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内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)已广泛应用于临床,这种术式能让更多的消化道肿瘤在内镜下一次性完全切除,免除了开腹手术的痛苦,保持了消化道器官的完整性。但是,ESD技术复杂,操作难度大,并且受病变的位置、大小及周围组织质地的影响;同时由于黏膜下视野暴露得不理想,手术时间及出血和穿孔的风险也会增加[1]。在内镜切除术中保持清晰的操作视野至关重要,各种辅助牵引技术,如经皮牵引、磁控牵引、内在牵引、重力牵引等,通过反向牵引病灶,使黏膜下视野得以充分暴露,但这些技术均有各自的局限性,限制了它们在临床的广泛使用[2]。近年来,我中心结合临床实践,尝试使用热活检钳联合圈套器辅助牵引治疗胃肿瘤,取得满意效果。现作报道。
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选取海军安庆医院消化内镜中心2017年1月至2018年10月行ESD治疗的120例胃肿瘤病人,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各60例。观察组病人术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术,其中男32例,女28例;年龄38~75岁。对照组病人术中未使用任何辅助牵引技术,其中男34例,女26例;年龄36~74岁。2组病人的性别、年龄、病变部位及病变深度等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1), 具有可比性。所有病变均为内镜检查发现,运用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜、超声内镜、胃增强CT及靶向活检等评估病变性质及程度,在术前常规完善心电图、胸片、腹部彩超、肝肾功能、肿瘤标志物、凝血四项等检查,并签署相关知情同意书及手术风险告知书。
分组 n 年龄(x±s)/岁 男 女 病变部位 病变深度 肿瘤直径(x±s)/cm 食管 贲门胃底 胃体 胃角 胃窦 黏膜肿瘤 黏膜下肿瘤 观察组 60 62.3±8.9 32 28 6 22 9 11 12 47 13 5.8±2.3 对照组 60 61.5±8.1 34 26 7 20 10 9 14 44 16 5.2±2.1 χ2 — 0.51* 0.14 0.58 0.41 1.49* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 1 2组病人一般资料比较
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(1) 有常规内镜检查及治疗禁忌证的病人;(2)有麻醉和手术禁忌的病人;(3)有严重心、肺疾病、不能耐受手术的病人;(4)严重血液病病人;(5)严重凝血功能障碍的病人;(6)近一周服用过抗凝剂及抗血小板聚集药物病人;(7)非抬举征阳性病人;(8)术前不能有效沟通、配合治疗的病人。
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Olympus GIF-Q260J型电子胃镜、Olympus GIF-H260Z型电子胃镜、富士能微探头超声系统、L型Dual刀,IT2刀、NM-200V-0423注射针,FD-M-1热活检钳,和谐止血夹,内镜自动注水装置、圈套器、爱尔博高频电切装置和APO氩离子凝固器,D-201-11802透明帽、醋酸、靛胭脂染色剂。
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(1) 标志:借助醋酸+靛胭脂染色及NBI+ME确定病变范围,用Dual刀在病变外缘0.5 cm处做标志,每点间距约0.5 cm;(2)注射:在标志点外缘进行多点黏膜下注射甘油果糖+肾上腺素+美兰混合液,每点2~3 mL,直至病灶明显抬起;(3)环周切开:用Dual刀在标志点外缘1~2 cm进行环周切开;(4)剥离:应用Dual刀沿病变基底部进行黏膜下剥离,剥离过程中可以多次注射混合液,切凝混合,遇粗大裸露血管,用热止血钳夹闭止血,保持视野与界限清晰,直至完整剥离病变;(5)辅助牵引:环周切开部分剥离病变后退镜,将圈套器固定圈套于透明帽上,随镜抵达病变处,经内镜活检孔道置入热活检钳,钳住切开的病变黏膜,松开圈套器沿热活检钳推送至组织上并收紧,以不损伤组织为宜,最后释放热活检钳并退出,已达体外牵引(见图 1~4);(6)创面处理:观察创面基底部,对于裸露的血管,用热止血钳夹闭止血,或氩离子束凝固术凝固止血,必要时用金属钛夹夹闭血管或闭合创面;(7)标本处理:将标本展平摆放于薄膜板上,观察切缘是否完整,用7号昆虫钉在标志点边缘固定,放置于10%甲醛液中送检病理。
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由2位资深病理学专家阅片,详尽报告病变的大体形态、部位、组织类型、浸润深度、分化程度、淋巴血管侵犯及水平与垂直切缘情况。术后予以禁食、抑酸、止血、补液等治疗,部分病人予以胃肠减压处理,密切监护病人基本生命体征,预防出血、穿孔等并发症发生。
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所有病人均接受随访,术后3、6、12、24及36个月分别复查电子胃镜观察创面愈合情况及有无病变残留与复发,12个月复查腹部CT、腹部彩超及胸片,以了解有无远处转移。
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采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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观察组60例病人均一次性整块切除肿瘤,2例局部深筋膜受损,给予和谐夹完整闭合,无迟发性出血和穿孔病例发生;1例sm1黏膜下层癌者发生局部复发,安排二次ESD术治疗,未发现淋巴结和远处转移病例。对照组55例病人一次性整块切除肿瘤,在剥离过程中有5例出现病灶断裂或瘤体残留,予以分次切除;5例出现局部穿孔,其中3例瘤体散落入腹腔,给予和谐夹完整闭合,另有2例出现迟发性出血,予以二次内镜下止血处理;2例sm1黏膜下层癌者发生局部复发,安排二次ESD术治疗,未发现淋巴结和远处转移病例。观察组肿瘤一次性完整切除率高于对照组(χ2 = 5.22, P < 0.05),并发症发生率低于对照组(χ2 = 7.43, P < 0.01), 术中出血量、手术时间均明显低于对照组(P < 0.01)(见表 2);2组病人ESD术后病理结果差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2~3)。
分组 n 术中出血量/mL 手术时间/min 随访时间/月 观察组 60 35±5 32.3±11 9.5±3.2 对照组 60 55±12 55.8±15 9.2±3.3 t — 11.91 9.79 0.51 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 *示χ2值 表 2 2组病人ESD术中术后情况比较
分组 n 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 原位癌 黏膜内癌 sm1黏膜下层癌 sm2黏膜下层癌 增生性息肉 间质瘤 平滑肌瘤 P 观察组 60 2 18 7 11 2 2 2 10 6 对照组 60 4 16 9 9 3 1 4 9 5 >0.05* 合计 120 6 34 16 20 5 3 6 19 11 *示Fisher′s确切概率 表 3 2组病人ESD术后病理结果比较
热活检钳联合圈套器辅助牵引在内镜黏膜下剥离术治疗胃肿瘤中的应用
Application value of thermal biopsy forceps combined with snare-assisted traction in endoscopic submucosal dissection treating stomach tumors
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摘要:
目的研究热活检钳联合圈套器辅助牵引在胃肿瘤内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗中的临床价值。 方法选取ESD治疗的120例胃肿瘤病人临床资料,随机分为观察组和对照组,各60例。观察组病人术中均使用了热活检钳联合圈套器圈套辅助牵引技术,对照组病人术中未使用任何辅助牵引技术;比较2组肿瘤一次性完整切除率、手术时间、术中出血及穿孔等并发症的发生率以及术后随访情况,评价其临床效果及安全性。 结果观察组肿瘤一次性完整切除率明显高于对照组(P < 0.05),术中出血量、手术时间及并发症发生率均明显低于对照组(P < 0.01);2组病人ESD术后病理结果差异无统计学意义(P>0.05)。 结论热活检钳联合圈套器体外牵引技术具有操作方便、组织损伤少、牵引效果好等优点,能够有效保证ESD手术视野的清晰性,缩短手术时间,降低术中出血、穿孔、病变残留、瘤体误入胸腹腔等并发症的发生率。 Abstract:ObjectiveTo study the clinical value of thermal biopsy forceps combined with snare-assisted traction in endoscopic submucosal dissection(ESD) treating stomach tumors. MethodsThe clinical data of 120 stomach tumor patients treated with ESD were analyzed, and the patients were randomly divided into the observation group and control group(60 cases in each group).The observation group was treated with hot biopsy forceps combined with snare-assisted traction technique, and the control group was not treated with any assisted traction technique.The rate of one-time complete removing tumor, operation time, incidence rates of intraoperative bleeding and perforation, and postoperative following-up were compared between two groups.The clinical efficacy and safety in two groups were evaluated. ResultsThe rate of one-time complete removing tumor in observation group was significantly higher than that in control group(P < 0.05).The operation time, intraoperative bleeding and incidence rate of complication in observation group were significantly lower than those in control group(P < 0.01).The difference of the postoperative pathology results between two groups was not statistically significant(P>0.05). ConclusionsThe thermal biopsy forceps combined with snare-assisted traction has the advantages of convenient operation, less tissue damage and good traction effects, etc., which can effectively ensure the clear vision field of ESD operation, shorten the operation time, and reduce the incidence rates of intraoperative complications such as bleeding, perforation, lesion residue and tumor strapping into the chest and abdominal cavity. -
Key words:
- stomach neoplasms /
- thermal biopsy forceps /
- snare /
- endoscopic submucosal dissection
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表 1 2组病人一般资料比较
分组 n 年龄(x±s)/岁 男 女 病变部位 病变深度 肿瘤直径(x±s)/cm 食管 贲门胃底 胃体 胃角 胃窦 黏膜肿瘤 黏膜下肿瘤 观察组 60 62.3±8.9 32 28 6 22 9 11 12 47 13 5.8±2.3 对照组 60 61.5±8.1 34 26 7 20 10 9 14 44 16 5.2±2.1 χ2 — 0.51* 0.14 0.58 0.41 1.49* P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 *示t值 表 2 2组病人ESD术中术后情况比较
分组 n 术中出血量/mL 手术时间/min 随访时间/月 观察组 60 35±5 32.3±11 9.5±3.2 对照组 60 55±12 55.8±15 9.2±3.3 t — 11.91 9.79 0.51 P — < 0.01 < 0.01 >0.05 *示χ2值 表 3 2组病人ESD术后病理结果比较
分组 n 低级别上皮内瘤变 高级别上皮内瘤变 原位癌 黏膜内癌 sm1黏膜下层癌 sm2黏膜下层癌 增生性息肉 间质瘤 平滑肌瘤 P 观察组 60 2 18 7 11 2 2 2 10 6 对照组 60 4 16 9 9 3 1 4 9 5 >0.05* 合计 120 6 34 16 20 5 3 6 19 11 *示Fisher′s确切概率 -
[1] LEE EJ, LEE JB, LEE SH, et al.endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors 1000 colorectal ESD cases:one specialized instiute's experiences[J].Surg Endosc, 2013, 27(1):31. doi: 10.1007/s00464-012-2403-4 [2] 胡娜, 朱晓佳, 杨力.体外牵引技术在内镜切除术中的应用进展[J].临床消化病杂志, 2017, 29(1):55. doi: 10.3870/lcxh.j.issn.1005-541X.2017.01.17 [3] 蔡世伦, 钟芸诗, 周平红, 等.牙线牵引辅助在内镜黏膜下剥离术治疗直肠肿瘤中的应用体会[J].中华胃肠外科杂志, 2014, 17(6):612. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2014.06.022 [4] 刘靖正, 钟芸诗, 周平红, 等.体外牵引技术辅助内镜黏膜下剥离术治疗胃角及胃窦早癌二例[J].中华消化内镜杂志, 2014, 31(5):288. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2014.05.017 [5] LI CH, CHEN PJ, CHU HC.endoscopic submucosal dissection with the pulley method for early-stage gastric cancer(with video)[J].Gastrointest Endosc, 2011, 73(1):163. doi: 10.1016/j.gie.2010.08.041 [6] 高淑静.内窥镜下黏膜切除术牵引技术的进展[J].中国城乡企业卫生, 2017, 2(2):27. [7] 刘靖正, 胡健卫, 任重, 等.体外牙线牵引辅助在内镜全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤中的应用[J].中国内镜杂志, 2017, 9(9):94. [8] KOIKE Y, HIRASAWA D, FUJITA N, et al.Usefulness of the thread-traction method in esophageal endoscopic submucosal dissection:Randomized controlled trial[J].Dig Endosc, 2015, 27(3):303. doi: 10.1111/den.12396 [9] YOSHIDA M, TAKIZAWA K, ONO H, et al.Efficacy of endoscopic submucosal dissection with dental floss clip traction for gastric epithelial neoplasia:a pilot study (with video)[J].Surg Endosc, 2016, 30(7):3100. doi: 10.1007/s00464-015-4580-4 [10] SUZUKI S, GOTODA T, KOBAYASHI Y, et al.Usefulness of a traction method using dental floss and a hemoclip for gastric endoscopic submucosal dissection:a propensity score matching analysis[J].Gastrointest Endosc, 2016, 83(2):337. doi: 10.1016/j.gie.2015.07.014