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翼状胬肉是常见的眼科眼表疾病，多以鼻颞侧与结膜相连的纤维血管样组织三角形翼状增生，进入角膜引起视功能损害[1]。翼状胬肉的手术治疗应安全地将胬肉切除干净；同时力争达到良好的光学效果；此外还要注意避免复发。不同治疗方法各有其优缺点，对于不同病人，须根据个体情况选择适合的治疗方式[2]。目前在临床手术治疗过程中常用的术式有两种：一种为翼状胬肉切除联合游离结膜瓣移植包括带角膜缘干细胞结膜瓣；第二种手术方案为翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术，两种手术方式均适用于胬肉较大，或者已经发现充血和肥大，且胬肉生长较快的病人。但术后病人常出现异物感、眼部疼痛、畏光流泪、睁眼困难等不适症状[3]。临床实践中不断通过改善缝线、角膜绷带镜应用及自体血原位凝固法不缝线[4]等，改善术后不适。目前带蒂结膜瓣移植术中对于结膜瓣形态相关的文献报道还较为少见。本研究旨在针对翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术新技术(将结膜瓣形态制成梯形)应用效果及安全性作一分析。
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选取我院2016年6月至2019年6月收治的翼状胬肉手术病人100例(103眼)，其中男37例(38眼)，女63例(65眼)，年龄45~87岁。以LogMAR视力表记术前眼视力15眼为 < 1.0，55眼为1.0~0.5，33眼为0.4~0.1。入院眼压均在10~21 mmHg。所有病人经过确诊均患有翼状胬肉，且胬肉头部浸及角膜面2 mm以上，并且伴有不同程度的视力下降。手术适应证：(1)翼状胬肉为进行性、肥厚且充血；(2)胬肉已侵入近瞳孔区影响视力；(3)复发性翼状胬肉。禁忌证：(1)大范围睑球粘连及结膜瘢痕，取结膜瓣困难者；(2)全身情况不能耐受手术者。采取随机数字表法分为：观察组50例(53眼)，其中男20例，女30例，年龄(59.74±9.84)岁，采用改良后翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术(带蒂结膜瓣的形状改变为梯形的，减少结膜剪除量，缝线少)；对照组50例(50眼)，其中男17例，女33例，年龄(60.28±9.05)岁，采取翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。2组病人性别、年龄均具有可比性。
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术前准备:详细了解病人的一般情况。对于高血压和糖尿病病人应先接受药物治疗，病情稳定后应仔细检查局部情况，没有禁忌证者考虑下一步手术干预。结膜充血明显的病人应首先用抗生素眼药水和皮质类固醇眼药水治疗，并应在充血明显减轻后进行手术。
麻醉：0.4%的盐酸奥布卡因作结膜和角膜的表面麻醉；含肾上腺素的2%利多卡因作结膜下浸润麻醉。
手术步骤：观察组行翼状胬肉切除联合带蒂梯形结膜瓣移植术(见图 1)，开睑器撑开眼睑，沿胬肉颈部表面剪开球结膜；分离胬肉体部与结膜及巩膜面粘连至泪阜并将其剪除；巩膜表面保证光滑平整。用有齿镊夹住胬肉头部，从其边缘外作浅层角膜分开，逆行撕剥胬肉头部并将角膜创面残留组织在显微镜下仔细夹除，至角膜创面光滑，尽量保留靠近角膜缘未变性的球结膜组织，形成靠角膜缘窄，鼻侧宽的梯形暴露巩膜面；自鼻上取底边为对角膜缘侧的较窄长的带蒂梯形结膜瓣，转位约90°覆盖于暴露巩膜面，使梯形结膜瓣短边对应角膜缘侧，牵拉游离端与对侧结膜缝合并固定靠近角膜缘巩膜面1针，梯形结膜瓣底边游离端也与对应鼻侧结膜固定缝合浅层巩膜面1针打结，并连续缝合至结膜瓣蒂部打结。靠角膜缘侧结膜不缝合。对照组：行干细胞移植组需自上方取带角膜缘干细胞游离结膜瓣覆盖固定缝合与暴露巩膜面，角膜缘侧对角膜缘侧，缝合共约8针。2种方式术后均结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包覆。
图 1 带蒂梯形结膜瓣转移示意图
术中注意事项：(1)在临床中发现翼状胬肉颈部覆盖角膜缘处球结膜多为折叠增宽的，其大于角膜缘干细胞被突破的宽度，术中剪开分离时注意保护结膜下覆盖的正常角膜缘干细胞及结膜，避免过多剪除结膜，这样可形成梯形暴露巩膜面。(2)在转移结膜瓣时靠角膜缘侧作梯形结膜瓣的底边，使底角在45°以下，结膜瓣转位牵拉后此处缺损结膜因角度小更好对合，而无需缝线。可减少线结带来的刺激症状。(3)缝合时选择游离端靠角膜缘固定1针，同时鼻侧结膜1针连续缝合，缝线少。(4)术中取梯形结膜瓣高约2 mm，这样形成一较窄的结膜瓣，对供瓣区损伤小，更好保留了供瓣区结膜[5]。同时结膜瓣长度较暴露巩膜面上下宽略短约1 mm，缝合时的张力可有利于角膜缘结膜的对合并使结膜瓣与巩膜面紧密贴合。
术后处理：术后包覆1 d，次日换药，使用抗生素和糖皮质激素眼药以减少复发。带蒂结膜瓣移植术后7 d效果见图 2。2组治疗原则相同。对2种手术方式手术时间，术后情况及安全性进行观察。
图 2 手术后7 d带缝线效果
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随访6个月，比较2组病人最佳矫正视力、手术时间、结膜愈合时间、复发率及并发症情况。
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采用t(或t′)检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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观察组与对照组相比，手术时间以及结膜瓣愈合时间更短(P < 0.01)，术后随访6个月内2组的复发率差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n(眼) 手术时间(x±s)/min 结膜瓣愈合时间(x±s)/d 术后随访6个月内复发率/[n; 百分率(%)] 观察组 53 30.07±4.59 9.02±1.33 5(9.43) 对照组 50 41.39±5.97 12.37±2.04 4(8.00) t — 10.82 9.81* 0.07# P — < 0.01 < 0.01 >0.05 *示t′值；#示χ2值 表 1 2组病人术中及术后情况比较
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观察组与对照组相比，术后4周最佳矫正视力比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n(眼) ~1.0 0.9~0.3 0.2~ 观察组 53 4(7.9) 8(15.3) 41(76.8) 对照组 50 4(4.0) 10(20.0) 36(72.0) χ2 — 0.00 0.43 0.39 P — >0.05 >0.05 >0.05 表 2 2组病人术后4周最佳矫正视力(LogMAR)比较[n；百分率(%)]
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观察组与对照组相比睑球粘连率差异无统计学意义(P>0.05)，术后刺激症状比干细胞组轻(P < 0.05)(见表 3)。
分组 n(眼) 刺激症状 睑球粘连 观察组 53 3(5.66) 1(1.89) 干细胞移植对照组 50 10(20.00) 1(2.00) χ2 — 4.80 — P — < 0.05 >0.05* *示Fisher′s确切概率法P值 表 3 2组病人术后并发症比较[n；百分率(%)]
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翼状胬肉切除术适用于进行性翼状胬肉、胬肉遮盖部分或全部瞳孔而影响视力者、翼状胬肉影响眼球运动者以及翼状胬肉有碍美观者。翼状胬肉切除联合结膜瓣移植、干细胞移植、羊膜移植等，在降低复发率同时更关注病人术后感觉及生活质量问题[3]。近年来，随着显微外科技术的发展，高分辨率显微镜应用，翼状胬肉病人行翼状胬肉切除及结膜瓣转移能更好的设计结膜瓣大小形态，把结膜瓣分离得更薄。我们在对术式进行改良的过程中，将带蒂结膜瓣的形状改变为梯形的，更加符合手术缺损区形态，减少结膜剪除量，缝线少，术后刺激症状轻，病人整体的治疗体验得到很大改善。
结膜瓣转移治疗翼状胬肉疗效确切，并发症少，可作为优先考虑的术式[6-7]。本研究中，转移带蒂结膜瓣不需要取角膜缘干细胞，操作简单，手术时间缩短。带蒂结膜瓣血供更好，更有利于结膜愈合，病人术后结膜水肿轻愈合时间短，更早拆线。观察组与干细胞对照组比较复发率相差不显，而观察组手术时间、结膜愈合时间明显减少，术后刺激症状轻，且不损伤正常的角膜缘干细胞，其原因可能是采用10-0缝线且缝线减少，可减轻刺激症状及炎症反应，避免增加复发风险[8]；梯形结膜瓣与巩膜面缺损贴合更好，从而可降低胬肉复发[9]；另外，带蒂结膜瓣转位后，改变了结膜血管方向，血管的重建促进了角膜上皮愈合，降低了愈合时间，起到了屏障作用，减少胬肉复发[10]。睑球粘连并发症减少的原因可能是由于转移带蒂结膜瓣可明显改善结膜牵拉，且结合皮质类固醇滴眼液，减少炎症相关粘连发生，改善结膜外观[11]。术后刺激症状轻由于此手术方式取瓣部位不需缝合，移植部位缝线少，整个缝线减少，且不损伤角膜缘组织，减少术后不适[12]。术后4周最佳矫正视力与对照组无明显差异，手术安全有效。
此外，在本次临床研究中，应该注意使用抗生素眼药水以控制结膜炎症减轻充血，充血较重时可加用皮质类固醇眼药水。在翼状胬肉病人中，小而静止的翼状胬肉无需治疗，胬肉为进行性或已接近瞳孔区影响视力或眼球转动受限时才考虑切除。手术适应证与干细胞移植方式相同，对于原发性、复发性以及睑球粘连均可采用，且术后观察结膜瓣愈合均较光滑，效果理想。对于较大范围瘢痕粘连牵拉，取结膜瓣困难者，建议采取羊膜移植方式。
综上所述，翼状胬肉切除联合带蒂梯形结膜瓣移植术更符合胬肉切除手术中缺损区形态，减少结膜剪除量，缝线少，手术时间缩短，术后刺激症状轻，愈合快，术后复发率降低，安全有效，病人整体的治疗体验得到很大改善，值得临床推广。
翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术新技术应用效果及安全性分析
Effect and safety analysis of a new technique of pterygium excision combined with pedicled conjunctival flap transplantation
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摘要:
目的探讨翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术新技术应用效果及安全性分析。 方法选取翼状胬肉手术病人100例(103眼)，使用随机数字表法分为观察组和对照组。其中，观察组50例(53眼)，采用改良后的翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术(带蒂结膜瓣的形状制成梯形，符合手术缺损区形态，减少结膜剪除量，缝线少)；对照组50例(50眼)，采取翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术；均随访6个月，比较2组病人手术时间、结膜瓣愈合时间、复发率、术后4周最佳矫正视力以及术后并发症情况。 结果观察组与对照组相比，手术时间、结膜瓣愈合时间更短、术后刺激症状轻(P < 0.05~P < 0.01)，术后随访6月内复发率差异无统计学意义(P>0.05)，2组病人术后4周最佳矫正视力以及术后睑球粘连并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论翼状胬肉切除联合带蒂结膜瓣移植术新技术临床疗效理想，安全性较高，具有一定的临床推广价值。 Abstract:ObjectiveTo explore the effects and safety of the new technique of pterygium excision combined with pedicled conjunctival flap transplantation. MethodsOne hundred patients(103 eyes) with pterygium surgery were divided into the observation group and control group according to the random number table(50 cases in each group).The observation group(53 eyes) was treated with the modified pterygium excision combined with pedicled conjunctival flap transplantation(the shape of pedicled conjunctival flap was made into trapezoid, which was consistent with the shape of surgical defect area, the amount of conjunctival cutting reduced, the suture was less.The control group(50 eyes) was treated with simple resection combined with stem cell transplantation.Two groups were followed up for 6 months, and the operation time, conjunctival flap healing time, recurrence rate, best corrected visual acuity after 4 weeks of operation and postoperative complications were compared between two groups. ResultsCompared with the control group, the operation time and conjunctival flap healing time were shorter, and the postoperative irritation symptoms was lighter in the observation group(P < 0.05 to P < 0.01), the difference of the recurrence rate between two groups was not statistically significant within 6 months of following-up(P>0.05), and there was no statistical significance in the best corrected visual acuity and symblepharon complications after 4 weeks of operation between two groups(P>0.05). ConclusionsThe new technique of pterygium excision combined with pedicled conjunctival flap transplantation has ideal clinical effects, high safety and certain clinical promotion value. -
Key words:
- pterygium excision /
- conjunctival flap /
- safety /
- stem cell transplantation
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表 1 2组病人术中及术后情况比较
分组 n(眼) 手术时间(x±s)/min 结膜瓣愈合时间(x±s)/d 术后随访6个月内复发率/[n; 百分率(%)] 观察组 53 30.07±4.59 9.02±1.33 5(9.43) 对照组 50 41.39±5.97 12.37±2.04 4(8.00) t — 10.82 9.81* 0.07# P — < 0.01 < 0.01 >0.05 *示t′值；#示χ2值 
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表 2 2组病人术后4周最佳矫正视力(LogMAR)比较[n；百分率(%)]
分组 n(眼) ~1.0 0.9~0.3 0.2~ 观察组 53 4(7.9) 8(15.3) 41(76.8) 对照组 50 4(4.0) 10(20.0) 36(72.0) χ2 — 0.00 0.43 0.39 P — >0.05 >0.05 >0.05
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表 3 2组病人术后并发症比较[n；百分率(%)]
分组 n(眼) 刺激症状 睑球粘连 观察组 53 3(5.66) 1(1.89) 干细胞移植对照组 50 10(20.00) 1(2.00) χ2 — 4.80 — P — < 0.05 >0.05* *示Fisher′s确切概率法P值
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