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ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的相关因素分析

李彦 刘会永

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ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的相关因素分析

    作者简介: 李彦(1982-), 男, 主治医师
    通讯作者: 刘会永, 119316249@qq.com
  • 基金项目:

    重庆市教委科学技术研究项目 KJ1403301

  • 中图分类号: R735.1

Related factors analysis of the pathological escalation in patients with esophageal LGIN after ESD

    Corresponding author: LIU Hui-yong, 119316249@qq.com
  • CLC number: R735.1

  • 摘要: 目的分析内镜黏膜下剥离术(ESD)术前病理提示食管低级别上皮内瘤变(LGIN)病人术后出现病理升级的相关因素。方法回顾性分析2013年3月至2018年3月83例ESD术前病理提示食管LGIN病人的临床资料,通过单因素及多因素logistic回归分析病人ESD术后出现病理升级的相关影响因素。结果83例ESD术前病理提示食管LGIN病人中,ESD术后出现病理升级44例(53.01%),其中升级至早期食管鳞癌8例,高级别上皮内瘤变(HGIN)36例;术后病理仍提示食管LGIN者35例(42.17%),提示食管慢性炎症4例(4.82%)。其中,ESD术前行窄带成像放大内镜诊断35例,准确判断浸润深度者30例,准确率为85.71%(30/35)。经单因素分析结果发现,伴有结节样改变、黏膜表面发红的病人ESD术后病理升级的发生率较无结节样改变、无黏膜表面发红者升高(P < 0.01和P < 0.05);而不同性别、年龄、内镜分型、病变范围、病变部位及病变形态的病人ESD术后病理升级发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。经多因素logistic回归分析结果发现,结节样改变(OR=3.86,95%CI:1.63~9.14)、黏膜表面发红(OR=2.95,95%CI:1.60~5.41)是食管LGIN病人ESD术后出现病理升级的影响因素(P < 0.01)。结论ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的情况并不少见,且结节样改变、黏膜表面发红是ESD术后出现病理升级的危险因素,临床中对此类病人应提高警惕,行窄带成像放大内镜诊断辅助病理检查对提高ESD术前病理评估的准确性具有重要临床意义。
  • 表 1  影响ESD术后出现病理升级的单因素分析[n; 百分率(%)]

    因素 无病理升级组
    (n=39)
    病理升级组
    (n=44)
    χ2 P
    性别
      男
      女
    26(66.67)
    13(33.33)
    32(72.73)
    12(27.27)
    0.36 >0.05
    年龄/岁
       < 65
      ≥65
    29(74.36)
    10(25.64)
    24(54.55)
    20(45.45)
    3.52 >0.05
    内镜分型
      Ⅱa型 17(43.59) 12(27.27) 2.90 >0.05
      Ⅱb型 20(51.28) 27(61.36)
      Ⅱc型 2(5.13) 5(11.36)
    病变范围
       < 1/2食管管周 23(58.97) 16(36.36) 4.85 >0.05
      1/2~3/4食管管周 15(38.46) 24(54.55)
      >3/4食管管周 1(2.56) 4(9.09)
    病变部位
      食管上段 3(7.69) 6(13.64) 1.58 >0.05
      食管中段 28(71.79) 26(59.09)
      食管下段 8(20.51) 12(27.27)
    病变形态
      形态规则 3(7.69) 0 6.32 >0.05
      形态不一
      花斑样改变
    21(53.85)
    2(5.13)
    30(68.18)
    5(11.36)
      地图样改变 13(33.33) 9(20.45)
    结节样改变
      是
      否
    2(5.13)
    37(94.87)
    12(27.27)
    32(72.73)
    7.23 < 0.01
    黏膜表面发红
      是
      否
    6(15.38)
    33(84.62)
    18(40.91)
    26(59.09)
    6.55 < 0.05
    下载: 导出CSV

    表 2  影响ESD术后出现病理升级的多因素logistic回归分析

    变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI
    结节样改变 1.35 0.44 9.41 < 0.01 3.86 1.63~9.14
    黏膜表面发红 1.08 0.31 12.14 < 0.01 2.95 1.60~5.41
    下载: 导出CSV
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-01-30
  • 录用日期:  2019-12-30
  • 刊出日期:  2020-03-15

ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的相关因素分析

    通讯作者: 刘会永, 119316249@qq.com
    作者简介: 李彦(1982-), 男, 主治医师
  • 重庆市开州区人民医院 消化科, 405499
基金项目:  重庆市教委科学技术研究项目 KJ1403301

摘要: 目的分析内镜黏膜下剥离术(ESD)术前病理提示食管低级别上皮内瘤变(LGIN)病人术后出现病理升级的相关因素。方法回顾性分析2013年3月至2018年3月83例ESD术前病理提示食管LGIN病人的临床资料,通过单因素及多因素logistic回归分析病人ESD术后出现病理升级的相关影响因素。结果83例ESD术前病理提示食管LGIN病人中,ESD术后出现病理升级44例(53.01%),其中升级至早期食管鳞癌8例,高级别上皮内瘤变(HGIN)36例;术后病理仍提示食管LGIN者35例(42.17%),提示食管慢性炎症4例(4.82%)。其中,ESD术前行窄带成像放大内镜诊断35例,准确判断浸润深度者30例,准确率为85.71%(30/35)。经单因素分析结果发现,伴有结节样改变、黏膜表面发红的病人ESD术后病理升级的发生率较无结节样改变、无黏膜表面发红者升高(P < 0.01和P < 0.05);而不同性别、年龄、内镜分型、病变范围、病变部位及病变形态的病人ESD术后病理升级发生率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。经多因素logistic回归分析结果发现,结节样改变(OR=3.86,95%CI:1.63~9.14)、黏膜表面发红(OR=2.95,95%CI:1.60~5.41)是食管LGIN病人ESD术后出现病理升级的影响因素(P < 0.01)。结论ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的情况并不少见,且结节样改变、黏膜表面发红是ESD术后出现病理升级的危险因素,临床中对此类病人应提高警惕,行窄带成像放大内镜诊断辅助病理检查对提高ESD术前病理评估的准确性具有重要临床意义。

English Abstract

  • 食管癌是临床常见的一种消化系统恶性肿瘤,具有预后不良、复发率及病死率高等特点,其在所有恶性肿瘤中的发病率居于第5位,死亡率居于第4位[1-2]。因食管癌早期并无明显临床症状表现,多数病人就诊时已处于肿瘤中晚期,使得其预后较差,5年生存率低于10%[3],对病人生命安全造成极大的威胁。作为切除早期肿瘤的微创技术之一,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)具有疗效确切、手术创伤小、安全性高等诸多临床优势,是治疗消化系统黏膜下肿瘤、癌前病变及早期食管癌等疾病的重要方法[4]。活体组织检查(简称“活检”)是目前评估ESD术前病变性质的重要手段,通过活检病理检查可初步评估病变黏膜性质,但在临床诊断中其评估准确性受多种因素的影响。基于此,本研究通过回顾性分析的方式,探讨ESD术前病理提示食管低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN)病人术后出现病理升级的相关因素。

    • 回顾性分析2013年3月至2018年3月我院83例行ESD治疗且经术前病理、色素内镜(染色)、电子胃镜、窄带成像放大内镜提示食管LGIN病人的临床资料,术前行CT检查后排除淋巴结转移、腔外浸润者。

    • 内镜仪器为奥林巴斯GIF-Q260J型,采用钛夹、IT刀、Dual刀、热活检钳及注射针等相关器械。经内镜找出食管病变,对其黏膜进行清洁,之后行染色、标记、黏膜下注射以完全抬起病变,对病变进行剥离,在完全剥离病变后,用热活检钳热凝止血出血处,必要时采用钛夹对创面进行封闭。手术结束后,回收病变黏膜且将其展开固定,口侧及肛侧端进行标记,并对其大小进行测量,之后送检病理。

    • 标本切下后,经中性甲醛液固定24 h,之后每隔2 mm将标本连续平行切开。判断肿瘤组织学类型、深度、边缘,标本大体表现,是否出现脉管浸润或溃疡,基底或切缘性质等。根据维也纳分类标准[5]对组织病理学进行分型。

    • 记录病人性别、年龄、病变范围、病变部位、病变形态、是否伴有结节样改变或黏膜表面发红等,根据日本食道学会提出的食管癌分级标准[6]对食管表浅型病变进行内镜分型。

    • 采用χ2检验和logistic回归分析。

    • 83例ESD术前病理提示食管LGIN病人中,病变整块切除74例(89.16%),ESD术后病理提示侧切缘阳性9例,未发现垂直切缘阳性。ESD术后出现病理升级44例(53.01%),其中升级至早期食管鳞癌8例(黏膜肌层浸润4例,黏膜内固有层浸润4例),高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN)36例;术后病理仍提示食管LGIN者35例(42.17%),提示食管慢性炎症4例(4.82%)。其中,ESD术前行窄带成像放大内镜诊断35例,准确判断浸润深度者30例,准确率为85.71%(30/35)。

    • 根据ESD术后是否出现病理升级对病人进行分组,其中病理升级组44例,无病理升级组39例。伴有结节样改变、黏膜表面发红的病人ESD术后病理升级的发生率升高(P < 0.01和P < 0.05);而不同性别、年龄、内镜分型、病变范围、病变部位及病变形态的病人ESD术后病理升级发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。

      因素 无病理升级组
      (n=39)
      病理升级组
      (n=44)
      χ2 P
      性别
        男
        女
      26(66.67)
      13(33.33)
      32(72.73)
      12(27.27)
      0.36 >0.05
      年龄/岁
         < 65
        ≥65
      29(74.36)
      10(25.64)
      24(54.55)
      20(45.45)
      3.52 >0.05
      内镜分型
        Ⅱa型 17(43.59) 12(27.27) 2.90 >0.05
        Ⅱb型 20(51.28) 27(61.36)
        Ⅱc型 2(5.13) 5(11.36)
      病变范围
         < 1/2食管管周 23(58.97) 16(36.36) 4.85 >0.05
        1/2~3/4食管管周 15(38.46) 24(54.55)
        >3/4食管管周 1(2.56) 4(9.09)
      病变部位
        食管上段 3(7.69) 6(13.64) 1.58 >0.05
        食管中段 28(71.79) 26(59.09)
        食管下段 8(20.51) 12(27.27)
      病变形态
        形态规则 3(7.69) 0 6.32 >0.05
        形态不一
        花斑样改变
      21(53.85)
      2(5.13)
      30(68.18)
      5(11.36)
        地图样改变 13(33.33) 9(20.45)
      结节样改变
        是
        否
      2(5.13)
      37(94.87)
      12(27.27)
      32(72.73)
      7.23 < 0.01
      黏膜表面发红
        是
        否
      6(15.38)
      33(84.62)
      18(40.91)
      26(59.09)
      6.55 < 0.05

      表 1  影响ESD术后出现病理升级的单因素分析[n; 百分率(%)]

    • 以是否以病理升级为因变量,单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量进行logistic回归分析,结果显示,结节样改变、黏膜表面发红是食管LGIN病人ESD术后出现病理升级的影响因素(P < 0.01)(见表 2)。

      变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI
      结节样改变 1.35 0.44 9.41 < 0.01 3.86 1.63~9.14
      黏膜表面发红 1.08 0.31 12.14 < 0.01 2.95 1.60~5.41

      表 2  影响ESD术后出现病理升级的多因素logistic回归分析

    • 食管癌前病变是一种组织病理改变,是由正常食管向食管鳞癌转变的过程,并且根据其病变程度的不同,可分为LGIN和HGIN两种类型[7]。食管癌的发生及发展是一个渐进、缓慢、分阶段,是从LGIN进展为HGIN的过程。其中,食管LGIN是癌前病变,与轻中度异型增生等同,在食管癌的病理过程中起到重要作用。食管LGIN具有双向转归的特点,一部分可进展为恶性肿瘤,另一部分可自然消退。在食管LGIN病人中,部分维持原级别,部分可进展为HGIN或恶性肿瘤,且多数病人可自然逆转。因食管癌病人的生存时间与其临床分期存在显著关系,其中T1a期的病人5年生存率为88%~90%,而T1b期者5年生存率为47%~62%[8-9],并且仅有上皮或黏膜固有层病变者5年生存率可达100%[10]。所以,尽早有效诊断及治疗对延长食管癌病人生存期具有重要意义。

      随着近年来胃镜检查技术的进一步开展及电子染色技术、化学染色技术的推广,经内镜诊断食管病变的水平进一步提高,使得癌前病变和早期食管癌的检出率逐年升高[11]。内镜活检是评估食管病变的重要方法之一,活检被认为是判断病变性质的金标准,经活检病理可初步确定病变的浸润深度、分化程度及组织学类型,为后期治疗方案的选择及确定提供重要依据。但术前活检不一定与术后病理结果相同,往往低于临床期望值。既往研究[12]报道,活检病理提示上皮内瘤变的病人,ESD术前病理与术后病理一致率低于60%。另有研究[13-14]表明,食管病变病人术前病理与术后病理结果不符率高达45%~50%。本研究发现,83例ESD术前病理提示食管LGIN病人中,ESD术后出现病理升级44例(升级至早期食管鳞癌8例,HGIN者36例),占53.01%,与上述研究报道基本相符。ESD术前内镜活检与术后病理不符的情况较为常见,分析其原因,可能与术前活检未能准确获取病变程度最重的部位密切相关,由于同一病灶处可能会同时出现不同时期的病变,而采取活检病理未能有效反映整个病灶的确切病变程度。此外,本研究发现术后病理提示仅为食管慢性炎症4例(4.82%),出现术后病理降级的情况。分析其原因,可能因活检引起,由于病变最终的部分在病灶中的占比较小,而通过活检将其钳除以起到治疗的目的,导致术后病理较术前病理出现降级的现象。

      本研究经单因素及多因素logistic回归分析病人ESD术后出现病理升级的相关影响因素,单因素分析结果发现,伴有结节样改变、黏膜表面发红的病人ESD术后病理升级的发生率较无结节样改变、无黏膜表面发红者升高;而不同性别、年龄、内镜分型、病变范围、病变部位及病变形态的病人ESD术后病理升级发生率的比较,并无明显差异。进一步行多因素logistic回归分析结果发现,结节样改变(OR=3.86,95%CI:1.63~9.14)、黏膜表面发红(OR=2.95,95%CI:1.60~5.41)是食管LGIN病人ESD术后出现病理升级的影响因素。结果提示,临床中对出现结节样改变、黏膜表面发红的食管病变病人,若ESD术前活检病理提示食管LGIN,应警惕术后病理升级的可能。

      除多点取材外,可联合窄带成像放大内镜、超声内镜或卢戈液染色等技术,以更准确判断病灶最为严重的部位,用于指导内镜活检的具体部位及范围,尽可能减少活检取材位置的偏差,提高内镜下活检取材的准确性。其中,窄带成像放大内镜对指导内镜活检的具体部位,明确病灶切除范围,提高早期食管癌及癌前病变的检出率具有重要意义。国内研究[15]报道,窄带成像放大内镜与超声内镜在评估HGIN浸润深度及早期食管癌方面的准确率相当,均高于86%。另有国内研究[16]指出,相比普通白光胃镜检查,窄带成像放大内镜活检病理与最终病理的一致率明显升高(高达90%)。本研究发现,其中,ESD术前行窄带成像放大内镜诊断35例,准确判断浸润深度者30例,准确率为85.71%(30/35),与上述研究报道相符。结果表明,行窄带成像放大内镜诊断辅助病理检查对提高ESD术前病理评估的准确性具有重要临床意义。

      综上所述,ESD术前病理提示食管LGIN病人术后出现病理升级的情况并不少见,且结节样改变、黏膜表面发红是ESD术后出现病理升级的危险因素,临床中对此类病人应提高警惕,行窄带成像放大内镜诊断辅助病理检查对提高ESD术前病理评估的准确性具有重要临床意义。

参考文献 (16)

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