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全身麻醉可分为静脉全身麻醉和气管插管全身麻醉，通常只有一些时间较短的手术, 例如宫腔镜手术、无痛人流等采用静脉全身麻醉，而时间等较长的手术需气管插管全身麻醉。因此，气管插管全身麻醉成为目前应用最为广泛，安全度、舒适度最高的麻醉方法，几乎可用于所有手术类型[1]。但在气管插管和拔除时易引起强烈的应激反应，使血压剧增、心率加快，从而导致心血管不良事件的发生。盐酸艾司洛尔是临床上用来预防、控制心血管类症状的常用药物[2]。临床研究[3]显示，艾司洛尔能有效减轻全身麻醉气管插管和拔管的心血管应激反应，增加拔管安全性。基于此，我们选取近两年在我院行气管插管全身麻醉择期手术的61例病人进行分析，旨在为艾司洛尔减少全身麻醉气管插管和拔管的心血管反应提供理论依据。现作报道。
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前瞻性的选取2018年1月至2019年6月进行气管插管全身麻醉择期手术的61例病人作为研究对象。按简单随机数字法分为常规全身麻醉组(对照组)31例和常规全身麻醉结合艾司洛尔组(观察组)30例。对照组男19例，女12例，年龄18~67岁，体质量45~80 kg；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级14例；基础疾病：高血压病史8例，冠心病史6例；所患疾病：肝、胆疾病18例，食管癌7例，脊柱疾病6例；气管插管途径：口腔24例，鼻腔7例。观察组男19例，女11例，年龄19~66岁，体质量45~80 kg；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例；基础疾病：高血压病史7例，冠心病史7例；所患疾病：肝、胆疾病19例，食管癌7例，脊柱疾病4例；气管插管途径：口腔25例，鼻腔5例。排除标准：(1)对艾司洛尔过敏者；(2)凝血功能异常者；(3)哮喘、肺炎等呼吸道疾病者；(4)无明显肾功能障碍；(5)精神相关疾病者；(6)不配合研究者；(7)应激或应激系统紊乱者。2组性别、年龄等一般资料均具有可比性。本试验经医院医学伦理委员会批准，病人及家属知情同意，并签署知情同意书。
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2组病人术前常规禁食禁水，麻醉前30 min静脉注射长托宁1 mg；入室后采用PHILIPS多功能监护仪常规监测病人心电图、脉搏、心率、血压、血氧饱和度等指标的变化，并开放静脉通道后，以10 mL·kg-1·h-1的速率静脉注射乳酸钠林格氏液。麻醉诱导：对照组静脉注射舒芬太尼(国药准字H20030199，宜昌人福药业有限责任公司)0.5 μg/kg，观察组静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg和盐酸艾司洛尔(国药准字H20064150，德州德药制药有限公司)l mg/kg，给药时间均限定30 s内；然后再静脉注射1.5 mg/kg的丙泊酚(西安力邦制药有限公司H19990282)和0.1 mg/kg维库溴铵(国药准字H20113296，江苏恩华药业股份有限公司)，气管插管(30 s内完成)，机械通气(潮气量10 mL/kg，呼吸频率12次/分，氧流量3 L/min)。麻醉维持：持续静脉输注5~8 mL·kg-1·h-1丙泊酚、0.3 mL·kg-1·h-1瑞芬太尼，并间断静脉注射0.05 mg/kg维库溴铵。术毕拔管前2 min静脉注入艾司洛尔1 mg /kg。
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(1) 不同时间血流动力学改变，于麻醉前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管后即刻(T2)、气管插管后3 min(T3)、拔管前(T4)、拔管后即刻(T5)、拔管后3 min(T6)7个时点，采用功能心电监测分析仪记录病人的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及心率(HR)的变化。(2)不同时间应激反应改变，于T0、T3、T6时采集病人桡动脉血5 mL，采用美国Thermo Fisher液质联用仪测定血浆肾上腺素(Ad)和去甲肾上腺素(NA)水平。(3)拔管期及拔管后不良反应，比较2组病人拔管期呛咳，拔管后咽痛、声音嘶哑等不良症状的发生情况以及给药后10 min内心动过速(HR>100次/分)，心动过缓(HR < 60次/分)及低血压(SBP < 给药前2/3)的发生情况。
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采用χ2检验、重复测量方差分析和LSD-t检验。
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重复测量方差分析结果显示，SBP、DBP、HR时间因素及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义(P < 0.01)；多重比较显示，T0时2组SBP、DBP、HR差异均无统计学意义(P>0.05)，2组病人T1时SBP、DBP、HR水平低于T0时(P < 0.05)，T2、T3时SBP、DBP、HR水平高于T1时(P < 0.05)，对照组T5、T6时SBP、DBP、HR水平高于T4时(P < 0.05)，观察组仅T5时HR水平高于T4时(P < 0.05)。组间比较显示，观察组T2、T3时SBP、DBP、HR水平低于对照组(P < 0.05)，T4时HR水平低于对照组(P < 0.05)，T5、T6时DBP、HR水平低于对照组(P < 0.05)(见表 1)。
分组 时间 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/分) 对照组(n=31) 基础值 T0 125.19±17.57 72.07±8.47 74.87±6.44 气管插管各时点 T1 105.65±13.83* 62.47±12.87* 65.16±8.59* T2 138.55±12.08*# 88.96±9.51*# 88.04±10.74*# T3 136.41±11.06*# 89.60±6.21*# 85.62±9.76*# 气管拔管各时点 T4 131.54±19.12 78.66±10.88* 81.47±9.52* T5 154.72±23.38*☆ 96.77±17.4*☆ 93.95±14.37*☆ T6 149.39±24.85*☆ 95.45±16.89*☆ 89.14±13.60*☆ 观察组(n=30) 基础值 T0 123.07±22.06 71.66±7.92 72.54±6.65 气管插管各时点 T1 103.74±13.52* 61.84±11.37* 64.37±7.44* T2 119.6±12.36△# 73.37±7.50△# 71.54±6.87△# T3 116.4±10.11△# 69.01±8.34△# 69.51±7.64△# 气管拔管各时点 T4 124.79±18.63 76.57±10.76* 73.64±11.55△ T5 128.83±18.52 77.61±11.82*△ 81.90±11.31*△☆ T6 127.07±17.63 78.52±12.13*△ 76.17±12.59△ F时点 — 162.14 276.08 210.44 P时点 — < 0.01 < 0.01 < 0.01 F交互 — 28.19 43.71 21.90 P交互 — < 0.01 < 0.01 < 0.01 注：与组内T0时比较*P < 0.05；与同时点对照组比较△P < 0.05；气管插管各时点与组内T1时比较#P < 0.05；气管拔管各时点与组内T4时比较☆P < 0.05 表 1 2组病人各时点SBP、DBP、HR比较(x±s)
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重复测量方差分析结果显示，Ad、NA时间因素及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义(P < 0.05~P < 0.01)；多重比较显示，观察组病人T3、T6时血浆Ad、NA水平均低于对照组(P < 0.05)；对照组病人T3、T6时血浆Ad、NA水平均高于T0时(P < 0.05)，观察组T0、T3、T6时血浆Ad、NA水平差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 时间 Ad NA 对照组(n=31) T0 101.29±13.01 156.35±47.60 T3 122.95±15.39* 186.84±36.34* T6 120.62±11.62* 179.90±44.34* 观察组(n=30) T0 100.96±10.70 154.69±50.23 T3 106.61±9.58△ 159.36±49.24△ T6 103.89±11.38△ 157.38±37.26△ F时点 — 58.06 24.08 P时点 — < 0.01 < 0.01 F交互 — 4.15 3.33 P交互 — < 0.05 < 0.05 注：与组内T0时比较*P < 0.05；与同时点对照组比较△P < 0.05 表 2 2组病人不同时点Ad、NA水平比较(x±s；pg/mL)
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对照组拔管期呛咳的发生率为77.42%，明显高于观察组的43.33%(P < 0.01)，2组其他不良反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)(见表 3)。
分组 n 拔管期
呛咳拔管后
咽痛拔管后
嘶哑心动过速 心动过缓 低血压 对照组 31 24(77.42) 10(32.26) 1(3.23) 19(61.29) 4(12.90) 3(9.68) 观察组 30 13(43.33) 4(13.33) 1(3.33) 16(53.33) 5(16.67) 4(13.33) χ2 — 7.42 3.09 0.01 0.40 0.17 0.20 P — < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 表 3 2组病人不良反应发生率比较[n；百分率(%)]
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麻醉时气管插管、拔管的时间虽然短暂，但由于机械刺激咽喉和气管会激活交感-肾上腺髓质系统，产生应激反应，从而导致儿茶酚胺释放增加引起心血管反应[5]。而其引起的心血管反应可导致血压升高、心率加快，增加心血管疾病的发生风险。尤其是合并高血压、冠心病等全身麻醉气管插管手术病人，其进行全身麻醉气管插管时，交感-肾上腺髓质系统兴奋性增加，儿茶酚胺等活性物质释放增多，外周血管阻力增强，致使血压升高、心率增快，心缩力加强，心脏每搏量、输出量及指数降低等，从而引起心肌缺血、心肌氧耗量剧增，甚至引发心脑血管意外而死亡[6]。艾司洛尔为超短效的选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，其与β1受体结构相似，可通过与β1受体竞争儿茶酚胺结合位点达到抑制β1受体的目的，能够降低窦房自律性，延长窦房结恢复时间，延缓心房和房室结的传导，减慢心率，减少心输出量，使心肌耗氧量降低，预防心肌缺血和心律失常；同时可阻断肾小球细胞β1受体而抑制肾素分泌，缓解气管插管和拔管时血压升高[7]。临床研究[8]显示，艾司洛尔有阻滞气管和血管β肾上腺素受体的作用，可有效预防气管插管和拔管时的心血管反应。但艾司洛尔对心率影响较大，有报道[9]使用艾司洛尔单纯控制心室率发生死亡，低血压是注射时最常发生的不良反应，此外还有注射部位炎症和不耐受、血栓性静脉炎等，并且用药期间需持续监测血压、心率及心功能变化。因此，明确艾司洛尔用于全身麻醉气管插管和拔管中的心血管反应和不良反应，于全身麻醉插管手术病人意义重大。
SBP、DBP、HR可反映心脏、血管的功能状态，是评价心血管反应的良好指标。本研究显示，观察组插管和拔管后SBP、DBP、HR均低于对照组，提示艾司洛尔可降低气管插管和拔管时SBP、DBP、HR水平，与PATEL等[10]研究结果类似。董涛[11]研究发现心血管不良事件发生率高的病人，Ad、NA水平同样相对较高，提示Ad、NA水平一定程度上可反映心血管反应，高水平Ad、NA可能为引起心血管不良事件的重要因素。本研究中观察组病人T3、T6时血浆Ad、NA水平低于对照组，对照组病人T3、T6时血浆Ad、NA水平高于T0时，观察组T0、T3、T6时血浆Ad、NA水平差异无统计学意义：提示艾司洛尔可降低气管插管和拔管时血浆Ad、NA水平。虽然艾司洛尔用于手术期控制心房颤动、心房扑动时心率、高血压、窦性心动过速效果较好，但可发生低血压、头晕眼花、面部潮红、呼吸困难等不良反应[3, 12]。本研究结果显示，2组病人心动过速、心动过缓、低血压的发生率差异均无统计学意义。呛咳在拔管期较为常见，研究显示气管拔管是引发术后躁动的重要刺激因子[13]。一般认为呛咳是由于拔管时刺激作用于咽喉、气管，迷走神经传入冲动引起的迷走-迷走反射[14]。王光福等[15]在气管插管时应用地佐辛加艾司洛尔发现，其能有效减轻老年病人气管插管时呛咳等应激反应。本研究资料中对照组拔管期呛咳的发生率为77.42%，明显高于观察组的43.33%，提示艾司洛尔可减少拔管期呛咳的发生率，与上述研究结果类似。
综上所述，艾司洛尔可有效减轻全身麻醉气管插管和拔管的心血管反应，且安全性较好，值得临床推广。本研究不足之处在于研究样本较少，仍需加大样本量进行多中心的研究。
艾司洛尔预防全身麻醉病人气管插管及拔管引起心血管反应的效果分析
Analysis of the effects of esmolol in preventing cardiovascular reaction caused by endotracheal intubation and extubation in general anesthesia patients
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摘要:
目的探究艾司洛尔对全身麻醉气管插管和拔管的心血管反应的影响。 方法前瞻性选取进行气管插管全身麻醉择期手术的61例病人作为研究对象，按照简单随机数字法分为对照组（n=31）和观察组（n=30），对照组给予常规全身麻醉，观察组在常规麻醉前后缓慢注射艾司洛尔1 mg/kg。分析2组病人麻醉前（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后即刻（T2）、气管插管后3 min（T3）、拔管前（T4）、拔管后即刻（T5）、拔管后3 min（T6）7个时点的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及心率（HR）的变化，T0、T3、T6时血浆肾上腺素（Ad）和去甲肾上腺素（NA）水平变化，以及围手术期不良反应发生情况。 结果重复测量方差分析结果显示，SBP、DBP、HR时间因素及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P < 0.01）；事后多重比较显示，2组病人T1时SBP、DBP、HR水平低于T0时（P < 0.05），T2、T3时SBP、DBP、HR水平高于T1时（P < 0.05），对照组T5、T6时SBP、DBP、HR水平高于T4时（P < 0.05），观察组仅T5时HR水平高于T4时（P < 0.05）。组间比较显示，观察组T2、T3时SBP、DBP、HR水平低于对照组（P < 0.05），T4时HR水平低于对照组（P < 0.05），T5、T6时DBP、HR水平低于对照组（P < 0.05）。重复测量方差分析结果显示，Ad、NA时间因素及时间因素和分组的交互作用均有统计学意义（P < 0.05~P < 0.01）；事后多重比较显示，观察组病人T3、T6时血浆Ad、NA水平均低于对照组（P < 0.05）；对照组病人T3、T6时刻血浆Ad、NA水平明显高于T0时（P < 0.05），观察组T0、T3、T6时血浆Ad、NA水平差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组拔管期呛咳的发生率为77.42%，明显高于观察组的43.33%（P < 0.01）。 结论艾司洛尔可有效减轻全身麻醉气管插管和拔管的心血管反应，且安全性较好，值得临床推广。 Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of esmolol on cardiovascular reaction caused by endotracheal intubation and extubation in general anesthesia patients. MethodsSixty-one patients scheduled by operation with endotracheal intubation were divided into the control group(31 cases) and observation group(30 cases) according to simple random number method.The control group was treated with routine general anesthesia, and the observation group was slowly injected with l mg/kg of esmolol before and after conventional anesthesia.The systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP) and heart rate(HR) before anesthesia(T0), before endotracheal intubation(T1), immediately after endotracheal intubation(T2), after endotracheal intubation(T3), before extubation(T3), immediately after extubation(T5) and after 3 min of extubation(T6) were analyzed in two groups.The serum levels of epinephrine(Ad) and norepinephrine(NA) at T0, T3 and T6, and occurrence of perioperative adverse reactions were detected in two groups. ResultsThe results of repeated measurement ANOVA showed that the differences of the interaction of SBP, DBP and HR at time factor, and time factor and grouping were statistically significant(P < 0.01).The results of multiple post-mortem comparisons showed that the levels of SBP, DBP and HR in two groups at T1 were lower than those at T0(P < 0.05), the levels of SBP, DBP and HR in two groups at T2 and T3 were higher than those at T1(P < 0.05), the levels of SBP, DBP and HR in control group at T5 and T6 were higher than those at T4(P < 0.05), and the level of HR in observation group at T5 was higher than that at T4(P < 0.05).The results of comparison among groups showed that the levels of SBP, DBP and HR in observation group at T2 and T3 were lower than those in control group(P < 0.05), the level of HR in observation group at T4 were lower than that in control group(P < 0.05), and the levels of DBP and HR in observation group at T5 and T6 were lower than those in control group(P < 0.05).The results of repeated measure ANOVA showed that the differences of the interaction of Ad and NA at time factor, and time factor and grouping were statistically significant(P < 0.05 to P < 0.01).The results of multiple post-mortem comparisons showed that the levels of Ad and NA in observation group at T3 and T6 were lower than those in control group(P < 0.05), the levels of Ad and NA in control group at T3 and T6 were significantly higher than those at T0(P < 0.05), and differences of the levels of Ad and NA in observation group among T0, T3 and T6 were not statistically significant(P>0.05).The incidence rate of cough during extubation in control group(77.42%) was significantly higher than that in observation group(43.33%)(P < 0.01). ConclusionsEsmolol can effectively relieve the cardiovascular response caused by tracheal intubation and extubation under general anesthesia, has good safety, and is worthy of clinical popularization. -
表 1 2组病人各时点SBP、DBP、HR比较(x±s)
分组 时间 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/分) 对照组(n=31) 基础值 T0 125.19±17.57 72.07±8.47 74.87±6.44 气管插管各时点 T1 105.65±13.83* 62.47±12.87* 65.16±8.59* T2 138.55±12.08*# 88.96±9.51*# 88.04±10.74*# T3 136.41±11.06*# 89.60±6.21*# 85.62±9.76*# 气管拔管各时点 T4 131.54±19.12 78.66±10.88* 81.47±9.52* T5 154.72±23.38*☆ 96.77±17.4*☆ 93.95±14.37*☆ T6 149.39±24.85*☆ 95.45±16.89*☆ 89.14±13.60*☆ 观察组(n=30) 基础值 T0 123.07±22.06 71.66±7.92 72.54±6.65 气管插管各时点 T1 103.74±13.52* 61.84±11.37* 64.37±7.44* T2 119.6±12.36△# 73.37±7.50△# 71.54±6.87△# T3 116.4±10.11△# 69.01±8.34△# 69.51±7.64△# 气管拔管各时点 T4 124.79±18.63 76.57±10.76* 73.64±11.55△ T5 128.83±18.52 77.61±11.82*△ 81.90±11.31*△☆ T6 127.07±17.63 78.52±12.13*△ 76.17±12.59△ F时点 — 162.14 276.08 210.44 P时点 — < 0.01 < 0.01 < 0.01 F交互 — 28.19 43.71 21.90 P交互 — < 0.01 < 0.01 < 0.01 注：与组内T0时比较*P < 0.05；与同时点对照组比较△P < 0.05；气管插管各时点与组内T1时比较#P < 0.05；气管拔管各时点与组内T4时比较☆P < 0.05 
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表 2 2组病人不同时点Ad、NA水平比较(x±s；pg/mL)
分组 时间 Ad NA 对照组(n=31) T0 101.29±13.01 156.35±47.60 T3 122.95±15.39* 186.84±36.34* T6 120.62±11.62* 179.90±44.34* 观察组(n=30) T0 100.96±10.70 154.69±50.23 T3 106.61±9.58△ 159.36±49.24△ T6 103.89±11.38△ 157.38±37.26△ F时点 — 58.06 24.08 P时点 — < 0.01 < 0.01 F交互 — 4.15 3.33 P交互 — < 0.05 < 0.05 注：与组内T0时比较*P < 0.05；与同时点对照组比较△P < 0.05
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表 3 2组病人不良反应发生率比较[n；百分率(%)]
分组 n 拔管期
呛咳拔管后
咽痛拔管后
嘶哑心动过速 心动过缓 低血压 对照组 31 24(77.42) 10(32.26) 1(3.23) 19(61.29) 4(12.90) 3(9.68) 观察组 30 13(43.33) 4(13.33) 1(3.33) 16(53.33) 5(16.67) 4(13.33) χ2 — 7.42 3.09 0.01 0.40 0.17 0.20 P — < 0.01 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
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