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随着血管腔内治疗技术的迅速发展，血管腔内治疗已逐步取代传统开放手术，成为血管外科的主要治疗手段[1]，并在临床推广应用，因此血管腔内治疗技术已成为血管外科临床技能培训的重要部分，尤其是结合临床医学“5+3”模式和临床住院医师规范化培训(规培)要求。我院血管外科采用以案例为基础的教学方法(CBS)教学联合血管腔内治疗模拟器(Simbionix ANGIO Mentor)[2]的技能培训实践探索，取得较好教学效果。现作报道。
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2016-2017年在血管外科进行规培学员，包括本院住院医师及临床医学专业学位研究生，共84名，其中2016年42名规培学员采用CBS教学模式(对照组)，2017年42名规培学员采用CBS联合血管腔内治疗模拟器教学模式(观察组)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 培训前考核成绩/分 对照组 42 39 3 26.6±1.8 73.9±12.5 观察组 42 40 2 26.6±1.4 73.5±12.2 t — >0.00* >0.00 >0.15 P — 0.05 >0.05 >0.05 *示矫正χ2值 表 1 2组一般资料比较(x±s)
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(1) 对照组采用CBS教学方法，选取住院病人典型病例，首先组织规培学员对该案例的病因、病理、临床表现、诊断及治疗方法进行详细的讲解，然后根据CBS教学法分析病案，并结合病人术前影像学检查制定管腔内治疗方案。(2)观察组采用CBS教学，现场教学采用血管腔内治疗模拟器教学，针对该治疗方案调用ANGIO Mentor的模拟介入套件，带教老师现场演示该治疗方案操作程序，参与学习的学员现场模拟学习。
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3个月规培结束后，对2组学员进行理论知识与实践操作考核。并由学员填写问卷调查表，问卷内容包括是否有助于提升学习兴趣，能否提高查阅文献和资料的能力，对解决实际问题、实践操作能力有无帮助，能否提升团队合作沟通能力等。
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采用χ2检验、t(或t′)检验和秩和检验。
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观察组理论知识(89.1±9.0)分，实践操作考试成绩(89.9±7.4)分，均优于对照组的(79.5±13.2)分、(79.8±12.7)分(t′=3.89、4.45，P < 0.01)。2种教学方法的考试成绩分数段分布差异有统计学意义(P < 0.01)(见表 2)。
分组 90~100分 80~89分 60~79分 <60分 χ2 P 理论知识成绩 对照组 13 12 14 3 3.88 < 0.01 观察组 30 8 3 1 合计 43 20 17 4 实践操作成绩 对照组 13 13 12 4 4.34 < 0.01 观察组 32 7 3 0 合计 45 20 15 4 表 2 2种教学方法培训后理论知识与实践操作成绩比较(n)
在解决问题、实践操作和合作沟通能力方面，观察组的认同比例明显高于对照组(P < 0.01)；在提高学习兴趣、查阅文献和资料能力方面，2组认同比例差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 学习兴趣 查阅文献及资料的能力 解决问题能力 实践操作能力 合作沟通能力 对照组 42 32 33 31 28 25 观察组 42 34 36 40 39 41 χ2 — 0.28 0.73 7.73 8.92 18.10 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 提高学习能力的认同度比较(n)
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血管外科是外科学中的新兴学科，发展历史较短，如何更好地提高血管疾病的临床教学和能力培训一直是研究的重点。由于血管解剖的复杂和抽象性，导致学生很难深入理解透彻其中的重点和难点。另一个重要的技能培训方向是对血管外科微创治疗的理解和掌握，是技能培训教学体系的一个薄弱点和难点[3]。
目前外科学临床教学中开展的教学方法主要包括LBL教学法、PBL教学法和CBS教学法[4]。LBL教学法是传统的讲授式教学方法，是目前临床应用最广泛的一种教学方法，它在传统教学方法中一直起主导作用；但在医学教育方面，不利于提高学生积极性和独立思考的能力，学与用相结合能力差。PBL教学是以问题为基础，学生为中心，在老师指导下采用分组讨论学习的形式[5]，可以提高学习的主观能动性和学生的综合素质，但缺乏对基本知识的扎实掌握，加重了学生的学习负担。CBS教学法是以“病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导”的小组讨论式教学[6]，可充分调动学生学习的积极性和参与能力，在实际病例中锻炼学生，与腔内治疗模拟器练习相结合后，可以最大程度提高临床规培效果，全面提高学生的综合素质，变纸上谈兵为实战演练，切实培养学生分析问题和解决问题的能力。
ANGIO Mentor模拟器在模拟环境中提供血管内手术的实际操作体验[7]，包括在导管室的各种介入套件和手术，在广泛完整的虚拟现实环境中，在透视下进行血管内的实际操作，为介入血管病学、介入放射学、血管外科、心胸外科、电生理、介入神经放射学、创伤学等各层次、多学科的学习者提供完整的个人及团队培训解决方案。
在现有的医疗制度和环境下面，规培学生很难得到参与手术和直接动手的机会，在血管外科的技能培养和能力成长就很难得到保障，这一直是困扰临床教学的难题[8]。随着ANGIO Mentor模拟器在医院临床教学的引进，可以模拟真实的手术场景，还原整个手术的全过程，保护了病人的隐私权，也使规培学生得到了和真实手术同样的锻炼机会，既加深了对血管解剖的理解和掌握，也熟悉了腔内手术的基本步骤、概念和简单手术的操作方法[9-10]。例如急性下肢深静脉血栓的下腔静脉滤器植入手术，是血管外科最常见和最基本的腔内治疗，学生首先要学习采用seldinger技术穿刺股静脉，然后熟悉使用导管进行髂静脉和下腔静脉造影步骤，如何评估入路和下腔静脉的具体情况，判断双侧肾静脉开口的位置，最后掌握下腔静脉滤器植入的步骤和方法，从一个简单的病例和手术模拟操作，对此疾病的学习和认识得到了掌握和加深，也把枯燥无味的书本知识变成鲜活的病例展现在学生面前。
综上所述，CBS教学联合血管腔内治疗模拟器在血管外科临床教学技能培训中的应用，可以充分调动学生的积极性和主观能动性，保护了病人的隐私权，提高了临床教学的安全性，让学生得到充分的动手机会，提高学生学习的兴趣和热情，增加对血管外科的理解和热爱，值得在血管外科临床教学工作中推广。
血管腔内治疗模拟器在血管外科临床技能培训中的应用
Application value of endovascular therapy simulator in clinical skill training of vascular surgery
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摘要:
目的 探讨血管腔内治疗模拟器在血管外科临床技能培训中的教学效果。 方法 选取在血管外科进行规范化培训的规培学员，其中2016年42名采用以案例为基础的教学方法（CBS）（对照组），2017年42名采用CBS联合血管腔内治疗模拟器教学模式（观察组）。采用考试测验和问卷调查的方法评估2种不同教学方法的教学效果。 结果 观察组学生在理论知识和实践操作两方面成绩均明显优于对照组（P < 0.01）；在解决问题、实践操作和合作沟通能力方面，观察组的认同比例明显高于对照组（P < 0.01）；在提高学习兴趣、查阅文献和资料能力方面，2组认同比例差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 CBS联合血管腔内治疗模拟器教学模式能提高血管外科的临床教学效果。 Abstract:Objective To explore the teaching effects of endovascular therapy simulator in clinical skill training of vascular surgery. Methods Forty-two standardized training students in 2016(control group) and 42 students in 2017(observation group) were trained with using the case-based study(CBS) and teaching mode of CBS combined with endovascular therapy simulator, respectively.The teaching effects of two different teaching methods were evaluated using the examination and questionnaire. Results The scores of theoretical knowledge and practical operation in observation group were significantly better than those in control group(P < 0.01).In terms of the abilities of problem-solving, practical operation and cooperative communication, the proportion of approval in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.01).There was no statistical significance in the proportion of approval in terms of improving learning interest and abilities of consulting literature and materials between two groups(P>0.05). Conclusions The teaching mode of CBS combined with endovascular therapy simulator can improve the clinical teaching effects of vascular surgery. -
Key words:
- medical education /
- endovascular therapy simulator /
- resident /
- standardized training
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表 1 2组一般资料比较(x±s)
分组 n 男 女 年龄/岁 培训前考核成绩/分 对照组 42 39 3 26.6±1.8 73.9±12.5 观察组 42 40 2 26.6±1.4 73.5±12.2 t — >0.00* >0.00 >0.15 P — 0.05 >0.05 >0.05 *示矫正χ2值 
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表 2 2种教学方法培训后理论知识与实践操作成绩比较(n)
分组 90~100分 80~89分 60~79分 <60分 χ2 P 理论知识成绩 对照组 13 12 14 3 3.88 < 0.01 观察组 30 8 3 1 合计 43 20 17 4 实践操作成绩 对照组 13 13 12 4 4.34 < 0.01 观察组 32 7 3 0 合计 45 20 15 4
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表 3 提高学习能力的认同度比较(n)
分组 n 学习兴趣 查阅文献及资料的能力 解决问题能力 实践操作能力 合作沟通能力 对照组 42 32 33 31 28 25 观察组 42 34 36 40 39 41 χ2 — 0.28 0.73 7.73 8.92 18.10 P — >0.05 >0.05 < 0.01 < 0.01 < 0.01
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