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儿科临床工作中，危重症患儿多见，由于儿童自身发育及生理特点，机体各项器官发育尚不完善，故其疾病的发生、发展及转归与成人不同，病情变化快，风险大，再者多数患儿需其监护人转述病情，故不能准确提供疾病的诊断线索，这给儿科医生对疾病的诊断并进行及时有效的干预带来困难。与成人不同，小儿自身修复能力强，如能得到及时干预，往往预后良好。故如何对入院患儿进行评估，快速识别潜在的危重症患儿是临床上亟需解决的课题。临床上医生的诊治水平参差不一，对同一种疾病病情的判断差别较大，严重影响临床上对危重患儿的救治工作，故儿科临床上急需一种能够对各种危重症的严重程度进行量化的儿童危重症早期评估系统来指导临床医生，故本研究提出儿童危重症早期预警评分系统。
目前临床上应用的预警评分系统主要有急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)、改良早期预警评分系统(modified early warning score，MEWS)、快速急诊内科评分(rapid emergency medicine score, REMS)、快速急性生理评分(rapid acute physiology score，RAPS)、国家早期预警评分(national early warning score, NEWS)、儿童早期预警评分(pediatric early warning score，PEWS)等。其中最常用的有APACHE Ⅱ、MEWS，但主要应用于成人[1-4]。部分评分系统内容复杂，不能照搬应用于小儿。PEWS主要用于急诊分诊，应用于危重症救治尚不够完善。本研究从儿童常见的病理、生理指标出发，研究制定儿童危重症早期预警评分系统，并研究其临床应用价值及其与其他临床常用各项生理、生化指标的相关性，以便更好地服务于危重患儿的救治工作。
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选取我院2018年7月至2019年8月120例住院患儿作为研究对象，其中男65例，女55例，年龄1 d至14岁；支气管肺炎80例，脓毒血症40例。排除24 h内死亡和自动离院患儿、血液病患儿、糖尿病患儿。
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降钙素原(PCT)检测采用化学发光法方法，试剂盒由罗氏公司提供，应用罗氏COBA S6000型分析仪进行分析。WBC计数、PLT计数及C反应蛋白(CRP)检测采用希森美康全自动血液分析仪，末梢血糖(G)采用ACCU-CHEK型血糖仪检测，乳酸脱氢酶(LDH)采用AU5400型生化分析仪检测，所有操作均严格按照说明书进行标准操作。
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患儿入院后立即对照儿童危重症早期预警评分系统评分表(见表 1)进行打分，根据患儿得分将其分成低危组(0~3分)、中危组(4~7分)、高危组(≥8分)。根据不同评分结果进行分级管理，施加相应的治疗措施，并于患儿出院后进行住院时间统计比较。每例患儿均于入院后2 h内采血，检测其血清PCT、G、LDH、WBC、CRP等指标并进行比较。
指标 年龄组 评分 0 1 2 4 心率/(次/分) 0~3月 > 110and < 150 ≥150or≤110 ≥180or≤90 ≥190or≤80 > 3~12月 > 110and < 150 ≥150or≤110 ≥170or≤80 ≥180or≤70 > 1~4岁 > 90and < 120 ≥120or≤90 ≥150or≤70 ≥170or≤60 > 4~12岁 > 70and < 110 ≥110or≤70 ≥130or≤60 ≥150or≤50 > 12岁 > 60and < 100 ≥100or≤60 ≥120or≤50 ≥140or≤40 收缩压/mmHg 0~3月 > 60and < 80 ≥80or≤60 ≥100or≤50 ≥130or≤45 > 3~12月 > 80and < 100 ≥100or≤80 ≥120or≤70 ≥150or≤60 > 1~4岁 > 90and < 110 ≥110or≤90 ≥125or≤75 ≥160or≤65 > 4~12岁 > 90and < 120 ≥120or≤90 ≥140or≤80 ≥170or≤70 > 12岁 > 100and < 130 ≥130or≤100 ≥150or≤85 ≥190or≤75 毛细血管再充盈时间/s — < 3 — — ≥3 呼吸频率/(次/分) 0~3月 > 29and < 61 ≥61or≤29 ≥81or≤19 ≥91or≤15 > 3~12月 > 24and < 51 ≥51or≤24 ≥71or≤19 ≥81or≤15 > 1~4岁 > 19and < 41 ≥41or≤19 ≥61or≤15 ≥71or≤12 > 4~12岁 > 19and < 31 ≥31or≤19 ≥41or≤14 ≥51or≤10 > 12岁 > 11and < 17 ≥17or≤11 ≥23or≤10 ≥30or≤9 呼吸费力 — 正常 轻度费力 中度费力 严重费力/呼吸暂停 经皮血氧饱和度/% — > 94 91~94 ≤90 — 氧疗 — 空气 — < 4 L/min or < 50% ≥4 L/min or ≥50% 表 1 儿童危重症早期预警评分系统评分表
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采用单因素方差分析、SNK-q检验。
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3组血清PCT、G、LDH、WBC、PLT、CRP比较，差异均有统计学意义(P < 0.01)。高危组血清PCT、G、LDH、WBC、CRP比较均高于其他2组，PLT低于其他2组(P < 0.01)。低危组与中危组血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP差异均有统计学意义(P < 0.01)，中危组血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP均高于低危组(P < 0.01)；G比较，差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间比较，高危组与低危组、中危组之间差异均有统计学意义(P < 0.01)，高危组住院时间长于其他2组，中危组住院时间长于低危组(P < 0.01)(见表 2)。
分组 n PCT/(ng/mL) G/(mmol/L) LDH/(U/L) WBC/(×109/L) CRP/(mg/L) PLT/(×109/L) 住院时间/d 低危组 49 0.14±0.12 4.77±0.82 150.75±14.26 12.93±2.70 33.53±7.08 318.27±36.57 5.58±0.96 中危组 41 0.99±0.41 4.81±0.55 286.04±19.60* 16.40±3.27* 51.67±11.31* 502.23±68.06* 6.47±1.12* 高危组 30 5.15±5.23*# 9.73±0.75*# 389.97±27.98*# 24.47±4.63*# 94.93±14.18*# 114.27±7.94*# 9±1.67*# F — 36.29 530.47 1367.81 104.58 310.68 609.64 74.14 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 6.841 0.517 408.741 11.955 114.061 2 148.065 1.498 与低危组比较* P < 0.01；与中危组比较# P < 0.01 表 2 3组病人各指标比较(x±s)
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儿童各项生理不同于成人，且不同年龄其各项生理、病理数据亦不同，故成人的各评分系统不能完全适用于儿童，且部分评分系统统计指标过于复杂，需要大量的参数，且各项指标统计的时间较长，易受主观和客观因素影响，限制了其临床应用。刘坚等[5-6]提出了应用于儿童的PEWS系统，是基于成人急救评分系统演变而来，主要包含3个指标：意识行为、心血管、呼吸，用于急诊分诊，对儿童危重症的充分评估及诊治尚有不足之处。
本研究的评分系统从心率、呼吸频率、收缩压、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、呼吸的费力程度、需吸氧浓度7个方面进行统计，各项指标易于快速获得，且简单、经济、准确，易于实际操作，实用性强。每项分值0~4分，总分0~28分，得分0~3分为低危组, 4~7分为中危组, ≥8分为高危组。本实验中，高危组与低危组、中危组血清PCT、G、LDH、WBC、PLT、CRP比较，差异均有统计学意义(P < 0.01)。低危组与中危组血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP差异均有统计学意义(P < 0.01)，G比较差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间比较，高危组与低危组、中危组3组之间差异均有统计学意义，高危组住院时间长于其他两组，中危组住院时间长于低危组(P < 0.01)。说明G、LDH、WBC、PLT、CRP等指标对危重症的诊断价值较高。
儿童危重症大多数由细菌感染引起。临床上判断细菌感染的指标有很多，但其特异性多不高，目前诊断细菌感染的金标准为细菌培养[7]，但血培养有耗时长、阳性率低、假阳性及易污染等缺点，早期诊断价值较为局限[8]。研究[9]表明血清PCT作为细菌感染的标志物，在感染性疾病的诊断与鉴别诊断中及判断感染的程度方面具有独特的优势，并且对血培养阳性预测准确性已被国内外诸多文献[10-11]证实。故早期检测PCT对临床指导抗生素的合理应用尤为重要。本实验中高危组、中危组、低危组血清PCT比较显示，评分系统得分越高，PCT值越高，说明了PCT与病情危重程度(评分系统得分)呈正相关。
CRP是一种由肝脏合成的快反应蛋白，反映机体的非特异性感染及非感染性疾病，一般于细菌感染后6 h即升高，能反映机体感染的轻重，但一些非感染性疾病亦可升高，其特异性较PCT稍低。本实验中3组间CRP比较提示其与病情危重程度(评分系统得分)呈正相关，提示其亦是临床上判断细菌感染及感染轻重的重要指标。
PLT是体内凝血系统的重要物质，正常循环中的PLT一般处于“静止”状态。研究[12]表明，缺氧、酸中毒、细菌毒素与创伤等因素均可直接激活PLT，使其聚集性增加。同时在细菌感染机体时，刺激机体单核-巨嗜细胞等炎症细胞产生炎症因子等介质，从而介导产生炎症反应综合征，炎症反应过程中的细胞因子及细菌毒素的作用下，血管内皮细胞受到损伤，激活了凝血系统，导致PLT大量释放到血循环中，并聚附、凝集，使机体呈高凝状态，此时外周血中PLT是升高的。随着感染的进一步加重，炎症因子呈瀑布式释放，同时病原体在巨核细胞内繁殖影响PLT生成；骨髓受抑制产生抗PLT抗体，血小板消耗过多，计数反而下降。汤丽艳等[13-15]报道，细菌感染病人当出现PLT <30×109/L且持续超过7 d时，可能提示全身性严重感染、凝血及免疫功能紊乱, 可继发感染性休克、多器官功能衰竭等, 此时死亡风险较高。说明严重感染时机体PLT将显著降低。本研究结果与之一致。
高血糖症是危重症病人常见的病症，多为应激反应，发病率较高，容易引发多种并发症，如酮症酸中毒、酮症性昏迷，直接威胁病人的生命安全[16-17]。高血糖主要由肾上腺素、促肾上腺皮质激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素的协同作用以及胰岛素的拮抗所致，是机体的一种非特异性应激反应，病情越重血糖应激越高，当病情继续恶化时血糖反而下降。本实验中，高危组血糖高于其他两组，低危组与中危组无差别，提示随着病情逐渐加重，血糖逐渐反应性升高。本实验中高危组血糖没有转而下降，可能是患儿病情尚未严重到使血糖下降的临界值，如超过此临界值，高血糖会转变为低血糖，提示病情恶化。
LDH作为心肌酶中的一种指标，是判断机体损伤严重程度的一种重要指标，当机体受到感染等侵袭性损害时其值升高，且损害越严重，其水平越高，能很好地体现损害的严重程度。本实验的研究结果与谢世宇等[18]研究一致。
本实验中各组住院时间及各项生理、生化指标与该评分系统有相当相关性。患儿入院进行快速评分后，对危险程度进行分级，并进行了分级管理，患儿的预后结果提示了分级的可行性与必要性。实际工作中由于值班医生的年资参差不齐，对危重患儿的识别及评估水平不同，故作出的处理措施亦明显不同，一些从医学院校毕业未满5年低的年资医生，由于其对危重症的识别能力欠缺，且如果临床危重症的识别无统一标准，只能靠自身的临床经验对病人进行病情评估，这给临床医疗带来了安全隐患和风险。本评分系统中各项指标易于快速获得，且简单、经济、准确，易于实际操作，实用性强。有了此评分系统，即使是低年资医生，只要对照评分表上的各项指标进行打分，亦能对患儿病情的危重程度作出准确判断，并及时采取相应治疗措施，有利于对临床危重症的及时、准确、有效处理。同时，在儿童危重症早期预警评分系统的应用中，应随着病情不断变化，动态地运用评分系统进行多次评估。根据再次评分结果，动态地对患儿的病情进行危险程度分类，从而采取相应的措施，有利于节省医疗资源。同时应注意患儿的意识状态，可结合Glasgow评分对患儿作出全面、准确的评估。
总之，儿童危重症早期预警评分系统的应用是由经验性走向更具科学性的探索，在危重患儿诊治中有较强应用价值。联合患儿相关生理、生化指标进行综合评估，效果更佳，可以及时识别危重患儿，指导危重患儿的有效救治及预后评估，值得推广。
儿童危重症早期预警评分系统在危重患儿诊治中的应用
Application value of early warning score system in the diagnosis and treatment of critical children
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摘要:
目的探讨儿童危重症早期预警评分系统在危重患儿诊治中的应用价值。 方法选取120例住院患儿作为研究对象，其中支气管肺炎80例，脓毒血症40例，应用儿童危重症早期预警评分系统，将其分成低危组49例、中危组41例、高危组30例。检测各组血清（PCT）、血糖（G）、乳酸脱氢酶（LDH）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、C反应蛋白（CRP）等指标，并根据不同评分结果施加相应的治疗措施，同时对各组住院时间进行比较。 结果3组血清PCT、G、LDH、WBC、PLT、CRP比较差异有统计学意义（P < 0.01）。低危组与中危组血清PCT、LDH、WBC、PLT、CRP差异有统计学意义（P < 0.01），G比较差异无统计学意义（P>0.05）。住院时间比较，3组之间差异均有统计学意义（P < 0.01），高危组住院时间长于其他2组，中危组住院时间长于低危组（P < 0.01）。 结论儿童危重症早期预警评分系统在危重患儿诊治中有较强应用价值，可及时识别危重患儿，指导危重患儿的有效救治及预后评估。 Abstract:ObjectiveTo explore the application value of early warning score system in the diagnosis and treatment of critical children. MethodsOne hundred and twenty hospitalized children included 80 cases of bronchopneumonia and 40 cases of sepsis, and divided into the low-risk group(49 cases), medium-risk group(41 cases) and high-risk group(30 cases) according to the early warning score system of children's critical illness.The levels of serum procalcitonin(PCT), blood glucose(G), lactic dehydrogenase(LDH), white blood cell count(WBC), platelet count(PLT), C reactive protein(CRP) and other indexes were measured and compared among three groups.The corresponding treatment measures were applied according to different scores.At the same time, the hospitalization time among three groups were compared. ResultsThe differences of the levels of serum PCT, G, LDH, WBC, PLT and CRP among three groups were statistically significant(P < 0.01).There were statistical significances in PCT, LDH, WBC, PLT and CRP between low-risk group and middle-risk group(P < 0.01).The difference of the hospitalization time in high-risk group was longer than that in other two groups, and the hospitalization time in medium-risk group was longer than that in low-risk group(P < 0.01). ConclusionsThe early warning score system of children's critical illness has a strong application value in the diagnosis and treatment of critical illness.It can identify the critical children in time, guide the effective treatment and prognosis evaluation of critical children. -
Key words:
- children/critical illness /
- early warning scoring /
- bronchopneumonia /
- sepsis
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表 1 儿童危重症早期预警评分系统评分表
指标 年龄组 评分 0 1 2 4 心率/(次/分) 0~3月 > 110and < 150 ≥150or≤110 ≥180or≤90 ≥190or≤80 > 3~12月 > 110and < 150 ≥150or≤110 ≥170or≤80 ≥180or≤70 > 1~4岁 > 90and < 120 ≥120or≤90 ≥150or≤70 ≥170or≤60 > 4~12岁 > 70and < 110 ≥110or≤70 ≥130or≤60 ≥150or≤50 > 12岁 > 60and < 100 ≥100or≤60 ≥120or≤50 ≥140or≤40 收缩压/mmHg 0~3月 > 60and < 80 ≥80or≤60 ≥100or≤50 ≥130or≤45 > 3~12月 > 80and < 100 ≥100or≤80 ≥120or≤70 ≥150or≤60 > 1~4岁 > 90and < 110 ≥110or≤90 ≥125or≤75 ≥160or≤65 > 4~12岁 > 90and < 120 ≥120or≤90 ≥140or≤80 ≥170or≤70 > 12岁 > 100and < 130 ≥130or≤100 ≥150or≤85 ≥190or≤75 毛细血管再充盈时间/s — < 3 — — ≥3 呼吸频率/(次/分) 0~3月 > 29and < 61 ≥61or≤29 ≥81or≤19 ≥91or≤15 > 3~12月 > 24and < 51 ≥51or≤24 ≥71or≤19 ≥81or≤15 > 1~4岁 > 19and < 41 ≥41or≤19 ≥61or≤15 ≥71or≤12 > 4~12岁 > 19and < 31 ≥31or≤19 ≥41or≤14 ≥51or≤10 > 12岁 > 11and < 17 ≥17or≤11 ≥23or≤10 ≥30or≤9 呼吸费力 — 正常 轻度费力 中度费力 严重费力/呼吸暂停 经皮血氧饱和度/% — > 94 91~94 ≤90 — 氧疗 — 空气 — < 4 L/min or < 50% ≥4 L/min or ≥50% 
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表 2 3组病人各指标比较(x±s)
分组 n PCT/(ng/mL) G/(mmol/L) LDH/(U/L) WBC/(×109/L) CRP/(mg/L) PLT/(×109/L) 住院时间/d 低危组 49 0.14±0.12 4.77±0.82 150.75±14.26 12.93±2.70 33.53±7.08 318.27±36.57 5.58±0.96 中危组 41 0.99±0.41 4.81±0.55 286.04±19.60* 16.40±3.27* 51.67±11.31* 502.23±68.06* 6.47±1.12* 高危组 30 5.15±5.23*# 9.73±0.75*# 389.97±27.98*# 24.47±4.63*# 94.93±14.18*# 114.27±7.94*# 9±1.67*# F — 36.29 530.47 1367.81 104.58 310.68 609.64 74.14 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 MS组内 — 6.841 0.517 408.741 11.955 114.061 2 148.065 1.498 与低危组比较* P < 0.01；与中危组比较# P < 0.01
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