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经内镜逆行性胰胆管造影选择性插管困难的影响因素

陈兆夷 刘有理 黄志刚 王光明 邓衍部 贺道兴 韩圆圆

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经内镜逆行性胰胆管造影选择性插管困难的影响因素

    作者简介: 陈兆夷(1985-), 女, 硕士, 主治医师
  • 基金项目:

    安徽省宣城市科技计划项目 201204

  • 中图分类号: R657.4

Analysis of the influencing factors of selective intubation difficulties in endoscopic retrograde cholangio-pancreatography

  • CLC number: R657.4

  • 摘要: 目的研究经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素。方法本研究纳入行ERCP的345例病人,其中40例选择性插管困难,设为观察组,其余305例病人设为对照组,调查2组病人憩室分布情况、ERCP指征以及年龄、性别等病例资料,组间先行单因素分析,差异有统计学意义的因素再纳入logistic回归分析,调查ERCP选择性插管困难的独立危险因素。结果345例行ERCP病人选择性插管困难40例,插管困难率11.59%;观察组与对照组性别、年龄、急诊ERCP、ERCP指征差异均无统计学意义(P>0.05),观察组憩室分布、十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、胆胰管汇合方式、乳头形态、胆总管下段狭窄差异均具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);logistic回归分析显示,十二指肠乳头松弛且较长(OR=3.126)、胆总管弯曲成角(OR=2.811)、憩室内乳头(OR=2.703)、乳头中心非对称性憩室(OR=2.033)是ERCP选择性插管困难的独立危险因素(P < 0.05)。结论ERCP选择性插管困难出现率较高,十二指肠乳头松弛且较长、憩室分布、胆总管弯曲成角等解剖因素均会影响插管成功率。
  • 表 1  2组一般资料比较

    分组 n 年龄 急诊ERCP ERCP指征
    ≤60岁 >60岁 胆总管结石 胆管癌 癌胰腺癌症
    观察组 40 24 16 26 14 5 35 32 5 3
    对照组 305 165 140 171 134 35 270 259 30 16
    χ2 0.50 1.28 0.28 0.68
    P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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    表 2  ERCP选择性插管困难发生率及单因素分析[n;构成比(%)]

    因素 观察组(n=40) 对照组(n=305) χ2 P
    憩室分布
      无 22(55.00) 248(81.31)
      乳头中心非对称性憩室 10(25.00) 23(7.54) 21.00 < 0.01
      乳头中心对称性憩室 4(10.00) 27(8.85)
      憩室内乳头 4(10.00) 7(2.30)
    十二指肠乳头松弛且较长
      是 8(20.00) 19(6.23) 9.31 < 0.01
      否 32(80.00) 286(93.77)
    胆胰管汇合方式
      U型 2(5.00) 17(5.57)
      Y型 23(57.50) 134(43.93) 16.80 < 0.01
      V型 15(37.50) 154(50.49)
    胆总管弯曲成角
      是 14(35.00) 47(15.41) 9.32 < 0.01
      否 26(65.00) 258(84.59)
    乳头形态
      正常 24(60.00) 243(79.67)
      膨大 4(10.00) 20(6.56) 15.89 < 0.01
      偏斜 10(25.00) 24(7.87)
      狭窄 2(5.00) 18(5.90)
    胆总管下段狭窄
      是 6(15.00) 20(6.56) 3.99 < 0.05
      否 34(85.00) 285(93.44)
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    表 3  自变量赋值

    变量 赋值
    X1憩室分布 无=0,乳头中心非对称性憩室=1,乳头中心对称性憩室=2,憩室内乳头=3
    十二指肠乳头松弛且较长 是=0,否=1
    胆总管弯曲成角 是=0,否=1
    胆胰管汇合方式 U型=0,Y型=1,V型=2
    乳头形态 正常=0,膨大=1,偏斜=2,狭窄=3
    胆总管下段狭窄 是=0,否=1
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    表 4  ERCP选择性插管困难多因素分析

    影响因素 β SE Waldχ2 OR 95%CI P
    十二指肠乳头松弛且较长 0.675 0.224 9.143 3.126 1.154~7.998 < 0.05
    胆总管弯曲成角 1.153 0.411 7.787 2.811 1.088~6.216 < 0.05
    憩室内乳头 0.871 0.322 7.601 2.703 1.143~6.099 < 0.05
    乳头中心非对称性憩室 0.602 0.276 6.321 2.033 1.265~5.332 < 0.05
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出版历程
  • 收稿日期:  2019-08-08
  • 录用日期:  2020-02-02
  • 刊出日期:  2020-08-15

经内镜逆行性胰胆管造影选择性插管困难的影响因素

    作者简介: 陈兆夷(1985-), 女, 硕士, 主治医师
  • 安徽省宣城市人民医院 消化内科, 242000
基金项目:  安徽省宣城市科技计划项目 201204

摘要: 目的研究经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素。方法本研究纳入行ERCP的345例病人,其中40例选择性插管困难,设为观察组,其余305例病人设为对照组,调查2组病人憩室分布情况、ERCP指征以及年龄、性别等病例资料,组间先行单因素分析,差异有统计学意义的因素再纳入logistic回归分析,调查ERCP选择性插管困难的独立危险因素。结果345例行ERCP病人选择性插管困难40例,插管困难率11.59%;观察组与对照组性别、年龄、急诊ERCP、ERCP指征差异均无统计学意义(P>0.05),观察组憩室分布、十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、胆胰管汇合方式、乳头形态、胆总管下段狭窄差异均具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01);logistic回归分析显示,十二指肠乳头松弛且较长(OR=3.126)、胆总管弯曲成角(OR=2.811)、憩室内乳头(OR=2.703)、乳头中心非对称性憩室(OR=2.033)是ERCP选择性插管困难的独立危险因素(P < 0.05)。结论ERCP选择性插管困难出现率较高,十二指肠乳头松弛且较长、憩室分布、胆总管弯曲成角等解剖因素均会影响插管成功率。

English Abstract

  • 经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)是指将内镜送至十二指肠降部,寻找十二指肠乳头,造影导管经活检管道内插入至乳头开口处,通过造影剂注入后的X线摄片了解胰胆管病变情况[1]。ERCP已成为胰胆疾病重要的诊治手段,但由于行ERCP的病人解剖结构复杂多变,导致初次ERCP存在一定的选择性插管失败率[2]。有报道[3]称,ERCP初次选择性插管失败率为6%~22%,并与多种因素有关。因此,本研究纳入2016年12月至2018年12月于我院行ERCP的345例病人,研究ERCP选择性插管困难的危险因素,以期为提高ERCP选择性插管成功率。

    • 纳入标准:(1)年龄18~80岁;

      (2) 术前诊断为胆系疾病,符合ERCP相关指征[4]且同意行ERCP诊疗操作;(3)接受切开刀辅助导丝插管,经十二指肠主乳头进行选择性胆管插管;(4)手术均由2名高级职称外科医生完成。排除标准:(1)二次开展ERCP术者;(2)需开展改变十二指肠乳头正常解剖结构的外科手术病人;(3)单纯胰管插管未施行选择性插管者;(4)严重胆道、腹腔感染或造影剂过敏; (5)合并严重心脑血管疾病,心肺等器官功能障碍。本研究纳入345例病人中40例出现选择性插管困难,设为观察组,其余305例设为对照组。2组性别、年龄、急诊ERCP、ERCP指征差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。

      分组 n 年龄 急诊ERCP ERCP指征
      ≤60岁 >60岁 胆总管结石 胆管癌 癌胰腺癌症
      观察组 40 24 16 26 14 5 35 32 5 3
      对照组 305 165 140 171 134 35 270 259 30 16
      χ2 0.50 1.28 0.28 0.68
      P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

      表 1  2组一般资料比较

    • 采用德国IBA ROVI-8型数字减影血管造影(DSA)机辅助操作,采用日本Olympus CV-260内镜主机,使用配套的三腔乳头切开刀辅助145~260 cm斑马导丝插管,将Olympus TJF260十二指肠镜插至十二指肠乳头部,观察周围憩室、乳头形态、胆管结构等。插管采导丝超选胆管技术,用切开刀替代造影导管,导丝置入切开刀后沿胆管走向进行插管,以插管器械插进内镜孔道后计时开始。若总插管时间>10 min或反复插管次数>5次则判定为选择性插管困难[5]。记录2组病人一般病历资料及相关解剖学结构特点,包括性别;年龄:≤60岁,>60岁;是否为急诊ERCP;ERCP指征:胆总管结石,胆管癌,胰腺癌症;憩室分布:无、乳头中心非对称性憩室、乳头中心对称性憩室、憩室内乳头;是否为十二指肠乳头松弛且较长;是否出现胆总管弯曲成角;胆胰管汇合方式:U型、Y型、V型;乳头形态:正常,膨大、偏斜、狭窄;是否出现胆总管下段狭窄。

    • 采用χ2检验和logistic回归分析。

    • 345例行ERCP病人选择性插管困难40例,插管困难率11.59%;观察组憩室分布、十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、胆胰管汇合方式、乳头形态、胆总管下段狭窄差异具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。

      因素 观察组(n=40) 对照组(n=305) χ2 P
      憩室分布
        无 22(55.00) 248(81.31)
        乳头中心非对称性憩室 10(25.00) 23(7.54) 21.00 < 0.01
        乳头中心对称性憩室 4(10.00) 27(8.85)
        憩室内乳头 4(10.00) 7(2.30)
      十二指肠乳头松弛且较长
        是 8(20.00) 19(6.23) 9.31 < 0.01
        否 32(80.00) 286(93.77)
      胆胰管汇合方式
        U型 2(5.00) 17(5.57)
        Y型 23(57.50) 134(43.93) 16.80 < 0.01
        V型 15(37.50) 154(50.49)
      胆总管弯曲成角
        是 14(35.00) 47(15.41) 9.32 < 0.01
        否 26(65.00) 258(84.59)
      乳头形态
        正常 24(60.00) 243(79.67)
        膨大 4(10.00) 20(6.56) 15.89 < 0.01
        偏斜 10(25.00) 24(7.87)
        狭窄 2(5.00) 18(5.90)
      胆总管下段狭窄
        是 6(15.00) 20(6.56) 3.99 < 0.05
        否 34(85.00) 285(93.44)

      表 2  ERCP选择性插管困难发生率及单因素分析[n;构成比(%)]

    • 以是否出现插管困难为因变量,表 2中差异有统计学意义的因素为自变量进行多因素logistic回归分析,逐步回归的方式筛选变量,变量赋值见表 3,logistic回归分析显示,十二指肠乳头松弛且较长(OR=3.126)、胆总管弯曲成角(OR=2.811)、憩室内乳头(OR=2.703)、乳头中心非对称性憩室(OR=2.033)是ERCP选择性插管困难的独立危险因素(P < 0.05)(见表 4)。

      变量 赋值
      X1憩室分布 无=0,乳头中心非对称性憩室=1,乳头中心对称性憩室=2,憩室内乳头=3
      十二指肠乳头松弛且较长 是=0,否=1
      胆总管弯曲成角 是=0,否=1
      胆胰管汇合方式 U型=0,Y型=1,V型=2
      乳头形态 正常=0,膨大=1,偏斜=2,狭窄=3
      胆总管下段狭窄 是=0,否=1

      表 3  自变量赋值

      影响因素 β SE Waldχ2 OR 95%CI P
      十二指肠乳头松弛且较长 0.675 0.224 9.143 3.126 1.154~7.998 < 0.05
      胆总管弯曲成角 1.153 0.411 7.787 2.811 1.088~6.216 < 0.05
      憩室内乳头 0.871 0.322 7.601 2.703 1.143~6.099 < 0.05
      乳头中心非对称性憩室 0.602 0.276 6.321 2.033 1.265~5.332 < 0.05

      表 4  ERCP选择性插管困难多因素分析

    • ERCP术最早报道于20世纪60年代后期,外科医生将十二指肠镜置入十二指肠降部,明确十二指肠乳头位置,造影导管插入活检管道内到达乳头开口部,通过造影剂注入后的X线摄片显示胰胆管情况,在胆、胰腺相关疾病的诊治中广泛运用。例如ERCP胆总管取石是治疗胆总管结石的主要方案,但前提在于成功进行选择性胆管插管。将携带导丝的切开刀或造影导管放置于十二指肠乳头开口位置,随后通过导丝引导进入胆总管,是选择性胆管插管的主要路径[7]。近年来虽然ERCP技术得到明显提高,但初次经导丝选择性胆管插管仍存在6%~22%的失败率,即使经验丰富的医生或十二指肠结构相对完整也仍然有6%~10%的插管失败率。如何提高插管成功率,降低反复、长时间插管带来的并发症风险仍是该领域的重点关注课题[8]

      本研究插管困难率11.59%,在既往研究中属于较低水平[9],一方面因为本研究纳入病例数有限,在数据统计方面可能存在一定误差;另一方面,本研究ERCP术操作人均为两名经验丰富的外科医生。本研究中,ERCP选择性插管困难的独立危险因素为十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、憩室内乳头、乳头中心非对称性憩室,四项均为解剖结构相关因素,与既往报道[10]结果一致。对于十二指肠乳头松弛且较长的病人,其胆总管内部解剖结构可能出现不同程度的扭曲,这导致难以掌握胆总管轴向,且因为导丝前半部分存在一定的亲水性,导致其支撑性有所降低,以上原因均可能造成胆管插管失败[11]。汪润芝等[12]报道了胆总管弯曲成角是

      胆总管结石ERCP选择性插管困难的独立危险因素,本研究结果与之相符,胆总管弯曲成角者其内段存在轴向改变,这会导致导丝选择性置入胆管时出现额外阻力,可能因导丝抵住胆管壁导致插管困难。

      关于十二指肠憩室的有无及分布成为近年来ERCP选择性插管失败研究的重点方向,本研究憩室分布中憩室内乳头以及乳头中心非对称性憩室均是ERCP选择性插管困难的独立危险因素,主要原因在于憩室的存在引起乳头解剖结构发生变化进而影响插管。憩室内乳头主要对乳头内部结构、开口视野以及插管方向等造成影响,使选择性插管难度增加。乳头中心非对称性憩室会使乳头解剖结构出现异常,这主要对胆管末端走向产生影响, 从而使选择性插管难度增加[13]。但也有学者[14]认为,合并十二指肠憩室在一定情况下对ERCP术胆管插管不造成明显影响,只要憩室对操作视野影响不大,在对十二指肠乳头充分暴露后,对胆管路径进行精确评估,就能保证插管不受明显影响。

      综上所述,ERCP选择性插管困难出现率较高,十二指肠乳头松弛且较长、憩室分布、胆总管弯曲成角等解剖因素均会影响插管成功率。

参考文献 (14)

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