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食管癌(EC)是常见的消化道恶性肿瘤，临床上首选手术治疗，但相当一部分病人一经诊断已属中晚期，并伴随局部散播和向远处转移情况，错失了最佳手术治疗时机，而放疗对中晚期EC的疗效并不十分理想[1]。晚期EC病人需要承受进行性吞咽困难、吞咽疼痛乃至最终无法进食等难以忍受的痛苦，严重危及病人的生命健康安全[2]。因此，如何选择合适的保守疗法，控制其临床症状的发展，改善其生活质量值得进行深入研究。中医认为吞咽困难属喑痱、喉痹之证，治疗当以利窍通络、醒脑开窍为主[3]。本研究针对晚期EC伴随吞咽困难病人采用通窍活血汤联合吞咽功能训练观察其吞咽功能改善情况。现作报道。
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前瞻性非随机选择2017年6月至2018年7月我院诊治的98例晚期EC伴随吞咽困难病人。纳入标准：经组织病理学检验及电子胃镜检查确诊为晚期EC；透视吞咽功能检查(VFSS)显示，伴随吞咽障碍。排除标准：咽喉部畸形，EC前已存在吞咽功能障碍；合并认知功能障碍、失语。98例病人按其入院单双日分为A组(40例)与B组(58例)。2组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 肿瘤类别 腺癌 鳞癌 A组 40 29 11 61.22±3.17 9 31 B组 58 37 21 61.57±3.24 10 48 χ2 — 0.82 0.53* 0.42 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人基线资料的比较
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所有病人均采用瓦里安直线加速器6 MV-X线进行放疗，A组接受吞咽功能训练，包括：(1)抬舌抗阻训练，采用压舌板压住病人舌部，并要求其抗阻向上抬舌10 s，3次1组，每次练习5组，3次/天。(2)软腭训练，压舌板压住病人舌头，使用冰冻棉棒在其软腭处来回摩擦，刺激其吞咽动作反射，并指导其发“啊”“喔”等音节。(3)口面肌训练，指导病人进行鼓腮、张口、闭口、伸舌、收舌、舌尖分别触碰双侧嘴角等动作，各项动作10次1组，5组/次。(4)Masako训练，固定病人小部分舌体，同时指导其做吞咽动作，重复动作5次1组，5组/天。(5)Mendelsohn训练，对于能够进行喉部上抬者，指导其感受吞咽唾液时喉部上提状态，并保持上提位置3~5 s，或让其吞咽时舌体顶住硬腭保持3~5 s；对于无抬喉功能者，治疗医生将拇指与示指置于病人环状软骨下方，轻捏喉部并上推固定。上述项目训练每周进行6 d，休息1 d。B组在A组基础上，联合通窍活血汤治疗，汤方组成：赤芍、桃仁、川芎、石菖蒲各15 g，当归、陈皮、法半夏各10 g，红花5 g，全蝎3 g，生姜12 g，老葱1棵；气虚者加黄芪30 g，炒党参10 g；风盛者加僵蚕、天南星各9 g；阴虚者加麦冬、生地黄各15 g。加入250 mL黄酒，煎至100 mL，滤渣，早晚服用，1剂/天。2组均持续治疗4周。
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依据洼田俊夫饮水实验标准[4]，评定病人吞咽功能：病人坐定后饮用30 mL温水，观察其5 s内吞咽、呛咳情况，将吞咽功能分为5级：Ⅰ级：5 s内一次性全部饮完且未呛咳；Ⅱ级：一次性饮完，但时间>5 s或2次饮完未呛咳；Ⅲ级：一次性饮完，但发生呛咳，Ⅳ级：需要2次及以上饮完，且发生呛咳；Ⅴ级：无法将水饮完，且频繁发生呛咳。显效：吞咽障碍消失，洼田饮水试验提高1~2级；有效：吞咽障碍有所好转，洼田饮水试验评级提高1级；无效：症状无任何改善。
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参照《中医病症诊断疗效标准》[5]，记录病人治疗前和治疗4周后的中医症状评分，包括纳差、吞咽梗阻、疼痛等，按其严重程度由轻到重依次记为0、1、2、3分。采用卡氏功能状态量表(KPS)及癌症病人生存质量量表(QOL-30)，评估病人治疗前和治疗4周后的功能状态及生活质量。KPS量表共分11个级别，每个级别相差10分，主要反映病人体力、生活自理能力、正常活动能力等，评分越高提示病人功能状态越好；QOL-30量表共包含5个功能量表、3个症状量表及6个单项量表，采用5级评分法，分数越高提示病人生存质量越好。
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采用χ2检验和t检验。
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B组的总有效率91.38%明显高于A组的72.50%(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 显效 有效 无效 总有效 χ2 P A组 40 12(30.00) 17(42.50) 11(27.50) 29(72.50) B组 58 25(43.10) 28(48.28) 5(8.62) 53(91.38) 6.18 < 0.05 合计 98 37(37.76) 45(45.92) 16(16.33) 82(83.67) 表 2 2组临床疗效比较[n；百分率(%)]
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治疗4周后，2组纳差、吞咽梗阻、疼痛等中医症状评分较治疗前均明显降低(P < 0.01)，且B组低于A组(P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 纳差 吞咽梗阻 疼痛 治疗前 A组 40 2.25±0.47 2.68±0.54 2.47±0.55 B组 58 2.31±0.52 2.65±0.49 2.51±0.52 t — 0.58 0.29 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 A组 40 1.83±0.26** 2.30±0.44** 2.03±0.36** B组 58 1.41±0.33** 1.97±0.31** 1.84±0.40** t — 6.73 4.36 2.41 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 表 3 2组中医症状评分比较(x±s)
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经过4周治疗，2组KPS和QOL-30评分均较治疗前明显提升(P < 0.01)，且B组高于A组(P < 0.01)(见表 4)。
分组 n KPS QOL-30 治疗前 A组 40 70.45±4.88 56.47±5.48 B组 58 71.23±5.06 57.11±5.36 t — 0.76 0.58 P — >0.05 >0.05 治疗后 A组 40 79.49±4.46** 65.63±5.71** B组 58 83.54±5.22** 70.82±5.46** t — 4.00 4.54 P — < 00.01 < 00.01 组内配对t检验：**P < 0.01 表 4 2组KPS及QOL-30评分比较(x±s；分)
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由于肿瘤的生长造成食管管腔狭窄，晚期EC病人均会出现程度不一的吞咽困难现象，从而导致其难以摄取足够的营养及热量，造成全身性营养不良及免疫力下降，同时降低病人放化疗耐受性，极大地缩短了病人的生存时间[6]。由于饮食习惯、吸烟及生活环境等因素影响，我国在全球范围内属EC高发地区，不仅严重损害我国居民生命健康，也给社会医疗资源带来沉重负担[7]。中医理论中，EC属“噎膈”范畴[8]，《症因脉治·噎膈论》曰：“内伤噎膈，饮食渐觉难下，或下咽稍急则噎于胸前，日甚一日，乃至逢食必噎，只饮稀粥，无食干粮”[9]。宋代严用和在其著作《济生方》中，将其致病因素归结为饮食不节、劳累过度、七情伤感、阴阳失衡及肝气郁结等[10]。而EC吞咽困难主要与痰瘀互结、正气不足密切相关，治疗应以化痰去淤、扶正固本、开窍通络、醒脑开窍为主[11]。对此，本研究将通窍活血汤联合吞咽功能训练用于晚期EC的治疗，经对比发现，相较于采用单一吞咽功能训练的A组，B组临床总有效率更高，说明联合疗法具有更佳的疗效。李丽娜等[12]对脑梗死后吞咽障碍病人采取涤痰汤合通窍活血汤联合吞咽功能进行治疗，同样获得了令人满意的疗效，证明了中药汤药联合吞咽功能训练对吞咽困难的良好功效。分析原因，可能是通窍活血汤中的赤芍、桃仁、川芎、红花等祛瘀与养血同施，活血而无耗血之弊，行气而无伤阴之虑；石菖蒲益肾健脑、去痰开窍[13]，交通心肾；法半夏善解风痰热滞，清热化痰；全蝎可平肝息风，通络祛瘀；党参有利于去除痰湿，补气健脾以提高运化之功，而葱、姜通阳，黄酒通络。全方配伍，则使淤血散，痰浊化，脉络通，从而有效改善了晚期EC病人吞咽困难症状[14]。
本研究结果显示，治疗后2组纳差、吞咽梗阻、疼痛等中医症状评分较治疗前均明显降低(P < 0.01)，且B组低于A组(P < 0.01)，说明病人进食情况改善更显著，疼痛程度降低更明显，有助于食管癌病人预后质量的提高。分析原因，可能是通窍活血汤中的中草药材具有改善细胞乏氧状态及微循环，调节人体免疫，对食管病灶具有消肿止痛功效，并促进病人消化功能及食欲的恢复，配合吞咽功能训练的协同效应，显著缓解了病人各项症状[15]。
另外，治疗后2组KPS和QOL-30评分均较治疗前明显提升(P < 0.01)，且B组高于A组(P < 0.01)，说明通窍活血汤联合吞咽功能训练的效果，优于单一吞咽功能训练，利于提高病人生活质量。这可能与联合疗法通过中药汤药及物理康复训练增强了对舌骨上肌群的刺激以及咽反射及吞咽相关运动皮质兴奋性，提高咽期喉上抬幅度，改善病人经口进食能力，促进其营养吸收，改善机体各项机能，促进整体健康水平的提升[16]。
综上，针对晚期EC病人采取通窍活血汤联合吞咽功能训练，能够有效提高EC伴随吞咽困难症状病人的临床疗效, 改善各项中医症状，并提高其体力、生活自理能力、正常活动能力等KPS功能状态及QOL-30生存质量评分，有一定的推广价值。
通窍活血汤联合吞咽功能训练对晚期食管癌伴随吞咽困难的疗效
Effect of Tongqiao Huoxue decoction combined with swallowing function training on esophageal cancer complicated with dysphagia
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摘要:
目的探讨通窍活血汤联合吞咽功能训练对晚期食管癌（EC）伴随吞咽困难病人的疗效。 方法选取98例晚期EC伴随吞咽困难病人，按其意愿分为A组（40例）与B组（58例）。所有病人均采用直线加速器进行放疗，放疗1个疗程后，A组接受吞咽功能训练，B组在A组基础上联合通窍活血汤治疗。依据洼田俊夫饮水实验标准评定2组临床疗效；在治疗前和治疗4周后，比较2组中医症状评分、卡氏功能状态评分（KPS）评分及癌症病人生存质量（QOL-30）评分变化。 结果治疗后，B组的临床总有效率为91.38%，高于A组的72.50%（P < 0.05），纳差、吞咽梗阻、疼痛等中医症状评分低于A组（P < 0.01），KPS评分和QOL-30评分均高于A组（P < 0.01）。 结论通窍活血汤联合吞咽功能训练能够有效提高EC伴随吞咽困难症状病人的临床疗效，促进其吞咽功能恢复，改善各项中医症状，提高生存质量。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of Tongqiao Huoxue decoction combined with swallowing function training on the advanced esophageal cancer(EC) complicated with dysphagia. MethodsNinety-eight patients with advanced EC complicated with dysphagia were divided into group A (40 cases) and group B(58 cases) according to their willingness.All patients were treated with radiotherapy using linear accelerator.After one course of radiotherapy, group A was treated with swallowing function training, and group B was additionally treated with Tongqiao Huoxue decoction on the basis of group A.According to the standard of water drinking test of Watian Junfu, the clinical efficacy in two groups was evaluated.The traditional Chinese medicine symptom score, Karnofsky performance status (KPS) score and quality of life(QOL-30) score were compared between two groups before and after 4 weeks of treatment. ResultsAfter treatment, the total effective rate in group B(91.38%) was higher than that in group A (72.50%)(P < 0.05).The scores of anorexia, swallow obstruction and pain of traditional Chinese medicine symptoms in group B were lower than those in group A(P < 0.01), and the scores of KPS and QOL-30 in group B were higher than those in group A(P < 0.01). ConclusionsTongqiao Huoxue decoction combined with swallowing function training can effectively improve the clinical efficacy, recovery of swallowing function, various traditional Chinese medicine symptoms and quality of life of patients with EC complicated with dysphagia. -
表 1 2组病人基线资料的比较
分组 n 男 女 年龄(x±s)/岁 肿瘤类别 腺癌 鳞癌 A组 40 29 11 61.22±3.17 9 31 B组 58 37 21 61.57±3.24 10 48 χ2 — 0.82 0.53* 0.42 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 
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表 2 2组临床疗效比较[n；百分率(%)]
分组 n 显效 有效 无效 总有效 χ2 P A组 40 12(30.00) 17(42.50) 11(27.50) 29(72.50) B组 58 25(43.10) 28(48.28) 5(8.62) 53(91.38) 6.18 < 0.05 合计 98 37(37.76) 45(45.92) 16(16.33) 82(83.67)
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表 3 2组中医症状评分比较(x±s)
分组 n 纳差 吞咽梗阻 疼痛 治疗前 A组 40 2.25±0.47 2.68±0.54 2.47±0.55 B组 58 2.31±0.52 2.65±0.49 2.51±0.52 t — 0.58 0.29 0.37 P — >0.05 >0.05 >0.05 治疗后 A组 40 1.83±0.26** 2.30±0.44** 2.03±0.36** B组 58 1.41±0.33** 1.97±0.31** 1.84±0.40** t — 6.73 4.36 2.41 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01
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表 4 2组KPS及QOL-30评分比较(x±s；分)
分组 n KPS QOL-30 治疗前 A组 40 70.45±4.88 56.47±5.48 B组 58 71.23±5.06 57.11±5.36 t — 0.76 0.58 P — >0.05 >0.05 治疗后 A组 40 79.49±4.46** 65.63±5.71** B组 58 83.54±5.22** 70.82±5.46** t — 4.00 4.54 P — < 00.01 < 00.01 组内配对t检验：**P < 0.01
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