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尿毒症是各种肾脏疾病终末期阶段，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致机体内分泌功能失调，从而引起机体出现的一系列中毒症状。目前，维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是治疗尿毒症的主要方法。但是，MHD只能在一定程度上替代肾脏滤过及排泄功能, 且长期MHD可能导致抑郁症的发生[1]。有研究[2]表明, 抑郁症已经严重影响我国终末期肾病血液透析病人的生存质量。本研究通过对我院219例MHD病人抑郁状况进行评估，并结合实验室的指标变化，探讨影响抑郁相关因素，为实施针对性干预措施提供更好的依据和线索。
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选取2012年12月至2019年3月在我院接受MHD的尿毒症病人219例作为研究对象，其中男90例，女129例, 年龄(51.14±16.55)岁。纳入标准：(1)符合慢性肾衰竭尿毒症期的诊断标准；(2)病情相对稳定，无严重并发症；(3)符合血液透析的治疗指征；(4)既往无精神疾病病史；(5)未服用抗抑郁药物。排除标准：(1)有明显意识障碍；(2)有其他严重躯体疾病或并发症。选取同期在我院体检中心进行体检的健康人群261名作为对照组，其中男120例，女141例，年龄(46.12±15.65)岁。2组研究对象一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人及家属均已被告知本研究的相关内容，自愿参与本研究并已签署相关知情同意书。
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(1) 一般情况调查问卷：包括性别、年龄、婚姻、文化程度、家庭收入、病程、并发症、原发病、社会支持等内容。(2)抑郁自评量表(SDS)：采用Zuang编制的SDS量表进行抑郁评分，本量表含有20个反映抑郁主观感受的项目，按症状出现的频率分为四级评分，其中10个为正向评分，10个为反向评分。正向评分题为1、2、3、4分；反向评分题(有*号者)为4、3、2、1分。评定结束后，把20个项目的分数相加，然后乘以1.25后取整数部分，就得到标准分。SDS标准分的临界值为53分，其中53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。
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检测与疾病相关的18项指标：血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、中性粒细胞百分比(NEU)、电解质血钾、血钠、血镁、血钙和血磷、尿酸(UA)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血糖(GLU)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、甲状旁腺激素(PTH)及C反应蛋白(CRP)。
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采用χ2检验、t检验、Pearson相关分析和多元线性回归分析。
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对219例MHD病人和对照组216名健康人群进行抑郁评分及分级，结果显示MHD病人抑郁的发生率为69.4%，明显高于对照组抑郁的发生率(16.9%)(P < 0.01)，且MHD病人抑郁程度以轻度(36.1%)、中度(27.9%)为主(见表 1)。
分组 n 重度抑郁 中度抑郁 轻度抑郁 非抑郁 总发生率 χ2 P MHD组 219 12(5.5) 61(27.9) 79(36.1) 67(30.6) 152(69.4) 对照组 261 1(0.4) 15(5.7) 28(10.7) 217(83.1) 44(16.9) 130.07 < 0.01 合计 480 13(2.7) 76(15.8) 107(22.3) 284(59.2) 196(40.8) 表 1 MHD病人与对照组抑郁状况比较[n；百分率(%)]
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MHD病人的家庭收入、病程、并发症和社会支持对SDS评分的影响均具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；性别、年龄、婚姻状况和原发病对抑郁评分的影响无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
项目 n SDS评分 t P 性别 男
女98
12161.17±8.57
58.79±8.241.79 > 0.05 年龄/岁 < 50
≥5094
12561.34±10.05
61.18±8.490.13 > 0.05 婚姻状况 已婚
其他150
6960.18±9.46
58.89±8.860.96 > 0.05 文化程度 初中及以下
高中及以上50
16959.16±10.21
61.01±7.941.35 > 0.05 家庭收入/(元/月) < 3 000
≥3 00071
14863.28±9.86
57.32±8.434.63 < 0.01 病程/年 0.5~2
> 245
17456.16±9.47
61.49±9.843.26 < 0.01 并发症 有
无139
8062.47±8.90
54.49±5.787.19 < 0.01 原发病 慢性肾炎
其他病因155
6457.87±6.34
55.98±7.651.89 > 0.05 社会支持 有
无152
6754.47±6.78
57.74±8.972.97 < 0.01 表 2 MHD病人一般资料对SDS评分的影响(x±s; 分)
-
将MHD病人分为抑郁组和非抑郁组，分别测定与疾病相关的18项实验室指标，结果显示抑郁组NEU、血磷、BUN、SCr、TC、PTH水平均高于非抑郁组水平(P < 0.05~P < 0.01)，其余11项指标在2组间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
项目 抑郁组(n=152) 非抑郁组(n=67) t P Alb/(g/L) 40.54±5.94 41.36±3.98 1.03 > 0.05 Hb/(g/L) 95.67±21.56 97.14±20.11 0.47 > 0.05 Hct/% 29.77±8.21 31.43±6.23 1.48 > 0.05 NEU/% 70.87±10.87 66.67±9.87 2.71 < 0.01 血钾/(mmol/L) 5.38±0.94 5.24±0.86 1.04 > 0.05 血钠/(mmol/L) 137.32±4.33 137.65±4.11 0.53 > 0.05 血镁/(mmol/L) 0.97±0.17 1.02±0.19 1.93 > 0.05 血钙/(mmol/L) 2.23±0.21 2.19±0.24 1.24 > 0.05 血磷/(mmol/L) 1.76±0.69 1.19±0.45 6.20 < 0.01 UA/(μmol/L) 356.46±147.19 393.78±115.75 1.84 > 0.05 BUN/(mmol/L) 24.18±7.99 21.83±5.56 2.18 < 0.05 SCr/(μmol/L) 802.69±198.45 732.16±165.23 2.55 < 0.05 GLU/(mmol/L) 7.63±3.21 7.18±2.89 0.99 > 0.05 LDL/(mmol/L) 3.16±0.98 3.05±0.91 0.78 > 0.05 TG/(mmol/L) 1.64±0.91 1.58±0.87 0.46 > 0.05 TC/(mmol/L) 3.95±0.26 3.84±0.31 2.72 < 0.01 PTH/(pg/mL) 597.21±345.29 386.98±312.12 4.27 < 0.01 CRP/(mg/L) 3.01±0.43 2.89±0.51 1.80 > 0.05 表 3 实验室相关指标水平在MHD病人抑郁组与非抑郁组的比较(x±s)
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Pearson相关分析结果显示，血磷、BUN、SCr、PTH水平与SDS评分呈正相关(P < 0.05~P < 0.01)；家庭收入低、病程长、有并发症、缺乏社会支持的MHD病人更容易发生抑郁(P < 0.05~P < 0.01)(见表 4)。
变量 r P 年龄 -0.076 > 0.05 家庭收入 -0.741 < 0.01 病程 0.403 < 0.05 并发症 0.412 < 0.05 原发病 0.135 > 0.05 社会支持 -0.518 < 0.01 Alb -0.087 > 0.05 Hb -0.174 > 0.05 血磷 0.682 < 0.01 UA 0.134 > 0.05 BUN 0.447 < 0.05 SCr 0.542 < 0.05 GLU 0.172 > 0.05 TC -0.267 > 0.05 PTH 0.653 < 0.01 CRP 0.241 > 0.05 表 4 MHD病人抑郁相关影响因素的Pearson相关分析
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将病人抑郁相关影响因素分析中有显著性意义的变量再进行多元回归分析，结果显示家庭收入、社会支持、血磷、PTH是MHD病人发生抑郁的独立影响因素(P < 0.05~P < 0.01)(见表 5)。
项目 B SE β t P SDS(常量) 60.273 5.845 — 10.71 < 0.01 家庭收入 -0.002 0.001 -0.104 2.63 < 0.05 社会支持 -0.471 0.124 -0.273 3.80 < 0.01 血磷 6.946 2.148 0.250 3.23 < 0.01 PTH 0.714 0.112 0.534 6.31 < 0.01 表 5 MHD病人抑郁相关影响因素的多元回归分析
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随着现代医学模式的改变，人们越来越重视心理疾病对MHD病人预后及生活质量的影响，抑郁心理是该类病人最常出现的精神症状，抑郁的负面影响较为多见[3]。本研究纳入219例MHD病人首先对其抑郁状况进行分析研究，该研究结果显示，MHD病人抑郁的发生率是69.4%，显著高于对照组的16.9%，且抑郁程度以轻度、中度为主。与胡永玮等[4]报道抑郁症发病率64.7%，轻度抑郁20.5%，中度抑郁21.5%结果相一致。MHD病人抑郁症的发生已成为一个不容忽视的临床问题。
近年来，对MHD病人抑郁相关影响因素的分析和研究也引起国内外学者广泛关注[5-6]。本研究采用一般情况调查问卷，对其相关影响因素进行分析，结果显示MHD病人的家庭收入、病程、并发症、社会支持等因素对SDS评分差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。Pearson相关分析发现家庭收入低、病程长、有并发症、缺乏社会支持的MHD病人更容易发生抑郁。
本研究中家庭收入是以本地区平均收入3000元/月为界，家庭收入低，生活物质条件相对来说较差、易被人轻视；患病之后，丧失劳动能力，反复住院，虽然现在几乎是全民医疗保险，但仍需要大量的医疗费用，家庭收入低的MHD病人经济负担重，较其他疾病更加容易产生抑郁；多元回归分析进一步显示家庭收入是MHD病人发生抑郁的独立影响因素。
不同病程病人之间抑郁发生率存在明显差异, 本研究发现超过2年以上的MHD病人更容易发生抑郁。可能因为长期血液透析治疗虽然能改善晚期肾脏病变所产生的症状, 但是不能完全替代肾脏的各种功能；并且长期透析治疗的费用、自费药物的使用及家庭、社会责任的降低, 导致无助、悲观、失望，从而引发不同程度的抑郁；此外，病程越长越易产生诸多并发症, 如贫血、神经系统病变、心功能衰竭、营养不良等，对心理健康造成威胁，影响其生存质量。有研究[7]表明，有并发症的MHD病人易发生抑郁、焦虑、失眠等，并且躯体疾病症状及并发症的严重程度与其抑郁水平呈显著性正相关，本研究结果显示，MHD病人是否有并发症对SDS评分的影响有统计学意义(P < 0.01)，与上述研究结论相一致。
社会支持对MHD病人抑郁的产生也有明显的影响。社会支持内容非常广泛，既包括家庭关怀、医院人文关怀，也包括社会心理支持[8]，既往有研究[9]表明社会支持与心理健康呈正相关。本文研究发现社会支持与SDS评分呈负相关，缺乏社会支持的MHD病人更容易发生抑郁，提示社会支持也是MHD尿毒症病人发生抑郁的独立影响因素。这也说明积极有效的社会支持具有重要意义，不仅有助于MHD病人获得心理慰藉，而且可以增强其调控焦虑情绪的能力。
本研究进一步将MHD病人分为抑郁组和非抑郁组，分别测定与疾病相关的18项实验室指标，并进行比较，结果发现2组BUN、SCr、血磷、PTH之间的差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)，且与SDS评分均呈正相关(P < 0.05~P < 0.01)。BUN、SCr在体内蓄积引起电解质和酸碱平衡紊乱，可能会影响抑郁症状的发生。另外，MHD病人主观认为治疗效果衡量的指标，就是看体内BUN、SCr是否都清除掉，认为血BUN、SCr越高说明透析效果越差，越容易进入治疗效果误区，经常纠结此事，越陷越深，长此以往就会导致抑郁的发生和加重。
有研究[10]发现长期进行血液透析的尿毒症病人存在严重高钙血症、高磷血症及甲状旁腺功能亢进。高磷血症最直接、最痛苦的影响就是皮肤瘙痒。近年有研究[11]结果表明持续瘙痒会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)功能紊乱，人促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)分泌增多。脑脊液中持续高分泌的CRH会影响到边缘系统的结构与功能，尤其是海马和杏仁核最易受到损害，这可能与抑郁的发生有关[12]。本研究发现血磷水平与抑郁SDS评分呈正相关关系，且是MHD病人发生抑郁的独立影响因素(P < 0.01)。
甲状旁腺功能与负性情感障碍的关系也受到临床广泛关注，贾杰等[13]探讨了抑郁的发生与PTH水平的关系，研究显示PTH水平升高可以加重抑郁的发生，抑郁的加重也可以进一步影响PTH的水平。本研究发现PTH水平与SDS评分呈正相关，也是MHD病人发生抑郁的独立影响因素。高PTH水平对MHD病人的影响，也一直受到肾脏病学者的高度关注。研究[14]发现PTH分泌过多可导致钙磷和骨代谢紊乱，出现骨骼、关节、肌肉疼痛等一系列临床表现。有调查[15]显示，多部位的疼痛，尤其涉及到关节痛和更高的疼痛程度增加了抑郁发病的风险。有学者[16]更进一步研究表明疼痛作为一种应激，可引起中枢神经递质去甲肾上腺素(NA)与5-羟色氨(5-HT)释放紊乱，NA及5-HT水平降低可导致抑郁发生。
总之，充分认识目前MHD病人抑郁的发生状况，并针对MHD病人抑郁的影响因素，医务人员及病人家属及早做出可行的预防措施，对降低MHD病人抑郁的发生和改善生活质量具有重要而深远的临床意义。
维持性血液透析病人抑郁状况及影响因素分析
Analysis of the depression condition and related influencing factors inpatents with maintenance hemodialysis
-
摘要:
目的探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）病人抑郁发生状况及其相关影响因素分析。 方法选取219例接受血液透析的尿毒症病人作为研究对象，并择同期进行体检的健康人群261名作为对照组，采用抑郁自评量表（SDS）和一般状况调查问卷评估抑郁发生情况，同时检测疾病相关实验室指标并进行分析。 结果MHD病人抑郁的发生率明显高于对照组（P < 0.01）。MHD病人的家庭收入、病程、并发症、社会支持等一般资料对SDS评分的影响均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）。MHD病人中抑郁组血尿素氮、血肌酐、血磷、甲状旁腺激素（PTH）水平均高于非抑郁组（P < 0.05~P < 0.01）；Pearson相关分析发现MHD病人血尿素氮、血肌酐、血磷、PTH水平与抑郁SDS评分呈正相关（P < 0.05~P < 0.01）；家庭收入低、病程长、有并发症、缺乏社会支持的MHD病人更容易发生抑郁（P < 0.05~P < 0.01）。对有统计学意义的相关因素进行多元回归分析发现，家庭收入、社会支持、血磷水平、PTH水平是MHD病人发生抑郁的独立影响因素（P < 0.05~P < 0.01）。 结论临床应重视MHD病人发生抑郁的相关影响因素，及早给予干预，减少抑郁的发生，提高生活质量。 Abstract:ObjectiveTo investigate the depression condition and related influencing factors in patients with maintenance hemodialysis(MHD). MethodsA tolal of 219 uremic patients treated with hemodialysis were investigated, and 216 healthy people were set as the control.The depression condition was evaluated using the self-rating depression scale(SDS) made by W.K.Zuang and general condition questionnaire.The disease related laboratory indicators were detected and analyzed. ResultsThe incidence rate of the depression in MHD patients was significantly higher than that in control group.The differences of the effects of family income, course of illness, complications and social support on the SDS score in MHD patients were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).Among MHD patients, the levels of blood urea nitrogen(BUN), serum creatinine(SCr), serum phosphorus and thyroid hormone(PTH) in depression group were higher than those in non-depression group(P < 0.05 to P < 0.01).The results of Pearson correlation analysis showed that the levels of BUN, SCr, blood phosphorus and PTH in patients were positively correlated with the SDS score of depression(P < 0.05 to P < 0.01).The MHD patients with low family income, long course of disease, complications and lack of social support were more likely to develop depression(P < 0.05 to P < 0.01).The results of multiple regression analysis of the significantly relevant factors showed that the family income, social support, blood phosphorus level and thyroid hormone level were the independent influencing factors of depression in MHD patients. ConclusionsThe related influencing factors of depression in MHD patients should be emphasized in clinic, the early intervention should be given to reduce the occurrence of depression, and improve the quality of life of patients. -
Key words:
- maintenance hemodialysis /
- uremia /
- depression /
- influencing factor
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表 1 MHD病人与对照组抑郁状况比较[n；百分率(%)]
分组 n 重度抑郁 中度抑郁 轻度抑郁 非抑郁 总发生率 χ2 P MHD组 219 12(5.5) 61(27.9) 79(36.1) 67(30.6) 152(69.4) 对照组 261 1(0.4) 15(5.7) 28(10.7) 217(83.1) 44(16.9) 130.07 < 0.01 合计 480 13(2.7) 76(15.8) 107(22.3) 284(59.2) 196(40.8) 
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表 2 MHD病人一般资料对SDS评分的影响(x±s; 分)
项目 n SDS评分 t P 性别 男
女98
12161.17±8.57
58.79±8.241.79 > 0.05 年龄/岁 < 50
≥5094
12561.34±10.05
61.18±8.490.13 > 0.05 婚姻状况 已婚
其他150
6960.18±9.46
58.89±8.860.96 > 0.05 文化程度 初中及以下
高中及以上50
16959.16±10.21
61.01±7.941.35 > 0.05 家庭收入/(元/月) < 3 000
≥3 00071
14863.28±9.86
57.32±8.434.63 < 0.01 病程/年 0.5~2
> 245
17456.16±9.47
61.49±9.843.26 < 0.01 并发症 有
无139
8062.47±8.90
54.49±5.787.19 < 0.01 原发病 慢性肾炎
其他病因155
6457.87±6.34
55.98±7.651.89 > 0.05 社会支持 有
无152
6754.47±6.78
57.74±8.972.97 < 0.01
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表 3 实验室相关指标水平在MHD病人抑郁组与非抑郁组的比较(x±s)
项目 抑郁组(n=152) 非抑郁组(n=67) t P Alb/(g/L) 40.54±5.94 41.36±3.98 1.03 > 0.05 Hb/(g/L) 95.67±21.56 97.14±20.11 0.47 > 0.05 Hct/% 29.77±8.21 31.43±6.23 1.48 > 0.05 NEU/% 70.87±10.87 66.67±9.87 2.71 < 0.01 血钾/(mmol/L) 5.38±0.94 5.24±0.86 1.04 > 0.05 血钠/(mmol/L) 137.32±4.33 137.65±4.11 0.53 > 0.05 血镁/(mmol/L) 0.97±0.17 1.02±0.19 1.93 > 0.05 血钙/(mmol/L) 2.23±0.21 2.19±0.24 1.24 > 0.05 血磷/(mmol/L) 1.76±0.69 1.19±0.45 6.20 < 0.01 UA/(μmol/L) 356.46±147.19 393.78±115.75 1.84 > 0.05 BUN/(mmol/L) 24.18±7.99 21.83±5.56 2.18 < 0.05 SCr/(μmol/L) 802.69±198.45 732.16±165.23 2.55 < 0.05 GLU/(mmol/L) 7.63±3.21 7.18±2.89 0.99 > 0.05 LDL/(mmol/L) 3.16±0.98 3.05±0.91 0.78 > 0.05 TG/(mmol/L) 1.64±0.91 1.58±0.87 0.46 > 0.05 TC/(mmol/L) 3.95±0.26 3.84±0.31 2.72 < 0.01 PTH/(pg/mL) 597.21±345.29 386.98±312.12 4.27 < 0.01 CRP/(mg/L) 3.01±0.43 2.89±0.51 1.80 > 0.05
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表 4 MHD病人抑郁相关影响因素的Pearson相关分析
变量 r P 年龄 -0.076 > 0.05 家庭收入 -0.741 < 0.01 病程 0.403 < 0.05 并发症 0.412 < 0.05 原发病 0.135 > 0.05 社会支持 -0.518 < 0.01 Alb -0.087 > 0.05 Hb -0.174 > 0.05 血磷 0.682 < 0.01 UA 0.134 > 0.05 BUN 0.447 < 0.05 SCr 0.542 < 0.05 GLU 0.172 > 0.05 TC -0.267 > 0.05 PTH 0.653 < 0.01 CRP 0.241 > 0.05
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表 5 MHD病人抑郁相关影响因素的多元回归分析
项目 B SE β t P SDS(常量) 60.273 5.845 — 10.71 < 0.01 家庭收入 -0.002 0.001 -0.104 2.63 < 0.05 社会支持 -0.471 0.124 -0.273 3.80 < 0.01 血磷 6.946 2.148 0.250 3.23 < 0.01 PTH 0.714 0.112 0.534 6.31 < 0.01
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