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经内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是指将内镜送至十二指肠降部，寻找十二指肠乳头，造影导管经活检管道内插入至乳头开口处，通过造影剂注入后的X线摄片了解胰胆管病变情况[1]。ERCP已成为胰胆疾病重要的诊治手段，但由于行ERCP的病人解剖结构复杂多变，导致初次ERCP存在一定的选择性插管失败率[2]。有报道[3]称，ERCP初次选择性插管失败率为6%~22%，并与多种因素有关。因此，本研究纳入2016年12月至2018年12月于我院行ERCP的345例病人，研究ERCP选择性插管困难的危险因素，以期为提高ERCP选择性插管成功率。
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纳入标准：(1)年龄18~80岁；
(2) 术前诊断为胆系疾病，符合ERCP相关指征[4]且同意行ERCP诊疗操作；(3)接受切开刀辅助导丝插管，经十二指肠主乳头进行选择性胆管插管；(4)手术均由2名高级职称外科医生完成。排除标准：(1)二次开展ERCP术者；(2)需开展改变十二指肠乳头正常解剖结构的外科手术病人；(3)单纯胰管插管未施行选择性插管者；(4)严重胆道、腹腔感染或造影剂过敏; (5)合并严重心脑血管疾病，心肺等器官功能障碍。本研究纳入345例病人中40例出现选择性插管困难，设为观察组，其余305例设为对照组。2组性别、年龄、急诊ERCP、ERCP指征差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 男 女 年龄 急诊ERCP ERCP指征 ≤60岁 >60岁 是 否 胆总管结石 胆管癌 癌胰腺癌症 观察组 40 24 16 26 14 5 35 32 5 3 对照组 305 165 140 171 134 35 270 259 30 16 χ2 — 0.50 1.28 0.28 0.68 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 1 2组一般资料比较
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采用德国IBA ROVI-8型数字减影血管造影(DSA)机辅助操作，采用日本Olympus CV-260内镜主机，使用配套的三腔乳头切开刀辅助145~260 cm斑马导丝插管，将Olympus TJF260十二指肠镜插至十二指肠乳头部，观察周围憩室、乳头形态、胆管结构等。插管采导丝超选胆管技术，用切开刀替代造影导管，导丝置入切开刀后沿胆管走向进行插管，以插管器械插进内镜孔道后计时开始。若总插管时间>10 min或反复插管次数>5次则判定为选择性插管困难[5]。记录2组病人一般病历资料及相关解剖学结构特点，包括性别；年龄：≤60岁，>60岁；是否为急诊ERCP；ERCP指征：胆总管结石，胆管癌，胰腺癌症；憩室分布：无、乳头中心非对称性憩室、乳头中心对称性憩室、憩室内乳头；是否为十二指肠乳头松弛且较长；是否出现胆总管弯曲成角；胆胰管汇合方式：U型、Y型、V型；乳头形态：正常，膨大、偏斜、狭窄；是否出现胆总管下段狭窄。
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采用χ2检验和logistic回归分析。
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345例行ERCP病人选择性插管困难40例，插管困难率11.59%；观察组憩室分布、十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、胆胰管汇合方式、乳头形态、胆总管下段狭窄差异具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)(见表 2)。
因素 观察组(n=40) 对照组(n=305) χ2 P 憩室分布 无 22(55.00) 248(81.31) 乳头中心非对称性憩室 10(25.00) 23(7.54) 21.00 < 0.01 乳头中心对称性憩室 4(10.00) 27(8.85) 憩室内乳头 4(10.00) 7(2.30) 十二指肠乳头松弛且较长 是 8(20.00) 19(6.23) 9.31 < 0.01 否 32(80.00) 286(93.77) 胆胰管汇合方式 U型 2(5.00) 17(5.57) Y型 23(57.50) 134(43.93) 16.80 < 0.01 V型 15(37.50) 154(50.49) 胆总管弯曲成角 是 14(35.00) 47(15.41) 9.32 < 0.01 否 26(65.00) 258(84.59) 乳头形态 正常 24(60.00) 243(79.67) 膨大 4(10.00) 20(6.56) 15.89 < 0.01 偏斜 10(25.00) 24(7.87) 狭窄 2(5.00) 18(5.90) 胆总管下段狭窄 是 6(15.00) 20(6.56) 3.99 < 0.05 否 34(85.00) 285(93.44) 表 2 ERCP选择性插管困难发生率及单因素分析[n；构成比(%)]
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以是否出现插管困难为因变量，表 2中差异有统计学意义的因素为自变量进行多因素logistic回归分析，逐步回归的方式筛选变量，变量赋值见表 3，logistic回归分析显示，十二指肠乳头松弛且较长(OR=3.126)、胆总管弯曲成角(OR=2.811)、憩室内乳头(OR=2.703)、乳头中心非对称性憩室(OR=2.033)是ERCP选择性插管困难的独立危险因素(P < 0.05)(见表 4)。
变量 赋值 X1憩室分布 无=0，乳头中心非对称性憩室=1，乳头中心对称性憩室=2，憩室内乳头=3 十二指肠乳头松弛且较长 是=0，否=1 胆总管弯曲成角 是=0，否=1 胆胰管汇合方式 U型=0，Y型=1，V型=2 乳头形态 正常=0，膨大=1，偏斜=2，狭窄=3 胆总管下段狭窄 是=0，否=1 表 3 自变量赋值
影响因素 β SE Waldχ2 OR 95%CI P 十二指肠乳头松弛且较长 0.675 0.224 9.143 3.126 1.154~7.998 < 0.05 胆总管弯曲成角 1.153 0.411 7.787 2.811 1.088~6.216 < 0.05 憩室内乳头 0.871 0.322 7.601 2.703 1.143~6.099 < 0.05 乳头中心非对称性憩室 0.602 0.276 6.321 2.033 1.265~5.332 < 0.05 表 4 ERCP选择性插管困难多因素分析
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ERCP术最早报道于20世纪60年代后期，外科医生将十二指肠镜置入十二指肠降部，明确十二指肠乳头位置，造影导管插入活检管道内到达乳头开口部，通过造影剂注入后的X线摄片显示胰胆管情况，在胆、胰腺相关疾病的诊治中广泛运用。例如ERCP胆总管取石是治疗胆总管结石的主要方案，但前提在于成功进行选择性胆管插管。将携带导丝的切开刀或造影导管放置于十二指肠乳头开口位置，随后通过导丝引导进入胆总管，是选择性胆管插管的主要路径[7]。近年来虽然ERCP技术得到明显提高，但初次经导丝选择性胆管插管仍存在6%~22%的失败率，即使经验丰富的医生或十二指肠结构相对完整也仍然有6%~10%的插管失败率。如何提高插管成功率，降低反复、长时间插管带来的并发症风险仍是该领域的重点关注课题[8]。
本研究插管困难率11.59%，在既往研究中属于较低水平[9]，一方面因为本研究纳入病例数有限，在数据统计方面可能存在一定误差；另一方面，本研究ERCP术操作人均为两名经验丰富的外科医生。本研究中，ERCP选择性插管困难的独立危险因素为十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、憩室内乳头、乳头中心非对称性憩室，四项均为解剖结构相关因素，与既往报道[10]结果一致。对于十二指肠乳头松弛且较长的病人，其胆总管内部解剖结构可能出现不同程度的扭曲，这导致难以掌握胆总管轴向，且因为导丝前半部分存在一定的亲水性，导致其支撑性有所降低，以上原因均可能造成胆管插管失败[11]。汪润芝等[12]报道了胆总管弯曲成角是
胆总管结石ERCP选择性插管困难的独立危险因素，本研究结果与之相符，胆总管弯曲成角者其内段存在轴向改变，这会导致导丝选择性置入胆管时出现额外阻力，可能因导丝抵住胆管壁导致插管困难。
关于十二指肠憩室的有无及分布成为近年来ERCP选择性插管失败研究的重点方向，本研究憩室分布中憩室内乳头以及乳头中心非对称性憩室均是ERCP选择性插管困难的独立危险因素，主要原因在于憩室的存在引起乳头解剖结构发生变化进而影响插管。憩室内乳头主要对乳头内部结构、开口视野以及插管方向等造成影响，使选择性插管难度增加。乳头中心非对称性憩室会使乳头解剖结构出现异常，这主要对胆管末端走向产生影响, 从而使选择性插管难度增加[13]。但也有学者[14]认为，合并十二指肠憩室在一定情况下对ERCP术胆管插管不造成明显影响，只要憩室对操作视野影响不大，在对十二指肠乳头充分暴露后，对胆管路径进行精确评估，就能保证插管不受明显影响。
综上所述，ERCP选择性插管困难出现率较高，十二指肠乳头松弛且较长、憩室分布、胆总管弯曲成角等解剖因素均会影响插管成功率。
经内镜逆行性胰胆管造影选择性插管困难的影响因素
Analysis of the influencing factors of selective intubation difficulties in endoscopic retrograde cholangio-pancreatography
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摘要:
目的研究经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素。 方法本研究纳入行ERCP的345例病人，其中40例选择性插管困难，设为观察组，其余305例病人设为对照组，调查2组病人憩室分布情况、ERCP指征以及年龄、性别等病例资料，组间先行单因素分析，差异有统计学意义的因素再纳入logistic回归分析，调查ERCP选择性插管困难的独立危险因素。 结果345例行ERCP病人选择性插管困难40例，插管困难率11.59%；观察组与对照组性别、年龄、急诊ERCP、ERCP指征差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组憩室分布、十二指肠乳头松弛且较长、胆总管弯曲成角、胆胰管汇合方式、乳头形态、胆总管下段狭窄差异均具有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；logistic回归分析显示，十二指肠乳头松弛且较长(OR=3.126)、胆总管弯曲成角(OR=2.811)、憩室内乳头(OR=2.703)、乳头中心非对称性憩室(OR=2.033)是ERCP选择性插管困难的独立危险因素(P < 0.05)。 结论ERCP选择性插管困难出现率较高，十二指肠乳头松弛且较长、憩室分布、胆总管弯曲成角等解剖因素均会影响插管成功率。 -
关键词:
- 经内镜逆行性胰胆管造影 /
- 选择性插管困难 /
- 影响因素
Abstract:ObjectiveTo analyze the influencing factors of selective intubation difficulties in endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP). MethodsA total of 345 patients treated with ERCP were investigated, and 40 cases with selective intubation difficulties and other 305 cases were divided into the observation group and control group, respectively.The data of diverticulum distribution, ERCP indications, age and gender between two groups were analyzed using the single factor method, and the differences of which with statistical significance were analyzed using logistic regression method.The independent risk factors of ERCP selective intubation difficulties were investigated. ResultsAmong 345 patients with ERCP, 40 patients with selective intubation difficulties were identified, and the intubation difficulty rate of which was 11.59%.The differences of the gender, age, emergency ERCP and ERCP were not statistically significant between two groups(P>0.05), and the differences of the distribution of diverticulum, loose and long duodenal papilla, common bile duct bending angle, biliopancreatic duct confluence, nipple shape and stenosis of the lower segment of common bile duct were statistically significant between two groups(P < 0.05 to P < 0.01).The results of logistic regression analysis showed that the loose and long duodenal papilla(OR=3.126), common bile duct bending angle(OR=2.811), internal nipple of diverticula(OR=2.703) and asymmetric diverticula at the center of the nipple(OR=2.033) were the independent risk factors of ERCP selective intubation difficulties. ConclusionsThe incidence rate of ERCP selective intubation difficulties is high, and the loose and long duodenal papilla, diverticulum distribution and common bile duct angle can affect the success rate of intubation. -
表 1 2组一般资料比较
分组 n 男 女 年龄 急诊ERCP ERCP指征 ≤60岁 >60岁 是 否 胆总管结石 胆管癌 癌胰腺癌症 观察组 40 24 16 26 14 5 35 32 5 3 对照组 305 165 140 171 134 35 270 259 30 16 χ2 — 0.50 1.28 0.28 0.68 P — >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 
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表 2 ERCP选择性插管困难发生率及单因素分析[n；构成比(%)]
因素 观察组(n=40) 对照组(n=305) χ2 P 憩室分布 无 22(55.00) 248(81.31) 乳头中心非对称性憩室 10(25.00) 23(7.54) 21.00 < 0.01 乳头中心对称性憩室 4(10.00) 27(8.85) 憩室内乳头 4(10.00) 7(2.30) 十二指肠乳头松弛且较长 是 8(20.00) 19(6.23) 9.31 < 0.01 否 32(80.00) 286(93.77) 胆胰管汇合方式 U型 2(5.00) 17(5.57) Y型 23(57.50) 134(43.93) 16.80 < 0.01 V型 15(37.50) 154(50.49) 胆总管弯曲成角 是 14(35.00) 47(15.41) 9.32 < 0.01 否 26(65.00) 258(84.59) 乳头形态 正常 24(60.00) 243(79.67) 膨大 4(10.00) 20(6.56) 15.89 < 0.01 偏斜 10(25.00) 24(7.87) 狭窄 2(5.00) 18(5.90) 胆总管下段狭窄 是 6(15.00) 20(6.56) 3.99 < 0.05 否 34(85.00) 285(93.44)
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表 3 自变量赋值
变量 赋值 X1憩室分布 无=0，乳头中心非对称性憩室=1，乳头中心对称性憩室=2，憩室内乳头=3 十二指肠乳头松弛且较长 是=0，否=1 胆总管弯曲成角 是=0，否=1 胆胰管汇合方式 U型=0，Y型=1，V型=2 乳头形态 正常=0，膨大=1，偏斜=2，狭窄=3 胆总管下段狭窄 是=0，否=1
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表 4 ERCP选择性插管困难多因素分析
影响因素 β SE Waldχ2 OR 95%CI P 十二指肠乳头松弛且较长 0.675 0.224 9.143 3.126 1.154~7.998 < 0.05 胆总管弯曲成角 1.153 0.411 7.787 2.811 1.088~6.216 < 0.05 憩室内乳头 0.871 0.322 7.601 2.703 1.143~6.099 < 0.05 乳头中心非对称性憩室 0.602 0.276 6.321 2.033 1.265~5.332 < 0.05
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