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失语症是脑梗死后大脑功能区受损引起的一种后遗症，发病率为20%～40%，严重影响病人日常生活，但现阶段尚缺乏特效的治疗药物，如何促进病人语言能力恢复仍是临床亟待解决的问题之一[1]。言语训练是脑梗死后失语症常用康复治疗方法，临床证实其可取得一定效果[2-3]，但在方法选取与实施方面尚未形成统一、标准化流程。经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是一种利用低强度、恒定直流电调节大脑皮层神经元活动的神经调控技术[4]。早期报道[5]指出，应用直流电或脉冲刺激灵长类动物，超过50%电流穿过颅骨到达脑组织，并在不引起动作电位条件下，以电场的方式引起细胞膜局部电位、阈电位的改变，从而调节大脑运作方式。胡荣亮等[6]研究发现，tDCS能促进大脑损伤周边区神经再募集，改善记忆力、注意力。本研究将tDCS联合言语训练应用于脑梗死后失语症病人中，以西部失语症测试(WAB)评分和波士顿诊断性失语症检查法(BDAE)分级等为指标，探讨其治疗效果。现作报道。
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选取2016年11月至2018年12月我院收治的脑梗死后失语症病人100例。纳入标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]诊断为脑梗死；以往无言语障碍；首次出现失语症；病人家属知情同意并自愿签署知情同意书；体内无金属植入；无恶性肿瘤；母语为汉语；均为右利手。排除标准：合并卒中后抑郁者；应用心脏起搏器者；生命体征不稳定者；电解质紊乱者；颅内高压者；有出血倾向者；有癫痫病史者；认知异常者；有听觉障碍、视觉障碍者。将病人按照随机数字表法分为常规组和联合组，各50例。2组病人的性别、年龄、病程、学历和BDAE分级差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 BDAE分级/级 病程/周 学历 1 2 3 4 初中及以下 高中及以上 联合组 50 28 22 65.07±3.42 5(10.00) 21(42.00) 18(36.00) 6(12.00) 5.63±0.75 40(80.00) 10(20.00) 常规组 50 24 26 64.79±2.55 7(14.00) 19(38.00) 20(40.00) 4(8.00) 5.52±1.22 37(74.00) 13(26.00) χ2 — 0.64 0.46* 0.94△ 0.54* 0.52 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 *示t值；△示uc值 表 1 2组病人一般资料比较[n；百分率(%)]
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常规组予以言语训练。(1)发音器官训练：包括唇(抿嘴、鼓腮、呲牙、缩唇、咧嘴)、舌(顺逆时针运动、缩舌、伸舌、舌尖舔上颚、左右口角、牙齿、两侧腮、上下嘴唇)、下颌(闭口、张口、咀嚼、左右活动)的训练，开始训练时，治疗师对着矫形镜进行示范，指导病人进行模仿，训练由慢到快，循序渐进，待病人熟练后，则治疗师予以指令，嘱病人单独完成。每个动作5～8次，每次5～10 min，每天训练5～10次。(2)听觉刺激训练：通过报纸、电视、广播媒介，选取病人喜欢的小品、歌曲、音乐、散文等多种手段，引起病人注意，进行文字理解、听觉理解训练，刺激思维，通过反复提供语言信号，保证足够强度的听觉语言刺激。同时可配合对应图片、食物刺激，如在病人面前放置图片，治疗师每讲出一个名字，嘱病人拿出相应图片；或将食物放置于病人面前，反复强调“吃饭”“拿筷子”等，增加刺激。每次20 min，每天2次。(3)构音训练：指导病人张口发“啊”“哦”“呜”和叹气“h”、吹蜡烛“p”等音，利用口部肌肉运动训练发音转化能力，并循序渐进延长发音时间，按照字、词、词组、句子、短文顺序进行训练，速度由慢至快，训练围绕日常生活常用口语进行，如“你好”“再见”“睡觉”“吃饭”等，并询问病人简短问题，引导病人进行回答，注意应给病人一定回答时间，鼓励其进行表达。每个动作5～8次，每次5 min，每天训练5次。(4)日常生活交流训练：病情严重者可先借助“说话卡片”，嘱病人用手指出想要表达内容，并指导病人应用手势进行交流，如摆手、点头等，同时应用家人照片进行训练，如“照片上的是谁？”“你喜欢他吗？”等。中度失语者先从“走、跑、拿、喝、吃、穿”单词开始，再过渡至“走路、吃饭、跑步、喝水、穿衣”等词组，并引导、鼓励病人在特定场景中讲出“好吗”“不知道”“再见”等，当病人口形与发音不正确时，及时予以纠正。轻度失语者主要通过加强交流进行训练，请病人谈谈自己做过最勇敢的事、爱好、家庭等，并强化听、说、读、写训练，增加病人词汇量，改善语言表达能力。以上训练过程中，应充分调动病人家属积极性，嘱其积极配合病人进行训练，多对病人进行表扬、关心、鼓励。每次20 min，每天2次。以上言语训练干预进行6周。
联合组予以tDCS联合言语训练(方法同常规组)。tDCS治疗采用智能电刺激仪(四川科仪诚科技有限公司)，电极面积4.5 cm×5.8 cm。采用国际脑电图 10-20标准定位法，定位额下回三角部，左侧Broca区及右侧Broca镜像区定位分别为F7-Cz与T3-Fz间交叉点、F8-Cz与T4-Fz间交叉点。病人右侧肩部放置阴极，左侧额下回三角部区放置阳极，刺激时间20 min，电流强度1.2 mA，完成后换为左侧肩部放置阳极，右侧额下回三角部区放置阴极，刺激参数设置同上。每天1次，每周6次，共进行6周。
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(1)干预6周后，对2组病人进行BDAE分级，评价治疗效果。BDAE分级主要用于评估失语症严重程度，分为0(无有意义的言语或听觉理解能力)～5级(病人主观上感到有点困难，有极少可分辨得出的言语障碍，但听者不一定能明显觉察到)，分级越高，表示失语症越轻。以BDAE分级增加≥2级、1级、0级分别为显效、有效、较差，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)比较2组病人干预前后WAB评分，评价病人言语功能。WAB包含听理解(执行指令、听词辨认、是/否问题)、自发言语(图片描述、6个简单问答)、命名(物品命名、完成句子、列名、反应性命名)、复述(15个条目)4个子测试，分值越高，表示病人对应功能越强。(3)比较2组干预前后日常生活交流能力量表(CADL)评分和简易智力状态检查量表(MMSE)评分，评价病人日常生活交流能力和认知功能。CADL评分0～33分为交流过程需全面辅助，34～67分为需大部分辅助，68～92分为能在家庭内独立交流，>92分为交流能力达实用水平，分值越高，表示病人交流能力越好；MMSE共19项30分，分值越高，表示病人认知功能越好。(4)比较2组病人干预前后图片命名测试结果，评价病人命名泛化效应、固化效应。测试包括未训练图片46张与训练图片75张，图片在电脑屏幕中以随机顺序出现，要求病人对图片命名，每张图片呈现5 s，统计病人命名正确数。
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采用t检验、χ2检验和秩和检验。
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干预6个月后，联合组病人治疗总有效率为94.00%，明显高于常规组的74.00%(P＜0.01)(见表 2)。
分组 n 显效 有效 较差 总有效 χ2 P 联合组 50 23(46.00) 24(48.00) 3(6.00) 47(94.00) 常规组 50 9(18.00) 28(56.00) 13(26.00) 37(74.00) 7.44 ＜0.01 合计 100 30(30.00) 52(52.00) 16(16.00) 84(84.00) 表 2 2组病人治疗效果比较[n；百分率(%)]
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2组病人干预前WAB各子测试评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，2组WAB各子测试评分均较干预前明显升高(P＜0.01)，且联合组干预后听理解、自发言语、命名、复述评分均高于常规组干预后(P＜0.05~P＜0.01)(见表 3)。
时间 分组 n 听理解 自发言语 命名 复述 干预前 联合组 50 7.82±1.23 12.29±2.23 2.11±0.97 4.62±1.05 常规组 50 7.78±1.31 12.35±2.17 2.08±0.94 4.55±1.14 t — 0.16 0.14 0.16 0.32 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 干预后 联合组 50 9.31±1.05** 15.63±3.44** 6.58±1.16** 8.25±1.09** 常规组 50 8.68±0.97** 14.05±2.89** 4.77±1.34** 6.03±1.11** t — 3.12 2.49 7.22 10.09 P — ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验：与干预前比较**P＜0.01 表 3 2组病人干预前后WAB评分比较(x±s；分)
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干预前，2组病人CADL评分和MMSE评分差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，2组CADL评分和MMSE评分均较干预前明显升高(P＜0.01)，且联合组均明显高于常规组(P＜0.01)(见表 4)。
分组 n CADL评分 MMSE评分 干预前 干预后 治疗前 治疗后 联合组 50 46.63±8.47 95.33±5.76** 18.91±4.44 24.56±3.21** 常规组 50 47.34±5.19 82.44±8.35** 18.85±3.67 21.19±2.15** t — 0.51 8.99 0.07 6.17 P — ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 组内配对t检验：与干预前比较**P＜0.01 表 4 2组病人干预前后CADL评分和MMSE评分比较(x±s；分)
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干预前，2组病人图片命名测试结果差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后，2组训练图片和未训练图片正确命名数均较干预前明显增加(P＜0.01)，且联合组均明显多于常规组(P＜0.01)(见表 5)。
分组 n 训练图片正确命名数 未训练图片正确命名数 干预前 干预后 干预前 干预后 联合组 50 8.21±4.91 48.06±10.35** 6.19±3.55 29.47±8.52** 常规组 50 8.53±3.72 27.74±12.61** 6.24±3.63 18.04±7.19** t — 0.37 8.81 0.07 7.25 P — ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 组内配对t检验：与干预前比较**P＜0.01 表 5 2组病人干预前后图片命名测试结果比较(x±s)
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调查[8-9]发现，脑梗死后失语症病人与无失语者相比，具有较高的疾病复发率、病死率及更多的保健资源消耗，恢复期漫长，不仅延长了住院时间，亦增加住院费用，给家庭、社会带来沉重负担。言语训练是脑梗死后失语症最基本且重要的一种治疗方法，利用神经可塑性，通过较强语言刺激、听觉刺激、视觉刺激等反复强化训练，能激活病人受损语言符号系统，促进言语功能恢复。但脑梗死后失语症病人病情复杂，恢复难度较大，临床上进行言语训练时，常因缺乏统一标准、详细实施方法而难以贯彻落实。
以往有学者[10-11]采用词导航训练法或常规语言训练法治疗失语症，但该方法需病人具备基本发音器官功能与构成音功能。本研究针对这一现象，充分考虑脑梗死后失语症病人可能存在的发音器官功能异常与构音障碍后设计言语训练方法，首先通过训练病人唇、舌、下颌发音器官，提高病人发音器官灵活性，为后续训练奠定基础，且通过听觉刺激训练，反复向病人提示物体名称，强化刺激，结合情境练习、手势等，加深病人记忆，同时通过构音训练，指导病人张口发音，循序渐进延长发音时间，增强病人描述能力。
研究[12]指出，大脑对语言的支配是一个复杂功能连接网络，故推测失语症发生机制可能与语言功能区被破坏，或由于镜像区代偿、远隔效应，左右大脑半球间连接异常有关[12]。有观点[13]认为，右侧大脑半球镜像区可补偿左侧半球损伤的语言区部分功能。但近年证据[14-15]指出，脑梗死后失语症病人右侧语言功能相对应的皮质兴奋性异常升高，并可能成为阻碍语言恢复重要原因。tDCS是一种非侵入性技术，刺激器输出微弱直流电，在阳极、阴极形成一个环路，穿过颅骨作用于大脑皮质，可引起皮层双相、极性依赖性改变，从而影响相应感知觉、运动和认知行为[16]。有学者[17]应用tDCS抑制右侧半球活动，左侧病灶周围兴奋性提高，并伴有语言功能提升。另有研究[18]指出，降低非优势半球镜像区兴奋性可能是tDCS促进语言功能恢复原因所在。
本研究结果显示，联合组病人治疗总有效率为94.00%，明显高于常规组的74.00%；干预后2组病人WAB各子测试评分、CADL评分、MMSE评分和图片命名测试结果均较治疗前明显改善，且联合组各项均优于常规组。提示tDCS联合言语训练可改善脑梗死后失语症病人病情严重程度，提高病人言语功能，并可激活、协调大脑神经网络系统，改善病人命名泛化效应、固化效应。tDCS改善病人语言功能机制还可能包括通过低频交变电磁场，舒张血管壁上皮细胞、肌细胞，松弛痉挛脑血管，改善脑部血流灌注；低频交变电磁场可产生电磁波，作用于脑细胞后，可增强受损脑区营养物质摄取，加快受损脑细胞的功能修复；可诱导N-甲基天冬氨酸受体功能发生极性-依赖性修饰，通过参与突触可塑性形成，介导神经重塑而发挥促进言语功能恢复的作用[19]。此外tDCS治疗区与治疗参数的选择亦可影响疗效，邓静等[20]研究参照国际脑电图 10-20标准定位法选取额下回三角部位作为治疗区治疗脑梗死，刺激时间设置为20 min，电流强度设置为1.2 mA，发现治疗后病人语言功能得到改善。
tDCS作为一种非侵袭性脑刺激技术，具有应用方便等的优点，能从多途径促进病人语言功能的恢复，应用前景广阔，但头发、骨密度、头皮可阻碍电流向大脑的运输，引起个体间导电性的差异，且准确定位治疗区难度较大，对操作者要求较高，这是其局限性所在，相信未来这些问题能通过更先进的技术解决，使更多病人获益。本研究不足之处在于，纳入的脑梗死后失语症病人均为右利手，tDCS联合言语训练是否适应于左利手病人及能否获得相似效果，仍有待后续进一步探讨，且纳入的样本量较小，可能造成数据的偏倚，更可靠的结果仍有待进一步探讨。
综上所述，tDCS联合言语训练可改善脑梗死后失语症病人病情严重程度，提高病人言语功能、日常生活交流能力、认知功能，可激活、协调大脑神经网络系统，改善病人命名泛化效应、固化效应。
经颅直流电刺激联合言语训练对脑梗死后失语症的治疗效果
Effect of transcranial direct current stimulation combined with speech training in the treatment of aphasia after cerebral infarction
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摘要:
目的研究经颅直流电刺激(tDCS)联合言语训练对脑梗死后失语症病人的治疗作用。 方法选取脑梗死后失语症病人100例，按照随机数字表法分常规组和联合组，各50例。常规组予以言语训练，联合组予以tDCS联合言语训练。比较2组病人干预前后的西部失语症测试(WAB)评分、日常生活交流能力量表(CADL)评分、简易智力状态检查量表(MMSE)评分和图片命名测试结果，并通过波士顿诊断性失语症检查法分级评价病人治疗效果。 结果联合组病人治疗总有效率为94.00%(47/50)，明显高于常规组的74.00%(37/50)(P＜0.01)。干预前，2组病人WAB评分、CADL评分、MMSE评分和图片命名测试结果差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，联合组病人WAB各子测试评分、CADL评分、MMSE评分均高于常规组(P＜0.05~P＜0.01)，图片命名测试中训练和未训练图片的正确命名数均明显多于常规组(P＜0.01)。 结论tDCS联合言语训练可改善脑梗死后失语症病人病情严重程度，改善病人言语功能、日常生活交流能力和认知功能，激活、协调大脑神经网络系统，改善病人命名泛化效应和固化效应。 Abstract:ObjectiveTo study the effects of transcranial direct current stimulation(tDCS) combined with speech training in the treatment of aphasia after cerebral infarction. MethodsA total of 100 patients with aphasia after cerebral infarction were randomly divided into the regular group and combined group(50 cases in each group).The speech training in regular group was implemented, and the tDCS combined speech training in combined group was implemented.The western aphasia battery(WAB) score, daily life communication skills scale(CADL) score, mini-mental state examination scale(MMSE) score and picture naming test results were compared bewteen two groups before and after the intervention. ResultsThe total effective rate in combined group(94.00%) was significantly higher than that in regular group(74.00%) (P＜0.01).Before intervention, the differences of the WAB score, CADL score, MMSE score and results of picture naming test between two groups were not statistically significant(P＞0.05).After intervention, the WAB score, CADL score and MMSE score in combined group were higher than those in regular group(P＜0.05 to P＜0.01), and the correct number of training pictures and untraining pictures in combined group were more than that in regular group(P＜0.01). ConclusionsThe tDCS combined with speech training can improve the severity of aphasia patients after cerebral infarction, their speech function, daily communication ability, cognitive function, activate and coordinate the brain neural network system and patient′s generalization effect and curing effect. -
表 1 2组病人一般资料比较[n；百分率(%)]
分组 n 男 女 年龄/岁 BDAE分级/级 病程/周 学历 1 2 3 4 初中及以下 高中及以上 联合组 50 28 22 65.07±3.42 5(10.00) 21(42.00) 18(36.00) 6(12.00) 5.63±0.75 40(80.00) 10(20.00) 常规组 50 24 26 64.79±2.55 7(14.00) 19(38.00) 20(40.00) 4(8.00) 5.52±1.22 37(74.00) 13(26.00) χ2 — 0.64 0.46* 0.94△ 0.54* 0.52 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 *示t值；△示uc值 
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表 2 2组病人治疗效果比较[n；百分率(%)]
分组 n 显效 有效 较差 总有效 χ2 P 联合组 50 23(46.00) 24(48.00) 3(6.00) 47(94.00) 常规组 50 9(18.00) 28(56.00) 13(26.00) 37(74.00) 7.44 ＜0.01 合计 100 30(30.00) 52(52.00) 16(16.00) 84(84.00)
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表 3 2组病人干预前后WAB评分比较(x±s；分)
时间 分组 n 听理解 自发言语 命名 复述 干预前 联合组 50 7.82±1.23 12.29±2.23 2.11±0.97 4.62±1.05 常规组 50 7.78±1.31 12.35±2.17 2.08±0.94 4.55±1.14 t — 0.16 0.14 0.16 0.32 P — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 干预后 联合组 50 9.31±1.05** 15.63±3.44** 6.58±1.16** 8.25±1.09** 常规组 50 8.68±0.97** 14.05±2.89** 4.77±1.34** 6.03±1.11** t — 3.12 2.49 7.22 10.09 P — ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 组内配对t检验：与干预前比较**P＜0.01
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表 4 2组病人干预前后CADL评分和MMSE评分比较(x±s；分)
分组 n CADL评分 MMSE评分 干预前 干预后 治疗前 治疗后 联合组 50 46.63±8.47 95.33±5.76** 18.91±4.44 24.56±3.21** 常规组 50 47.34±5.19 82.44±8.35** 18.85±3.67 21.19±2.15** t — 0.51 8.99 0.07 6.17 P — ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 组内配对t检验：与干预前比较**P＜0.01
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表 5 2组病人干预前后图片命名测试结果比较(x±s)
分组 n 训练图片正确命名数 未训练图片正确命名数 干预前 干预后 干预前 干预后 联合组 50 8.21±4.91 48.06±10.35** 6.19±3.55 29.47±8.52** 常规组 50 8.53±3.72 27.74±12.61** 6.24±3.63 18.04±7.19** t — 0.37 8.81 0.07 7.25 P — ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 组内配对t检验：与干预前比较**P＜0.01
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