究[1]显示，该病与口服避孕药、妊娠、创伤、胰腺癌、肝细胞癌、结肠切除、脾切除、门静脉高压、高凝状态以及炎症性疾病等有关[1]。对于ASMVT，临床中早期多以手术治疗为主，随着对该病认识的不断深入，目前多给予抗凝溶栓治疗，临床相关研究[2]亦指出，抗凝溶栓治疗会提高ASMVT病人的治疗成功率和生存率，且减少复发。ASMVT可造成肠缺血，5%~15%病人会出现肠管坏死，具有较高的死亡率。因此，积极分析影响ASMVT病人预后的相关因素尤为关键。本研究分析了ASMVT病人的临床特点及近期预后影响因素，旨在为病人预后提供参考依据。现作报道。
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收集我院2004-2016年收治的67例ASMVT病人作为研究对象，均经手术和/或CT、数字减影血管造影检查等确诊。入选标准：(1)病历资料齐全者。(2)影像学特点包括①术中肠系膜上静脉伴或不伴有条索状门静脉、门静脉增粗；②术后病理报告显示肠系膜上静脉系统内血栓已形成；③CT增强扫描显示肠系膜上静脉伴或不伴有门静脉内充盈缺损；④数字减影血管造影检查提示肠系膜上静脉主干伴有或者不伴有门静脉充盈缺损，具备其中任意一项而且同时出现呕吐、恶心、腹胀、腹痛等突发性腹部症状，肠系膜上静脉CT增强扫描显示无门静脉海绵样变性，肠系膜上静脉轮廓清晰，其周围没有侧支血管，明显出现肠系膜或者肠管水肿者。排除标准：(1)孤立的慢性或者急性门静脉血栓形成者；(2)累及肠系膜下静脉者[3]；(3)继发于肠扭转或者机械性小肠梗阻者；(4)慢性肠系膜静脉血栓者；(4)住院期间死亡者。
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详细记录病人的病理和临床资料，包括年龄、性别、既往病史、治疗情况以及预后转归。将67例病人根据不同治疗方式、不同累及部位及不同预后分组，分析病人的临床特点，以及影响病人预后的相关因素。不同累及部位包括小血管系膜静脉血栓和大血管系膜静脉血栓[4]，其中小血管系膜静脉血栓即孤立型ASMVT，血栓主要是累及肠系膜上静脉以及更小属支静脉；大血管系膜静脉血栓即联合型ASMVT，伴有脾静脉血栓或者门静脉血栓者。随访24个月，记录病人存活与死亡情况。治疗方式包括保守治疗、开腹手术和介入治疗，保守治疗病人静脉应用抗凝药及溶栓药；开腹手术病人行开腹手术治疗，根据病人病情决定是否行肠切除；介入治疗包括经桡动脉途径行SMA置管溶栓、经皮经肝穿刺门静脉置管溶栓、经颈静脉途径行肝静脉门静脉置管溶栓、经股动脉穿刺SMA置管溶栓。
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采用方差分析、q检验、χ2检验和logistic回归分析。
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67例ASMVT病人之中男53例，女14例；年龄19~68岁；随访24个月，死亡8例，存活59例，死亡率11.94%；合并疾病分布及构成比：服用避孕药4例(5.97%)，血液系统疾病6例(8.96%)，静脉血栓史14例(20.90%)，恶性肿瘤5例(7.46%)，重症胰腺炎4例(5.97%)，腹腔镜手术5例(7.46%)，炎症性肠病5例(7.46%)，肝硬化脾亢7例(10.45%)，脾切除术32例(47.76%)，有吸烟史33例(49.25%)，腹膜刺激征18例(26.87%)；无合并疾病者9例(13.43%)，合并2种及以上疾病者15例(22.39%)；孤立型ASMVT者28例(41.79%)，联合型ASMVT者39例(58.21%)。治疗方式：开腹手术16例(23.88%)，介入治疗43例(64.18%)，保守治疗8例(11.94%)。
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2组病人年龄、性别、腹部疼痛率以及重症胰腺炎比例差异均无统计学意义(P＞0.05)，孤立型ASMVT组腹膜刺激征、开腹手术、肠坏死率高于联合型ASMVT组(P < 0.05~P < 0.01)，脾切除术比例、肠切除长度均小于联合型ASMVT组(P < 0.05)(见表 1)。
指标 孤立型ASMVT组(n=28) 联合型ASMVT组(n=39) χ2 P 年龄/岁 47.26±11.79 45.39±12.04 0.63* >0.05 男性 23(82.14) 30(76.92) 0.27 >0.05 腹部疼痛 27(96.43) 37(94.87) 0.09 >0.05 腹膜刺激征 13(46.43) 5(12.82) 9.37 < 0.01 脾切除术 8(28.57) 23(58.97) 6.06 < 0.05 开腹手术 11(39.29) 6(15.38) 4.92 < 0.05 肠坏死 10(35.71) 5(12.82) 4.92 < 0.05 肠切除长度/cm 70.31±34.76 89.59±41.28 2.01* < 0.05 重症胰腺炎 1(3.57) 4(10.26) 1.06 >0.05 *示t值 表 1 不同累及部位病人临床特点比较[n；百分率(%)]
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3组病人年龄、性别比较差异无统计学意义(P＞0.05)，开腹手术组孤立型ASMVT比例、死亡比例、腹膜刺激征比例均明显高于介入治疗组(P < 0.01)，介入治疗组发病至治疗时间均明显高于开腹手术组和保守治疗组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n 年龄/岁 男 发病至治疗时间/d 孤立型ASMVT 联合型ASMVT 死亡 腹膜刺激征 开腹手术组 16 48.72±13.29 13(81.25) 6.54±2.61 12(75.00) 4(25.00) 6(37.50) 11(68.75) 介入治疗组 43 46.04±12.26 34(79.07) 11.38±3.46** 13(30.23)** 30(69.77)** 2(4.65)** 7(16.28)** 保守治疗组 8 47.13±11.89 6(75.00) 7.47±2.92△△ 3(37.50) 5(62.50) 0(0.00) 0(0.00) F — 0.27 0.13# 15.44 9.67# 9.68# 13.77# 19.68# P — ＞0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 155.498 — 10.386 — — — — #示χ2值。q检验和χ2检验：与开腹手术组比较**P < 0.01；与介入治疗组比较△△P < 0.01 表 2 不同治疗方式病人临床特点比较[n; 百分率(%)]
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脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、静脉血栓史、发病至治疗时间、抗凝治疗时间 < 6个月、累及部位、肠坏死对ASMVT病人预后有明显影响(P < 0.05~P < 0.01)；年龄、性别、吸烟史、炎症性肠病、腹腔镜手术、恶性肿瘤、血液系统疾病、服用避孕药对病人预后无明显影响(P＞0.05)(见表 3)。
指标 存活组(n=59) 死亡组(n=8) χ2 P 年龄/岁 45.38±11.24 49.02±13.68 0.84* ＞0.05 男性 46(77.97) 7(87.50) 0.39 >0.05 吸烟史 28(47.46) 5(62.50) 0.64 >0.05 脾切除术 25(42.37) 7(87.50) 5.75 < 0.05 肝硬化脾亢 4(6.78) 3(37.50) 7.11 < 0.01 炎症性肠病 4(6.78) 1(12.50) 0.33 >0.05 腹腔镜手术 5(8.47) 1(12.50) 0.14 >0.05 重症胰腺炎 2(3.39) 2(25.00) 5.86 < 0.05 恶性肿瘤 4(6.78) 1(12.50) 0.33 >0.05 血液系统疾病 5(8.47) 1(12.50) 0.14 >0.05 静脉血栓史 9(15.25) 5(62.50) 9.51 < 0.01 服用避孕药 4(6.78) 2(25.00) 2.87 >0.05 发病至治疗时间/d 7.02±2.59 10.13±3.24 3.09* < 0.01 孤立型ASMVT联合型ASMVT 22(37.29)37(62.71) 6(75.00)2(25.00) 4.12 < 0.05 抗凝治疗时间＜6个月 13(22.03) 5(62.50) 5.87 < 0.05 肠坏死 11(18.64) 4(50.00) 3.99 < 0.05 *示t值 表 3 影响ASMVT病人预后的单因素分析[n；百分率(%)]
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将表 3中差异有统计学意义的因素，脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、静脉血栓史、发病至治疗时间、抗凝治疗时间＜6个月、累及部位、肠坏死作为自变量，以死亡作为因变量进行多因素logstic回归分析，结果显示脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、抗凝治疗时间＜6个月为ASMVT病人死亡的独立危险因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 脾切除术 1.436 0.517 8.476 < 0.05 5.39 1.427~7.623 肝硬化脾亢 0.689 0.317 7.927 < 0.05 4.26 1.148~5.436 重症胰腺炎 0.875 0.302 7.213 < 0.05 4.01 1.029~5.026 抗凝治疗时间＜6个月 1.823 0.627 9.589 < 0.01 5.84 1.964~9.589 表 4 影响ASMVT病人预后的多因素logistic回归分析
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ASMVT病人无典型临床体征与症状，入院就诊时大多数病人以呕吐、恶心、腹胀及腹痛为主诉，极易导致首诊误诊的发生。本研究中，67例病人合并相关疾病较为复杂多样，共有十余种，其中以脾切除术、腹膜刺激征、静脉血栓史、肝硬化脾亢为主；不过大多数病人以合并一种疾病为主，约为64%。根据累及部位，ASMVT分为孤立型和联合型，本研究中，孤立型ASMVT组腹膜刺激征、开腹手术、肠坏死比例明显高于联合型ASMVT组，脾切除术比例低于联合型ASMVT组，提示脾切除术后容易出现联合型ASMVT，而孤立ASMVT病人更容易出现肠坏死以及腹膜刺激征，则增加了开腹手术比例。
临床中，ASMVT病人的治疗以开腹手术、介入治疗和保守治疗为主。研究[5-6]指出，发病至治疗时间越久，病人预后越差。因而早期诊断、及早治疗对于ASMVT病人具有重要意义。本研究中，开腹手术组孤立型ASMVT比例、死亡比例、腹膜刺激征比例均明显高于介入治疗组，介入治疗组发病至治疗时间均明显高于开腹手术组和保守治疗组。本研究结果与临床相关研究[7]结果不太一致，本研究中开腹手术组病人发病至接受治疗最短，但死亡率明显高于介入治疗组，其原因可能为开腹手术组病人中病情较重，如腹膜刺激征比例明显高于其他治疗组病人，从而增加了病人死亡率。
目前，临床中对于ASMVT病人预后影响因素的相关研究并不太多，其中陈建立等[8]研究中指出，发病时间与ASMVT病人30 d死亡率密切相关，发病时间在3 d内病人30 d死亡率明显降低；杨玲飞等[9]研究报道称，发病至治疗时间、脾脏切除术及肝硬化、门静脉高压是影响ASMVT病人预后的主要危险因素。本研究中，脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、静脉血栓史、发病至治疗时间、抗凝治疗时间、累及部位、肠坏死对ASMVT病人预后有明显影响。进一步分析发现，脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、抗凝治疗时间＜6个月为影响ASMVT病人预后的独立危险因素。在发生胰腺炎时，机体内脏静脉血栓形成作用机制可能为胰周炎症、胰腺炎症水肿造成胰周渗液对脾静脉形成压迫，或者血管周围炎症使得血流速度减慢，进而引起血栓形成[10]；同时，在出现重度感染时亦会导致凝血机制异常，这也是造成胰腺炎时机体内脏静脉血栓形成的一个重要因素。重症胰腺炎的危险并发症较多，包括严重电解质酸碱紊乱、胰性脑病、肾衰、休克以及急性呼吸窘迫综合征等，病人死亡率较高[11]。抗凝溶栓治疗能够使大约30%的病人血栓明显消失，可促进病人病情好转，减轻胰腺炎症等，并使得部分静脉血管再通，有助于建立侧支循环[12]。临床相关研究[13-14]提议，ASMVT病人的病情在确诊之后，可立即给予肝素钠治疗，且越早使用、使用时间越长越有利于改善病人预后。本研究中亦发现，抗凝治疗时间＜6个月的病人其预后相对较差。脾切除术后病人血小板会出现异常升高，此时血液往往处于一种高凝状态，极易造成ASMVT等并发症的发生[15]。既往研究[16-17]显示，行脾切除术治疗以及有门静脉高压、肝硬化病史的ASMVT病人其预后更差，其复发的风险也更高。因此，对于存在脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎的ASMVT病人应给予针对性预防及治疗，并适宜延长抗凝治疗时间，从而改善病人预后。
综上所述，脾切除术后容易出现联合型ASMVT，孤立型ASMVT病人开腹手术比例、肠坏死以及腹膜刺激征较高；脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、抗凝治疗时间＜6个月是影响ASMVT病人近期预后的主要因素。本研究样本量偏少，且为回顾性分析，在随后的研究中可扩大样本量，采取前瞻性多中心对照研究，以进一步研究证实。
急性肠系膜上静脉血栓形成病人临床特点及近期预后影响因素研究
Analysis of the clinical characteristics and influencing factors of short-term prognosis in 67 patients with ASMVT
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摘要:
目的分析急性肠系膜上静脉血栓形成（acute superior mesenteric venous throwbosis，ASMVT）病人的临床特点及近期预后影响因素，为改善病人预后提供参考依据。 方法回顾性分析2004-2016年收治的67例ASMVT病人的基线资料，比较不同治疗方式与累及部位病人之间的临床特点，根据病人预后分为存活组与死亡组，通过单因素与多因素logistic回归分析法分析影响病人预后的相关因素。 结果67例ASMVT病人死亡8例，存活59例，死亡率11.94%；孤立型ASMVT组腹膜刺激征、开腹手术、肠坏死比例明显高于联合型ASMVT组，脾切除术比例低于联合型ASMVT组（P < 0.05~P < 0.01）；开腹手术组孤立型ASMVT比例、死亡比例均明显高于介入治疗组（P < 0.01）；介入治疗组发病至治疗时间均明显高于开腹手术组和保守治疗组（P < 0.01）；脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、静脉血栓史、发病至治疗时间、抗凝治疗时间 < 6个月、累及部位、肠坏死对ASMVT病人预后有明显影响（P < 0.05~P < 0.01）；脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、抗凝治疗时间 < 6个月为ASMVT病人死亡的独立危险因素（P < 0.05~P < 0.01）。 结论脾切除术后容易出现联合型ASMVT，孤立型ASMVT病人开腹手术、肠坏死以及腹膜刺激征比例较高；脾切除术、肝硬化脾亢、重症胰腺炎、抗凝治疗时间 < 6个月是影响ASMVT病人近期预后的主要因素。 -
关键词:
- 急性肠系膜上静脉血栓形成 /
- 脾切除术 /
- 近期预后
Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and influencing factors of short-term prognosis in 67 patients with acute superior mesenteric venous thrombosis(ASMVT) for providing the reference in improving the prognosis of patients. MethodsThe baseline data of 67 patients with ASMVT in our hospital from 2004 to 2016 were retrospectively analyzed.The clinical features among the patients with different treatment methods and lesion locations were compared.The patients were divided into the survival group and death group according to the prognosis, and the prognostic factors were analyzed using the univariate and multivariate logistic regression method. ResultsAmong 67 cases with ASMVT, 8 cases died, and 59 cases survived.The ratios of peritoneal irritation, laparotomy and intestinal necrosis in isolated ASMVT group were significantly higher than that in combined ASMVT group(P < 0.05 to P < 0.01).The ratios of splenectomy in isolated ASMVT group were lower than that in combined ASMVT group(P < 0.05).The ratios of isolated ASMVT and death in open surgery group were significantly higher than those in interventional therapy group(P < 0.01).The time from onset to treatment of interventional therapy group was significantly higher than that in open surgery group and conservative treatment group(P < 0.05 to P < 0.01).The splenectomy, liver cirrhosis, hypersplenism, severe pancreatitis, venous thrombosis history, time from onset to treatment, duration of anticoagulant therapy less than 6 months, lesion location and intestinal necrosis could obviously affect the prognosis of patients with ASMVT(P < 0.05 to P < 0.01).The splenectomy, liver cirrhosis, hypersplenism, severe pancreatitis and duration of anticoagulant therapy less than 6 months were the independent risk factors of death in patients with ASMVT(P < 0.05 to P < 0.01). ConclusionsThe combined ASMVT is easy to be found after splenectomy, and the ratio of open surgery, intestinal necrosis and higher peritoneal irritation in isolated ASMVT patients are high.The splenectomy, liver cirrhosis, hypersplenism, severe pancreatitis and duration of anticoagulant therapy less than 6 months are the main influencing factors of prognosis in patients with ASMVT. -
表 1 不同累及部位病人临床特点比较[n；百分率(%)]
指标 孤立型ASMVT组(n=28) 联合型ASMVT组(n=39) χ2 P 年龄/岁 47.26±11.79 45.39±12.04 0.63* >0.05 男性 23(82.14) 30(76.92) 0.27 >0.05 腹部疼痛 27(96.43) 37(94.87) 0.09 >0.05 腹膜刺激征 13(46.43) 5(12.82) 9.37 < 0.01 脾切除术 8(28.57) 23(58.97) 6.06 < 0.05 开腹手术 11(39.29) 6(15.38) 4.92 < 0.05 肠坏死 10(35.71) 5(12.82) 4.92 < 0.05 肠切除长度/cm 70.31±34.76 89.59±41.28 2.01* < 0.05 重症胰腺炎 1(3.57) 4(10.26) 1.06 >0.05 *示t值 
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表 2 不同治疗方式病人临床特点比较[n; 百分率(%)]
分组 n 年龄/岁 男 发病至治疗时间/d 孤立型ASMVT 联合型ASMVT 死亡 腹膜刺激征 开腹手术组 16 48.72±13.29 13(81.25) 6.54±2.61 12(75.00) 4(25.00) 6(37.50) 11(68.75) 介入治疗组 43 46.04±12.26 34(79.07) 11.38±3.46** 13(30.23)** 30(69.77)** 2(4.65)** 7(16.28)** 保守治疗组 8 47.13±11.89 6(75.00) 7.47±2.92△△ 3(37.50) 5(62.50) 0(0.00) 0(0.00) F — 0.27 0.13# 15.44 9.67# 9.68# 13.77# 19.68# P — ＞0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 155.498 — 10.386 — — — — #示χ2值。q检验和χ2检验：与开腹手术组比较**P < 0.01；与介入治疗组比较△△P < 0.01
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表 3 影响ASMVT病人预后的单因素分析[n；百分率(%)]
指标 存活组(n=59) 死亡组(n=8) χ2 P 年龄/岁 45.38±11.24 49.02±13.68 0.84* ＞0.05 男性 46(77.97) 7(87.50) 0.39 >0.05 吸烟史 28(47.46) 5(62.50) 0.64 >0.05 脾切除术 25(42.37) 7(87.50) 5.75 < 0.05 肝硬化脾亢 4(6.78) 3(37.50) 7.11 < 0.01 炎症性肠病 4(6.78) 1(12.50) 0.33 >0.05 腹腔镜手术 5(8.47) 1(12.50) 0.14 >0.05 重症胰腺炎 2(3.39) 2(25.00) 5.86 < 0.05 恶性肿瘤 4(6.78) 1(12.50) 0.33 >0.05 血液系统疾病 5(8.47) 1(12.50) 0.14 >0.05 静脉血栓史 9(15.25) 5(62.50) 9.51 < 0.01 服用避孕药 4(6.78) 2(25.00) 2.87 >0.05 发病至治疗时间/d 7.02±2.59 10.13±3.24 3.09* < 0.01 孤立型ASMVT联合型ASMVT 22(37.29)37(62.71) 6(75.00)2(25.00) 4.12 < 0.05 抗凝治疗时间＜6个月 13(22.03) 5(62.50) 5.87 < 0.05 肠坏死 11(18.64) 4(50.00) 3.99 < 0.05 *示t值
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表 4 影响ASMVT病人预后的多因素logistic回归分析
因素 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 脾切除术 1.436 0.517 8.476 < 0.05 5.39 1.427~7.623 肝硬化脾亢 0.689 0.317 7.927 < 0.05 4.26 1.148~5.436 重症胰腺炎 0.875 0.302 7.213 < 0.05 4.01 1.029~5.026 抗凝治疗时间＜6个月 1.823 0.627 9.589 < 0.01 5.84 1.964~9.589
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