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盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POP)是盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)主要临床表现之一，是由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常[1]。产妇往往会在产后出现子宫脱垂、阴道壁膨大等症状，同时伴或不伴有排尿、排便异常、外阴部出血、炎症等，程度不等地影响病人的生活质量[2-5]。国内外研究[6-7]已发现，通过产前有效的干预措施能够减少POP的发病率，产后及时进行治疗还可以达到痊愈的效果。本文就产前的健康教育、饮食指导及质量管理、盆底肌肉锻炼等孕产期盆地功能训练指导对POP发病率及治疗效果的影响作一探讨。
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选取我院2017年1月至2018年12月分娩并进行盆底肌力筛查及治疗的病人1 629例，年龄22~43岁。所有参检孕妇均为初产妇，正常妊娠，单胎婴儿，孕周38~40周。参检孕妇均无干扰性疾病(包括心脏病、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤手术史者)，并同意进行研究签署知情同意书。所有参检孕妇分为对照组(795例)和观察组(834例)。对照组定期孕检，但未进行孕期干预，产后POP病人进行盆底电刺激联合生物反馈治疗。观察组定期孕检，进行孕期干预，包括健康教育、饮食指导及质量管理、盆底肌肉锻炼，接受产后康复治疗，进行电刺激联合生物反馈治疗。POP按照POP-Q分度，分为0~Ⅳ度，Ⅱ度以上者认为患有POP应接受治疗，经治疗后POP程度降低Ⅰ度及其以上者视为好转，POP无变化，或是分度无变化视为未见好转[8]。
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主要包括健康教育、饮食指导及质量管理、盆底肌肉锻炼三个部分。(1)健康教育：通过孕妇学校播放盆底康复知识影像资料，利用通俗易懂、图文并茂的方式讲解盆底知识，且发放有关PFD的危害及康复方法的资料。(2)饮食指导和质量管理：通过都哈营养软件，给予孕妇正确的饮食指导，控制孕期质量的增长。产妇质量进行详细记载，孕前质量以孕前12周无明显变化质量为准进行记录，并于产前1 d记录产前最终质量，孕期质量变化以最终质量与孕前质量差值为准。(3)指导病人正确掌握盆底肌肉锻炼方法：具体为展开收缩阴道、外阴运动，收缩时间3 s，每次15~30 min，每天2~3次。
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利用神经肌肉刺激治疗仪(PHENIX USB2型)进行盆底肌力筛查。肌力分级标准：Ⅰ类肌力代表阴道肌肉收缩保持于最大收缩强度40%以上持续的最长时间，持续0 s为0级，1 s为Ⅰ级，2 s为Ⅱ级，3 s为Ⅲ级，4 s为Ⅳ级，5 s及以上为Ⅴ级。Ⅱ类肌力代表阴道做快速收缩时的最大阴道收缩强度在60%以上所重复的次数，完成1次肌力为Ⅰ级，2次肌力为Ⅱ级，3次肌力为Ⅲ级，4次肌力为Ⅳ级，5次肌力为Ⅴ级，肌力>Ⅲ级为正常。
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采用神经肌肉刺激治疗仪，对产后42 d返院的产妇进行盆底肌力检测，根据病人不同的检测结果，采用神经肌肉刺激治疗仪(PHENIX USB4型)，按疗程进行电刺激生物反馈治疗。治疗参数为探针频率为8~10 Hz，脉冲宽度为20~750 μs，根据肌肉跳动及疼痛程度来调节电流量，进行个体化的电刺激联合生物反馈治疗，并结合产妇盆底肌肉功能锻炼，2~3次/周，每次30 min，共进行10次治疗。6个月后随访病人，检测盆底肌力及POP情况，对结果进行统计分析。
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采用t检验和秩和检验。
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2组年龄和孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组孕期增加质量明显高于观察组(P < 0.01)(见表 1)。
分组 n 年龄/岁 孕周 孕期增加质量/kg 对照组 795 28.20±1.87 38.20±0.71 14.21±0.61 观察组 834 27.93±1.50 38.53±0.44 11.51±0.60 t — 0.11 0.63 90.05 P — >0.05 >0.05 < 0.01 表 1 2组病例一般资料比较(x±s)
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产后42 d 2组盆底肌力差异有统计学意义(P < 0.01)，而6个月后差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。2组产后42 d POP-Q分度差异无统计学意义(P>0.05)，而6个月后差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ uc P 42 d 对照组 795 451 262 63 19 4.99 < 0.01 观察组 834 383 308 84 59 合计 1 629 834 570 147 78 6个月 对照组 795 65 128 397 262 1.04 >0.05 观察组 834 57 134 352 291 合计 1 629 122 262 749 553 表 2 2组产后42 d、6个月盆底肌力检测分级比较(n)
分组 n 0 Ⅰ Ⅱ >Ⅱ 患病率/% uc P 42 d 对照组 795 309 174 8 304 61.13 1.70 >0.05 观察组 834 312 258 21 241 61.39 合计 1 629 621 432 29 545 61.88 6个月 对照组 795 480 143 32 140 17.61 3.65 < 0.01 观察组 834 560 171 17 86 10.31 合计 1 629 1 040 314 49 226 13.87 表 3 2组产后42 d、6个月POP-Q分度比较(n)
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女性的盆底部位是众多肌肉、筋膜、韧带共同构架的一个生理结构，能够起到重要的支撑作用，维持女性盆腔内脏器的正常生理位置和功能[9]。女性在妊娠及分娩过程中会导致女性盆底功能和结构的重大改变，逐渐增大的胎儿和子宫会对盆底肌肉及韧带带来极大的压力，长期的压迫会导致产妇在分娩后盆底出现支持组织松弛的现象，这一现象成为了PFD的发病根本原因[10-11]。造成产妇PFD的原因很多，如产程过长，产妇质量过大，胎儿为巨大儿等都是其发病原因，此外产妇的不同生产方式也是其重要的发病因素之一[12]。
盆底功能性疾病主要临床表现包括尿失禁、POP、女性性功能障碍三个主要方面，其中POP的产生伴有明显生理结构变化，对产妇今后的生活带来巨大的影响，如不进行及时的治疗将严重影响产妇生活质量，导致其他并发症的发生[13]。产后发生的POP其病理状态是一个可逆的过程，如果能够及时进行恢复治疗完全能够达到治愈的目的。研究[14]表明，针对产后POP进行早期的电刺激及生物反馈治疗能够有效改善POP状况。针对产妇质量过大及胎儿质量过大导致产程过长引起盆底结构异常，从而出现POP的现象，孕期盆底功能训练能够有效降低POP的发病，是防治POP发病的有效方法。
本研究针对产妇在孕期质量增加过高因素进行了孕期的早期干预。首先，通过健康教育的方式对孕妇进行盆底康复知识的讲解，使孕妇了解盆底知识及有关PFD的危害及康复方法，以便更好地配合治疗。其次，在进行健康教育的同时，对孕妇采取饮食指导和质量管理的方法，给予孕妇正确的饮食指导，严格控制孕期质量的增长。同时为了增强盆底肌肉强度，对产妇进行了盆底肌肉锻炼指导，让产妇能够正确掌握盆底肌肉锻炼方法，从而提高盆底肌肉的抗压能力。结果显示，经早期干预的产妇孕期增加质量明显低于未进行早期干预的对照组，说明早期干预措施具有较明显的产妇质量控制作用。经过早期干预的观察组POP发病率明显低于未进行早期干预的对照组，说明早期干预能够有效降低POP发病率，这一结果与相关学者的研究[15]基本相符。针对确诊为POP的产妇我们又进行了电刺激联合生物反馈治疗，发现观察组POP好转率要明显高于对照组，盆底肌力等级检测恢复明显。说明早期的干预措施，即使没有完全缓解盆底肌力减弱的状况，也大大提高了盆底肌力的抗压能力，在进行有效的治疗恢复之后，与未进行早期干预的产妇比较能够更好完成恢复。其原因可能与经早期干预的POP产妇其盆底肌肉在经过早期锻炼后应该得到了较大程度的锻炼，具有了一定的抗压能力，而早期质量控制也防止了其盆底肌肉的超负荷承载，使得盆底肌肉和结构在分娩后仍具有一定的自我恢复能力，其出现POP的原因可能与生产方式或其他意外情况有关，但盆底肌肉经过有效的生理电刺激治疗后能够最大程度激活盆底肌肉的恢复能力，从而使产妇盆底结构能够最大程度的得到恢复而痊愈[16-17]。
孕产期盆底功能训练指导对盆腔脏器脱垂的发病率及电刺激治疗效果的影响
Effect of the pelvic floor function training on the incidence rate of pelvic organ prolapse and electrical stimulation in the treatment of pelvic organ probpse
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摘要:
目的评价孕产期盆底康复训练指导对盆腔脏器脱垂（POP）发病率及电刺激治疗效果的影响。 方法选取分娩并进行盆底肌力筛查及治疗病人1629例，分为对照组（795例）和观察组（834例）。对照组定期孕检，但未进行孕期干预，产后POP者进行盆底康复治疗。观察组定期孕检，进行孕期干预包括健康教育、饮食指导及质量管理、盆底肌肉锻炼，接受产后康复治疗，进行电刺激联合生物反馈治疗，并结合产妇盆底肌肉功能锻炼。产后42 d复查分析2组产妇发病情况，于产后6个月进行随访及复检，观察产妇POP改善状况。 结果产后42 d与观察组比较，对照组肌张力达到Ⅰ级和Ⅱ级肌力水平比例明显偏高，POP-Q结果显示，对照组SUI患病率（38.23%）明显高于观察组（28.89%）（P < 0.05）。治疗6个月后肌拉力测试结果显示，2组Ⅰ级和Ⅱ级肌力水平比例明显减少，POP-Q结果显示2组SUI患病率明显下降，对照组SUI患病率高于观察组（P < 0.05）。治疗6个月后POP-Q改善程度观察组明显优于对照组（P < 0.05）。 结论孕产期盆底康复训练指导能够有效降低POP的发病率，并能够有效提高电刺激对盆底脏器脱垂的治疗效果。 Abstract:ObjectiveTo evaluate the effects of pelvic floor rehabilitation training on the incidence rate and electrical stimulation of pelvic organ prolapse(POP). MethodsA total of 1 629 patients with delivery, pelvic floor muscle strength screening and treatment were divided into the control group(795 cases) and observation group(834 cases).In the control group, the regular pregnancy examination was conducted, no intervention during pregnancy was carried out, and the pelvic floor rehabilitation were implemented in patients with postpartum POP.In the observation group, the regular pregnancy examination and intervention during pregnancy(including health education, diet guidance, quality management and pelvic floor muscle training) were carried out, and the postpartum rehabilitation treatment, electrical stimulation combined with biofeedback therapy and maternal pelvic floor muscle function exercise were implemented.In two groups, the incidence of disease were analyzed at postpartum 42 d, and the improvement of puerpera POP were observed at postpartum 6 months. ResultsAt postpartum 42 d, compared with the observation group, the proportion of the grade Ⅰ and Ⅱ muscle tension in the control groups was higher, and the results of POP-Q showed that the prevalence rate of SUI in control group(38.23%) was significantly higher than that in observation group(28.89%) (P < 0.05).At postpartum 6 moths, the results of the muscle tension test showed that the proportion of the grade Ⅰ and Ⅱmuscle tension in two groups significantly decreased.At postpartum 6 months, the results of POP-Q showed that the prevalence rate of SUI in two groups significantly decreased, and which in control group was higher than that in observation group(P < 0.05).After 6 months of treatment, the improvement of POP-Q in observation group was significantly better than that in control group(P < 0.05). ConclusionsThe maternal pelvic floor rehabilitation training can effectively reduce the incidence rate of POP, and improve the effects of the electrical stimulation treatment. -
表 1 2组病例一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 孕周 孕期增加质量/kg 对照组 795 28.20±1.87 38.20±0.71 14.21±0.61 观察组 834 27.93±1.50 38.53±0.44 11.51±0.60 t — 0.11 0.63 90.05 P — >0.05 >0.05 < 0.01 
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表 2 2组产后42 d、6个月盆底肌力检测分级比较(n)
分组 n Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ uc P 42 d 对照组 795 451 262 63 19 4.99 < 0.01 观察组 834 383 308 84 59 合计 1 629 834 570 147 78 6个月 对照组 795 65 128 397 262 1.04 >0.05 观察组 834 57 134 352 291 合计 1 629 122 262 749 553
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表 3 2组产后42 d、6个月POP-Q分度比较(n)
分组 n 0 Ⅰ Ⅱ >Ⅱ 患病率/% uc P 42 d 对照组 795 309 174 8 304 61.13 1.70 >0.05 观察组 834 312 258 21 241 61.39 合计 1 629 621 432 29 545 61.88 6个月 对照组 795 480 143 32 140 17.61 3.65 < 0.01 观察组 834 560 171 17 86 10.31 合计 1 629 1 040 314 49 226 13.87
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