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贲门失弛缓症(achalasia,AC)是以食管下段括约肌(lower esophageal sphincter,LES)松弛不良为特征的原发性食管神经肌肉功能障碍性疾病。该病发病率较低,为1/100 000~2/100 000,男女无显著差异[1]。该病主要特征是食管蠕动减弱,食物在食管腔内潴留,食管黏膜充血水肿、食管渐进性肥厚、扩张及扭曲。AC主要临床表现有进行性吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体质量减轻。目前,经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)广泛用于治疗AC,其短期临床缓解率可高达89%~100%[2],但术后胃食管反流(GERD)和糜烂性食管炎发生的相关因素仍较有争议[3]。因此,本文通过我科成功实施POEM治疗AC的40例临床资料进行回顾性分析,旨在评估短隧道POEM术治疗AC的安全性和有效性,为POEM术式的优化选择提供依据。
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回顾性分析2015-2019年于我院成功实施POEM的40例AC病人的临床资料,包括病人的一般情况、术前Eckardt评分[4]、手术时间、术中及术后随访并发症发生情况。所有病人术前均行上消化道钡餐造影、电子胃镜检查明确诊断。40例病人中,男17例,女23例,男女比例约为1: 1.35;年龄19~85岁,病程6个月至17年;2例曾接受过内镜下球囊扩张,1例曾行外科手术治疗;Eckardt评分为5~10分,均值为(6.2±1.3)分。根据隧道开口位置距胃食管连接部(GEJ)的距离,将病人分为短隧道组(< 10 cm)和标准隧道组(≥10 cm)。2组病人的年龄、性别、体质量指数(BMI)、症状持续时间、先期治疗及术前Eckardt评分等指标差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。术前所有病人均签署了书面知情同意书。
分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 症状持续
时间/月先期治疗 术前Eckardt评分/分 球囊扩张 Heller术 短隧道组 19 7 12 45.7±12.3 20.4±3.9 13.4±7.8 2 0 9.4±1.6 标准隧道组 21 10 11 47.8±16.1 19.7±4.2 11.4±8.3 0 1 10.3±1.2 t — 0.47* 0.50 0.58 0.83 — — 2.11 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05# > 0.05# > 0.05 *示χ2值;#示Fisher′s确切概率法 表 1 2组病人的一般情况比较(x±s)
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Olympus 260或290型主机、ERBEICC200型主机、Olympus GIT-Q260J型治疗胃镜,透明帽(4 mm长)、内镜下注射针(INJ1-A1、Germany)、海博刀(HybridKnife、ERBE、Germany)、电凝钳(FD-410LR、Olympus)、止血夹(HX-610-135、Olympus、ResolutionClip、BostonScientific)等。
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术前2 d流质饮食、1 d禁食,适当补液,手术当天禁食、禁水8 h,术前内镜冲洗食管,确保无食物残留。
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(1) 隧道建立:于食管右后壁较平直处拟建立隧道。隧道远端达GEJ下方2cm。短隧道组距GEJ近端<10 cm处建立隧道入口,标准隧道组距GEJ近端≥10 cm处建立隧道入口。沿食管黏膜下层间隙自上而下分离,建立黏膜下“隧道”,分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,判断分离止点与GEJ的距离。(2)肌切开:胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处自上而下采用“PUSH and PULL”法[5]进行肌切开至GEJ下方2 cm以上。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。(3)隧道口封闭:吸净隧道内、食管胃腔内气液体,冲洗并电凝创面;用多枚金属夹纵行封闭隧道口。
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术后3d病人禁食禁水,予静脉滴注抗生素,同时静脉滴注质子泵抑制剂(PPI)。观察有无发热、颈部、胸前皮下气肿等,之后清流饮食1周,再过渡到半流食1周,然后恢复正常饮食。
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术后3个月、6个月、1年及以后每年均通过门诊复诊、电话及内镜随访,观察术后3个月的体质量变化、有无内镜阳性的食管炎、Eckardt评分;随访期间存在反酸、烧心需口服PPI者或内镜下发现存在食管炎即诊断存在POEM术后GERD。
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采用t检验、χ2检验和Fisher确切概率法。
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2组手术时间计时均从黏膜下注射开始至完全封闭隧道开口结束。短隧道组隧道总长度、肌切开长度、手术时间均短于标准隧道组(P<0.05~P<0.01);而2组的GEJ以下隧道长度差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。2组均无胸腔积液、肺部感染、出血、消化道瘘等并发症发生。2组POEM术中各有1例黏膜穿孔发生,发生率为5.3%和4.8%,均予以及时金属夹夹闭。2组POEM术中、术后共有4例病人发生气体相关并发症,短隧道组仅1例,发生率为5.3%,表现为单纯皮下气肿;而标准隧道组3例,发生率为14.3%,分别表现为纵膈积气+皮下气肿、单纯皮下气肿和气腹+皮下气肿;标准隧道组中1例病人术后第2天出现发热,发生率为4.8%。2组病人黏膜穿孔率、气体相关并发症发生率和发热率差异均无统计学意义(P>0.05)。
分组 n 隧道
总长度/cm肌切开
长度/cmGEJ以下
隧道长度/cm手术
时间/min短隧道组 19 7.2±1.6 4.7±1.2 2.2±1.2 33.7±17.6 标准隧道组 21 11.7±2.1 9.4±1.7 2.4±1.4 47.1±19.3 t — 8.14 10.82 0.52 2.44 P — <0.01 <0.01 >0.05 <0.05 表 2 2组手术相关指标比较(x±s)
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对2组病人进行术后随访,随访时间、术后Eckardt评分、术后3个月体质量增长、术后GERD发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 随访
时间/月术后Eckardt
评分/分术后3个月
体质量增长/kg术后发生GERD
[n;百分率(%)]短隧道组 19 19.3±3.7 1.4±0.7 6.7±2.1 1(5.3) 标准隧道组 21 20.4.±4.1 1.2±0.9 5.7±1.4 3(14.3) t — 0.95 0.84 1.85 0.44 * P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 3 2组病人术后随访情况比较(x±s)
短隧道经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的疗效及安全性分析
Efficacy and safety analysis of short tunnel peroral endoscopic myotomy in the treatment of achalasia
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摘要:
目的 通过对比分析短隧道经口内镜下肌切开术(POEM)和标准隧道POEM治疗贲门失弛缓症(AC)的疗效及安全性,为POEM手术方案的个体化选择提供理论依据。 方法 回顾性分析行POEM术的40例AC病人的临床资料,根据隧道开口位置距胃食管连接部(GEJ)的距离,分为短隧道组和标准隧道组,对比分析2组的术后疗效、手术时间、隧道长度、肌切开长度及并发症等情况。 结果 短隧道组隧道总长度、肌切开长度、手术时间均短于标准隧道组(P<0.05~P<0.01),而GEJ以下平均隧道长度差异无统计学意义(P>0.05);2组病人黏膜穿孔率、气体相关并发症发生率、发热率、术后随访时间、术后Eckardt评分、术后3个月体质量增长、术后GERD发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 AC病人实施短隧道POEM术未增加术后并发症发生率,并且短期随访是安全有效的。 Abstract:Objective To compare the efficacy and safety between short tunnel and standard tunnel peroral endoscopic myotomy(POEM) in the treatment of achalasia, and provide the theoretical basis for the individual selection of POEM surgical program. Methods The clinical data of 40 patients with achalasia were retrospectively analyzed.According to the distance of the tunnel opening away gastroesophageal junction(GEJ) position, the patients were divided into the short tunnel group and standard tunnel group.The clinical efficacy, operative time, length of tunnel, length of muscle incision and complications were compared between two groups. Results The total tunnel length, length of muscle incision and operation time in short tunnel group were shorter than those in standard tunnel group(P<0.05 to P<0.01), and the difference of average tunnel length under GEJ between two groups was not statistically significant(P>0.05).The differences of mucosal perforation rate, incidence rate of gas-related complications, fever rate, postoperative following-up time, postoperative Eckardt score, postoperative 3 months increasing of body mass and postoperative GERD incidence rate between two groups were not statistically significant(P>0.05). Conclusions The achalasia patients treated with short tunnel POEM does not increase the incidence rate of postoperative complications, which is safe and effective during the short-term following up. -
Key words:
- achalasia /
- peroral endoscopic myotomy /
- short tunnel /
- standard tunnel
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表 1 2组病人的一般情况比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 BMI/(kg/m2) 症状持续
时间/月先期治疗 术前Eckardt评分/分 球囊扩张 Heller术 短隧道组 19 7 12 45.7±12.3 20.4±3.9 13.4±7.8 2 0 9.4±1.6 标准隧道组 21 10 11 47.8±16.1 19.7±4.2 11.4±8.3 0 1 10.3±1.2 t — 0.47* 0.50 0.58 0.83 — — 2.11 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05# > 0.05# > 0.05 *示χ2值;#示Fisher′s确切概率法 表 2 2组手术相关指标比较(x±s)
分组 n 隧道
总长度/cm肌切开
长度/cmGEJ以下
隧道长度/cm手术
时间/min短隧道组 19 7.2±1.6 4.7±1.2 2.2±1.2 33.7±17.6 标准隧道组 21 11.7±2.1 9.4±1.7 2.4±1.4 47.1±19.3 t — 8.14 10.82 0.52 2.44 P — <0.01 <0.01 >0.05 <0.05 表 3 2组病人术后随访情况比较(x±s)
分组 n 随访
时间/月术后Eckardt
评分/分术后3个月
体质量增长/kg术后发生GERD
[n;百分率(%)]短隧道组 19 19.3±3.7 1.4±0.7 6.7±2.1 1(5.3) 标准隧道组 21 20.4.±4.1 1.2±0.9 5.7±1.4 3(14.3) t — 0.95 0.84 1.85 0.44 * P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 -
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202004010.pdf 202004010.pdf