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三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是指雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)和人类表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)表达均为阴性的乳腺癌，在乳腺癌中占15%~20%[1]。目前，常规超声检查应用乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS)对乳腺肿块进行分类，但有报道称其分类诊断具有明显局限[2-3]。近年来，实时剪切波弹性成像(SWE)技术开始应用于乳腺癌的诊断中，SWE是一种动态弹性成像的定量诊断技术，可以对乳腺病灶组织的硬度进行定量分析，以判断其良恶性[4]。本研究旨在结合SWE调整常规超声BI-RADS分类对TNBC进行诊断，探讨其诊断价值。
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选取2016-2019年我院经手术或穿刺病理证实为乳腺癌的住院病人71例，年龄24~88岁，其中TNBC 25例作为观察组(TNBC组)，非TNBC 46例作为对照组(非TNBC组)。71例病人中2例为多发病灶，69例为单发病灶。71例病人术前均行乳腺常规超声检查及SWE。
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采用法国声科公司的Supersonic Imagine Aixplorer彩色超声诊断仪，探头频率为5~14 MHz。病人体位以仰卧位为主，辅以侧卧位，上举双上肢置于头两侧，以充分暴露双侧乳房及腋窝。扫查时，先用常规超声检查整个乳房及腋窝，重点分析病灶区域的声像图特征，观察肿块形态、边缘有无毛刺、后方回声有无衰减、有无微钙化以及腋窝淋巴结有无肿大；然后采用彩色多普勒成像，根据Adler半定量分级法[5]评估血供情况，并使用脉冲多普勒测量其阻力指数(resistance index，RI)；最后开启SWE模式，设置取样框大小为病灶面积2倍以上，观察病灶硬度情况，测量病灶的弹性杨氏模量最大值(Emax)、最小值(Emin)、平均值(Emean)和标准差(SD)，重复测量3次。
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(1) 常规超声采用2013年美国放射学会BI-RADS第2版标准[6]，将乳腺肿块分为0、1、2、3、4A、4B、4C、5、6类，本研究中纳入的病例为3~5类。其中，定义3类为倾向良性病变，4A类为低度可疑恶性，4B类为中度可疑恶性，4C类为高度可疑恶性，5类为高度倾向恶性[7]。≥4类为恶性，<4类为良性。(2)根据前期研究[8]，以病灶弹性杨氏模量Emax≥98.82 kPa作为恶性病变的诊断标准。(3)常规超声联合SWE将BI-RADS分类根据前期研究[9]进行调整，病灶质硬(Emax≥98.82 kPa)时BI-RADS分类上升一级，病灶质软/中(Emax < 98.82 kPa)时保持不变。其中5类保持不变。
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采用t检验和χ2检验。
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71例乳腺癌病人的图像中(见图 1~2)，TNBC组边缘毛刺征、后方回声有衰减、有微钙化比例均低于非TNBC组(P < 0.05~P < 0.01)，在腋窝淋巴结有转移方面，TNBC组高于非TNBC组(P < 0.05)。而2组在肿块纵横比、形状、血流分级、RI及弹性评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
图 1 典型病例常规超声和SWE图像
超声表现 TNBC组
(n=25)非TNBC组
(n=46)χ2 P 纵横比 ≥1
< 15(20.0)
20(80.0)6(13.0)
40(87.0)0.60 >0.05 形状 圆或椭圆
不规则8(32.0)
17(68.0)9(19.6)
37(80.4)1.38 >0.05 边缘毛刺征 有
无6(24.0)
19(76.0)27(58.7)
19(41.3)7.84 < 0.01 后方回声衰减 有
无5(20.0)
20(80.0)22(47.8)
24(52.2)5.32 < 0.05 微钙化 有
无12(48.0)
13(52.0)36(78.3)
10(21.7)8.56 < 0.01 内部血流 0~Ⅰ级
Ⅱ~Ⅲ级6(24.0)
19(76.0)10(21.7)
36(78.2)0.05 >0.05 血流RI < 0.7
≥0.79(36.0)
16(64.0)16(34.8)
30(65.2)0.01 >0.05 腋窝淋巴结 有转移
无转移16(64.0)
9(36.0)15(32.6)
31(67.4)6.49 < 0.05 SWE 病灶质软/中
病灶质硬4(16.0)
21(84.0)5(10.9)
41(89.1)0.38 >0.05 表 1 2组乳腺癌病人超声及SWE图像特征比较[n; 百分率(%)]
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TNBC组Emean和Emax值均低于非TNBC组(P < 0.01)，而2组Emin和SD值差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n Emean值 Emax值 Emin值 SD值 TNBC组 25 76.25±43.26 93.56±48.35 63.25±45.55 12.32±7.99 非TNBC组 46 128.72±53.78 165.40±60.76 85.89±62.34 14.20±8.21 t — 4.19 5.09 0.48 0.81 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05 表 2 2组乳腺癌病人SWE杨氏模量值比较(x±s; kPa)
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TNBC组25例病人常规超声正确诊断21例，其灵敏度为84.0%，漏诊率为16.0%，结合SWE调整后正确诊断23例，其灵敏度为92.0%，漏诊率为8.0%；非TNBC组46例病人常规超声正确诊断41例，其灵敏度为89.1%，漏诊率为10.9%，结合SWE调整后正确诊断42例，其灵敏度为91.3%，漏诊率为8.7%(见表 3)。
BI-RADS 3类 4A类 4B类 4C类 5类 TNBC组 常规超声 4 6 6 8 1 SWE调整后 2 4 6 8 5 非TNBC组 常规超声 5 10 10 15 6 SWE调整后 4 11 10 13 8 表 3 常规超声结合SWE对BI-RADS分类的调整(n)
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目前乳腺癌已经成为我国女性发病率最高且增长幅度最大的恶性肿瘤，占各种恶性肿瘤的7%~10%[10]。TNBC作为一种特殊类型的乳腺癌，有着恶性程度高、复发率高、预后较差等特点[11]，早期诊断、早期治疗对于改善病人预后意义重大[12-13]。本研究回顾性分析经病理免疫组织化学证实的25例TNBC及46例非TNBC病人的超声声像图，发现TNBC组边缘有毛刺征占24.0%，后方回声有衰减的占20.0%，有微钙化的占48.0%，在以上这些乳腺癌的超声恶性征象方面，TNBC组均明显低于非TNBC组(分别为58.7%、47.8%、78.3%)，其差异有统计学意义。可见TNBC常规超声多呈现出一些良性肿瘤的特征，这与一些国内外相关报道[14-15]是一致的。我们认为TNBC的这种特性导致常规超声BI-RADS分类的漏诊，存在假阴性病例。本研究中常规超声TNBC组的漏诊率为16%，高于非TNBC组(10.9%)。
超声成像弹性技术是一种新型的影像学诊断技术，以往的弹性成像仅仅停留在定性方面，且存在许多主观性，诊断效能有待提高。SWE技术变定性为定量，可客观量化评价肿块硬度，提高乳腺恶性肿瘤的诊断准确度[16]。本研究中，TNBC组相较非TNBC组在Emean及Emax数值上明显较低, 这与国内外前期研究[17-19]一致。我们认为，这说明在SWE技术之下2组之间的病灶硬度有明显差异，考虑可能与TNBC的肿瘤细胞生长方式有关。既往相关研究[17-18, 20]表明，TNBC肿瘤细胞生长速度快，多呈“推挤式”生长，大量肿瘤细胞堆引起积血供不足，造成部分区域液化坏死，因此硬度相对较低，但2组的SWE统计学差异仅仅体现在Emean及Emax的数值上，而2组病灶弹性硬度差异并无统计学意义。本研究中，结合SWE根据病灶硬度调整BI-RADS分类之后，TNBC组及非TNBC组的诊断灵敏度及误诊率均有明显改善，以TNBC组较为明显。相关研究[14]认为，TNBC在常规超声仅表现部分恶性征象，会降低BI-RADS分类的准确度，若弹性显示病灶质硬，就会提高检查者诊断为乳腺癌的信心。这样可以调整BI-RADS分类，降低TNBC的漏诊率，为病人的早期诊断、早期治疗增加可能。本研究中TNBC组仍有2例误判为3类，考虑也正是因为TNBC的病灶易出现液化坏死，造成BI-RADS分类的降低。另外，本研究为小样本回顾性分析，期望后期能够进一步进行多中心大样本研究，并能结合三维超声及超声造影技术，作为诊断TNBC的研究方向。
综上所述，与非TNBC相比较，TNBC常规超声缺少一些恶性肿瘤的典型特征，使得BI-RADS分类降低，但结合SWE可以为明确诊断TNBC提供更多影像学信息，提高BI-RADS分类的准确度，有着显著的诊断价值。
常规超声BI-RADS分类结合实时剪切波弹性成像对三阴性乳腺癌的诊断价值
Diagnostic value of conventional ultrasound BI-RADS classification combined with real-time shear wave elastography for triple negative breast cancer
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摘要:
目的探讨常规超声乳腺影像报告与数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分类结合实时剪切波弹性成像诊断三阴性乳腺癌的诊断价值。 方法选取71例经病理证实为乳腺癌的住院病人，其中三阴性乳腺癌（TNBC组）25例，非三阴性乳腺癌（非TNBC组）46例，观察对比2组常规超声图像特征，同时进行实时剪切波弹性成像，测量弹性杨氏模量值，并进行BI-RADS分类的调整，比较联合诊断前后的诊断准确度。 结果常规超声中，与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌呈现出良性肿瘤特征，在边缘毛刺征率、后方回声衰减率及微钙化率方面较高，而淋巴结转移率较低（P < 0.05~P < 0.01）。TNBC组实时剪切波弹性成像弹性杨氏模量值Emean和Emax值明显低于非TNBC组（P < 0.01）。联合应用实时剪切波弹性成像进行BI-RADS分类调整之后，对于三阴性乳腺癌的诊断敏感度为92%，漏诊率为8%。 结论常规超声联合实时剪切波弹性成像诊断三阴性乳腺癌可以降低BI-RADS分类的漏诊率，在临床应用中有重要诊断价值。 -
关键词:
- 乳腺肿瘤 /
- 三阴性 /
- 剪切波弹性成像 /
- 乳腺影像报告与数据系统
Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value of conventional ultrasound breast imaging reporting and data system(BI-RADS) classification combined with real-time shear wave elastography in the diagnosis of triple negative breast cancer. MethodsSeventy-one hospitalized patients with breast cancer confirmed by pathology were investigated, and 25 cases with triple negative breast cancer and 46 cases without triple negative breast cancer were divided into the TNBC group and non-TNBC group, respectively.The conventional ultrasonic image characteristics between two groups were observed and compared, the real-time shear wave elastography in two groups was performed to measure the elastic Young's modulus value, and the BI-RADS classification in two groups was adjusted to compare the diagnostic accuracy before and after combined diagnosis. ResultsIn conventional ultrasound, compared with non-triple negative breast cancer, the benign tumor features in triple negative breast cancer were found, the burr rate, echo attenuation rate and microcalcification rate at the edge of tumor were higher, and the rate of lymph node metastasis was lower(P < 0.05 to P < 0.01).The values of Emean and Emax in real-time shear wave elastography in TNBC group were lower than those in non-TNBC group(P < 0.01).After the combined application of real-time shear wave elastography for BI-RADS classification was adjusted, the diagnostic sensitivity and missed diagnosis rate for triple negative breast cancer were 92% and 8%, respectively. ConclusionThe conventional ultrasound combined with real-time shear wave elastography in the diagnosis of triple negative breast cancer can reduce the missed diagnosis rate of BI-RADS classification, and has important diagnostic value in clinical application. -
表 1 2组乳腺癌病人超声及SWE图像特征比较[n; 百分率(%)]
超声表现 TNBC组
(n=25)非TNBC组
(n=46)χ2 P 纵横比 ≥1
< 15(20.0)
20(80.0)6(13.0)
40(87.0)0.60 >0.05 形状 圆或椭圆
不规则8(32.0)
17(68.0)9(19.6)
37(80.4)1.38 >0.05 边缘毛刺征 有
无6(24.0)
19(76.0)27(58.7)
19(41.3)7.84 < 0.01 后方回声衰减 有
无5(20.0)
20(80.0)22(47.8)
24(52.2)5.32 < 0.05 微钙化 有
无12(48.0)
13(52.0)36(78.3)
10(21.7)8.56 < 0.01 内部血流 0~Ⅰ级
Ⅱ~Ⅲ级6(24.0)
19(76.0)10(21.7)
36(78.2)0.05 >0.05 血流RI < 0.7
≥0.79(36.0)
16(64.0)16(34.8)
30(65.2)0.01 >0.05 腋窝淋巴结 有转移
无转移16(64.0)
9(36.0)15(32.6)
31(67.4)6.49 < 0.05 SWE 病灶质软/中
病灶质硬4(16.0)
21(84.0)5(10.9)
41(89.1)0.38 >0.05 
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表 2 2组乳腺癌病人SWE杨氏模量值比较(x±s; kPa)
分组 n Emean值 Emax值 Emin值 SD值 TNBC组 25 76.25±43.26 93.56±48.35 63.25±45.55 12.32±7.99 非TNBC组 46 128.72±53.78 165.40±60.76 85.89±62.34 14.20±8.21 t — 4.19 5.09 0.48 0.81 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 >0.05
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表 3 常规超声结合SWE对BI-RADS分类的调整(n)
BI-RADS 3类 4A类 4B类 4C类 5类 TNBC组 常规超声 4 6 6 8 1 SWE调整后 2 4 6 8 5 非TNBC组 常规超声 5 10 10 15 6 SWE调整后 4 11 10 13 8
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