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手足口病是目前儿科较为常见的一种疾病，是指临床上由于病人感染肠道病毒所引发的一种传染病，主要表现为手部、足部、口腔部位的小溃疡或小疱疹以及低热、厌食、口痛等症状[1-2]。对于少数患儿也有可能出现无菌性脑膜炎和肺水肿、心肌炎等多种并发症，但是大多数手足口病患儿能够在1周左右自愈，个别重症手足口病患儿则可能出现死亡[3-4]。本研究选取93例重症手足口病患儿展开相关研究，旨在分析探讨血清皮质醇(cortisol，COR)、促肾上皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、游离三碘甲状腺素原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine，FT4)与促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)在重症手足口病中的变化及病情评估价值。
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选取我院2016年7月至2018年7月收治的93例重症手足口病患儿(临床确诊病例)，其中男53例，女40例；年龄8个月至7岁；发病至住院时间1~4 d。根据患儿病情和临床分期，分为甲、乙、丙3组，其中甲组31例，均为2期(神经系统受累期)；乙组31例，均为3期(心肺功能衰竭前期)；丙组31例，均为4期(心肺功能衰竭期)。由于1期和5期并非重症者，因此未纳入本研究。3组患儿年龄、性别比例和发病时间的比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄/岁 发病至住院时间/d 甲组 31 17 14 2.02±1.22 1.92±0.61 乙组 31 18 13 2.05±1.33 1.70±0.46 丙组 31 18 13 2.29±1.83 1.88±0.26 F — 0.04* 0.27 0.35 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 表 1 3组一般资料的比较
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纳入标准：符合临床上与手足口病的相关诊断标准[5-6]；经临床确诊为重症手足口病；经我院医学伦理委员会批准后，患儿家属均知情同意。排除标准：合并肝、肾等功能障碍；入院
治疗1周前使用过激素治疗；临床分期不明；临床资料缺失、不全。
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3组患儿在入院后次日即抽取3 mL清晨空腹静脉血，3 000 r/min进行15 min离心，分离血清后保存于-80℃的冰箱中。分别采用化学发光检测法测定各组患儿的甲状腺素水平和血清COR、ACTH水平。
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将治疗后仍然出现有新发皮疹，肢体活动障碍加重的患儿判定为恶化；将无精神神经症状且没有肢体活动障碍和病理反射、没有新发皮疹、连续3 d内体温正常、皮疹基本消退且疱疹已经结痂、仅仅偶尔有神经系统后遗症状和咳嗽的患儿判定为好转；而对肢体活动正常，无咳嗽、腹泻，无病理反射，无神经精神症状，无新发皮疹，皮疹消退且连续3 d内体温正常的患儿判定为治愈[6]。
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采用SNK-q检验、Pearson相关性检验和χ2检验。
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3组患儿入院时TSH、FT3、FT4和ACTH水平均在甲组中最高，乙组次之，而丙组最低(P < 0.01)；丙组COR水平高于甲、乙组(P < 0.01)，而甲、乙组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n TSH/(μIU/mL) FT4/(ng/dL) FT3/(pg/mL) ACTH/(pg/mL) COR/(μg/L) 甲组 31 1.63±0.39 2.34±0.44 3.23±0.47 17.22±12.39 36.45±9.34 乙组 31 1.29±0.52** 1.53±0.43** 2.43±0.66** 23.94±14.00* 40.29±10.08 丙组 31 0.64±0.21**△△ 0.53±0.21**△△ 1.54±0.45**△△ 52.18±10.55**△△ 61.25±12.34**△△ F — 50.43 180.90 68.93 65.39 45.04 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 q检验：与甲组比较**P < 0.05，**P < 0.01；与乙组比较△△P < 0.01 表 2 3组患儿入院时血清学指标的比较(x±s)
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甲、乙、丙组血白细胞计数、C反应蛋白、血压恢复正常时间、发热持续时间、机械通气时间及住院时间等均明显升高，并且治愈率也逐步降低，3组比较差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 3)。
分组 n 入院时白细胞数/(×109/L) 入院时C反应蛋白/(mg/L) 血压恢复正常时间/d 发热持续时间/d 机械通气时间/d 住院时间/d 治愈 好转 甲组 31 10.23±3.20 13.23±3.49 1.92±0.53 2.37±0.59 — 3.02±0.63 28 3 乙组 31 12.34±3.83 16.66±4.86 2.38±0.62 3.87±1.08 1.02±0.25 4.38±0.89 19 12 丙组 31 16.49±4.45 20.93±5.63 3.28±1.07 4.39±0.91 1.54±0.39 5.03±1.02 19 12 F — 11.38 16.50 6.49 14.40 33.38 20.50 14.24# P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 q检验：与甲组比较**P < 0.05，**P < 0.01；与乙组比较△△P < 0.01；#示χ2值 表 3 3组患儿入院时血常规和临床情况的比较
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Pearson相关性分析结果显示，重症手足口病患儿ACTH和COR水平从2期到4期逐渐升高，呈正相关关系(r=0.645、r=0.656，P < 0.05)；TSH和FT4、FT3水平从2期到4期逐渐降低，呈负相关关系(r=-0.832、r=-0.812、r=-0.783，P < 0.05)。
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作为目前儿科较为常见的一种传染病，重症手足口病的临床特点主要在于起病急、进展快及病死率高，其重症病人多数因感染EV17所致[7]。目前，临床上对于手足口病尚无特效抗病毒药物，而糖皮质激素的使用则有可能加重病情和促使病毒扩散的风险，并且临床上也还没有较为理想的糖皮质激素运用推荐指征和评估指标[8-9]。临床上危重症病人早期机体为了能够维持内环境的稳定而出现应激反应，从而激活下丘脑-垂体-靶腺轴，使得机体出现一系列的内分泌激素变化[10-11]。在本次研究中，重症手足口病患儿临床分期与血清ACTH和COR水平呈现正相关关系(P < 0.05)。分析其原因，可能在于当临床上患儿机体受到大量失血、创伤及严重疾病等应激原的刺激时，可迅速激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，从而使下丘脑能够快速分泌出大量ACTH释放激素作用于垂体，而垂体则会分泌出大量ACTH以激发肾上腺皮质激素的释放。此时患儿体内COR水平则会明显增高，其重症肝肾功能也会减退，而机体对血浆COR的清除率明显下降的同时，亦会导致COR水平进一步提高[12-13]。
本研究主要针对重症手足口病患儿，因而未纳入1期和5期非重症患儿。本研究显示，乙、丙组患儿血清TSH、FT3和FT4水平均低于甲组(P < 0.01)，且丙组血清TSH、FT3和FT4水平均显著低于乙组(P < 0.01)。此外，本研究发现，重症手足口病患儿临床分期与血清TSH和FT4、FT3水平呈现负相关关系(P < 0.05)，与既往研究[14-15]结果相符，究其原因，可能在于危重状态下患儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴被激活，下丘脑释放出大量TSH作用于垂体，垂体则释放出大量TSH作用于甲状腺，导致患儿体内甲状腺激素水平大幅度升高[16]。而大量甲状腺激素亦会导致机体内出现一系列高分解代谢反应，对其机体不利，最终出现TSH、FT3和FT4水平明显降低的情况。此外，3组患儿白细胞计数、C反应蛋白、血压恢复正常时间、发热持续时间、机械通气时间、住院时间及治愈率的比较差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。由此提示，对重症手足口病患儿而言，其病情严重程度与血清TSH、FT4、FT3水平密切相关，当患儿血清TSH、FT4、FT3明显下降时，提示患儿病情极为危重，预后极为凶险。
综上所述，重症手足口病患儿血清COR和ACTH水平均随着病情加重而升高，而FT3、FT4与TSH水平水平则随着病情加重而降低。由于本研究所采用的样本量较少，因此还存在一定的不足之处，尚需加大样本量进一步深入研究。
血清COR、ACTH、FT3、FT4与TSH在重症手足口病患儿中的变化及病情评估价值
Changes of the serum levels of COR, ACTH, FT3, FT4 and TSH in children with severe HFMD and their evaluation value
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摘要:
目的探讨血清皮质醇(COR)、促肾上皮质激素(ACTH)、游离三碘甲状腺素原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)与促甲状腺激素(TSH)在重症手足口病患儿中的变化及病情评估价值。 方法选取93例重症手足口病患儿，根据患儿病情和临床分期，分为甲、乙、丙3组。其中，甲组为2期，31例；乙组为3期，31例；丙组为4期，31例。3组患儿入院后次日均抽取清晨空腹静脉血，采用化学发光检测法测定患儿血清COR、ACTH、FT3、FT4及TSH的水平。 结果乙组和丙组TSH、FT3和FT4水平均显著低于甲组，并且丙组TSH、FT3和FT4水平均显著低于乙组(P < 0.01)。3组患儿入院时白细胞数、C反应蛋白、血压恢复正常时间、发热持续时间、机械通气时间、住院时间及治愈率的比较差异均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)。重症手足口病患儿临床分期与ACTH、COR水平呈现正相关关系(P < 0.05)，临床分期与TSH和FT4、FT3水平呈现负相关关系(P < 0.05)。 结论对重症手足口病患儿而言，其血清COR和ACTH水平均随着患儿病情加重而升高，但FT3、FT4与TSH水平则随着患儿病情加重而降低。 Abstract:ObjectiveTo investigate the changes of serum levels of cortisol(COR), adrenocorticotropic hormone(ACTH), free triiodothyronine(FT3), free thyroxine(FT4) and thyroid stimulating hormone(TSH) in children with severe hand, foot and mouth disease(HFMD), and their evaluation value. MethodsNinety-three childrens with severe HFMD were divided into group A (31 cases with stage 2), group B (31 cases with stage 3) and group C (31 cases with 4 stage) according to the disease condition and clinical stage.The fasting venous blood in the early morning in three groups after two days of admission were extracted, and the serum levels of COR, ACTH, FT3, FT4 and TSH in three groups were measured using chemoluminescence detection. ResultsThe serum levels of TSH, FT3 and FT4 in group B and group C were significantly lower than those in group A, and the levels of TSH, FT3 and FT4 in group C were significantly lower than those in group B (P < 0.01).The differences of the number of leukocytes, C-reactive protein, time of blood pressure returning to normal, duration of fever, time of mechanical ventilation, days of hospitalization and cure rate among three groups were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).Among three groups, the clinical stage was positively correlated with the levels of ACTH and COR (P < 0.05), and negatively correlated with levels of TSH, FT4 and FT3(P < 0.05). ConclusionsWith the exacerbation of HFMD, the serum levels of COR and ACTH increase, but the serum levels of FT3, FT4 and TSH decrease. -
表 1 3组一般资料的比较
分组 n 男 女 年龄/岁 发病至住院时间/d 甲组 31 17 14 2.02±1.22 1.92±0.61 乙组 31 18 13 2.05±1.33 1.70±0.46 丙组 31 18 13 2.29±1.83 1.88±0.26 F — 0.04* 0.27 0.35 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示χ2值 
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表 2 3组患儿入院时血清学指标的比较(x±s)
分组 n TSH/(μIU/mL) FT4/(ng/dL) FT3/(pg/mL) ACTH/(pg/mL) COR/(μg/L) 甲组 31 1.63±0.39 2.34±0.44 3.23±0.47 17.22±12.39 36.45±9.34 乙组 31 1.29±0.52** 1.53±0.43** 2.43±0.66** 23.94±14.00* 40.29±10.08 丙组 31 0.64±0.21**△△ 0.53±0.21**△△ 1.54±0.45**△△ 52.18±10.55**△△ 61.25±12.34**△△ F — 50.43 180.90 68.93 65.39 45.04 P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 q检验：与甲组比较**P < 0.05，**P < 0.01；与乙组比较△△P < 0.01
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表 3 3组患儿入院时血常规和临床情况的比较
分组 n 入院时白细胞数/(×109/L) 入院时C反应蛋白/(mg/L) 血压恢复正常时间/d 发热持续时间/d 机械通气时间/d 住院时间/d 治愈 好转 甲组 31 10.23±3.20 13.23±3.49 1.92±0.53 2.37±0.59 — 3.02±0.63 28 3 乙组 31 12.34±3.83 16.66±4.86 2.38±0.62 3.87±1.08 1.02±0.25 4.38±0.89 19 12 丙组 31 16.49±4.45 20.93±5.63 3.28±1.07 4.39±0.91 1.54±0.39 5.03±1.02 19 12 F — 11.38 16.50 6.49 14.40 33.38 20.50 14.24# P — < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.01 < 0.05 < 0.05 < 0.05 q检验：与甲组比较**P < 0.05，**P < 0.01；与乙组比较△△P < 0.01；#示χ2值
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