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重症病人容量的监测与管理至关重要,同时也极具挑战性,容量状态的正确评估是容量治疗的前提[1-2]。目前常用的监测方法有被动抬腿(PLR)试验、下腔静脉(IVC)变异率、中心静脉压(CVP)、脉搏指示持续心排量测定(PiCCO)等。PLR试验常用于评估容量反应性[3-4]。PLR和心输出量变化(ΔCO)用于评估容量反应性,指导病人液体治疗,相关性可高达81%[5]。但PLR不仅耗时、耗力,而且限制因素多。此外,超声测定IVC变异率评估容量状态已广泛应用[6]。2018年的meta分析显示,超声评估IVC变异率似乎不是预测容量反应的可靠方法[7],其可靠性备受争议。研究[8]显示,重症休克病人颈内静脉(IJV)/颈总动脉(CCA)截面积比值与CVP之间存在一定的相关性。目前国内外关于重症病人IJV/CCA截面积比值评估容量反应性的研究报道罕见。因此,本研究旨在探讨IJV/CCA截面积比值床旁超声测定IJV/CCA截面积比值对重症病人容量反应性的评估价值,分析其与PLR引起的ΔCO变化相关性,同时探讨该比值预测容量反应性的数值截点。现作报道。
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以2018年1月至2019年1月我院ICU收治的50例重症病人为研究对象,其中重症感染20例,多发伤20例,糖尿病酮症酸中毒5例,急性重症胰腺炎5例。病例纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)未使用血管活性药物;(3)无躯干及四肢骨折;(4)获得医院伦理委员会审批,并取得病人或家属知情同意。病例排除标准:(1)IJV置管者;(2)IJV血栓形成及CCA内斑块形成者;(3)颈部肿块;(4)机械通气病人;(5)行对PLR试验存在禁忌者(颅内高血压、腹内高压等)。按照液体复苏后心脏指数(CI)的变化情况将病人分为标准分为容量反应阴性组(ΔCI < 15%)与容量反应阳性组(ΔCI≥15%),2组病人一般资料差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1),具有可比性。
分组 n 年龄/岁 男 女 APACHEⅡ评分/分 容量反应阳性组 30 61.55±92.84 20 10 24.47±5.26 容量反应阴性组 20 62.36±10.77 10 10 25.66±6.38 t — 0.57* 0.23# 0.54 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t′值;#示χ2值 表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
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使用Edge便携式彩色超声仪(Sonosite公司,美国)对2组病人进行床旁超声检查。采用2~4 MHz相控阵探头测量CO值,6~13 MHz线阵探头测量颈部血管相关指标。所有测量工作由2位经过超声资质培训的ICU医生完成,每个指标测量3次,取平均值。
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病人取去枕平卧位,充分暴露颈部,选择甲状软骨最低位,将超声探头轻放于颈部血管处,分别测得头部正位时,双侧IJV与CCA横截面,冻结超声图像,使用电子标记界定IJV和CCA横截面的长径,同时,使用电子标记测得横截面周长,并且使用预先加载到超声单元中的程序计算颈部血管的横截面积,最后计算IJV/CCA截面积比值(见图 1)。
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(1) 半卧位抬高45°维持2 min,用超声测得CO指标,作为基线数值;(2)取仰卧位,下肢抬高45°维持1 min,用超声记录CO指标;(3)取步骤(1)体位,维持2 min,测量超声CO数值,评估CO指标是否回至基线数值。
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充分暴露前胸部,于胸骨旁长轴切面,选取主动脉瓣根部测量左心室流出道直径与截面积。选取心尖五腔心切面,通过脉冲多普勒测量动脉流速,计算左心室流出道收缩高峰期的流速时间指数,测量心率,最后通过心脏检查软件包自动计算出CO。通过上述PLR试验,联合超声获得的CO,最后计算ΔCO值,ΔCO≥15%定义为容量反应性阳性;反之为容量反应性阴性。
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采用t(或t′)检验、χ2检验、Pearson相关性分析和ROC曲线分析。
床旁超声测定颈内静脉/颈总动脉截面积比值对重症病人容量反应性的评估价值
Value of the ratio of internal jugular vein to common carotid artery cross-sectional area measured by bedside ultrasound in the evaluation of volume responsiveness in critical patients
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摘要:
目的 探讨床旁超声测定颈内静脉(IJV)/颈总动脉(CCA)截面积比值对重症病人容量反应性的评估价值。 方法 以50例重症病人为研究对象,按照被动抬腿(PLR)试验后心输出量变化(ΔCO)将病人分为容量反应阴性组(ΔCO < 15%,n=20)与容量反应阳性组(ΔCO≥15%,n=30)。采用床旁超声测量2组病人的IJV与CCA直径、截面积,计算IJV/CCA截面积比值,分析IJV/CCA截面积与PLR试验后ΔCO值的相关性;应用ROC曲线评价IJV/CCA截面积比值与ΔCO值预测容量反应性的准确性和阈值。 结果 IJV的直径(14.03±4.877)mm、截面积(100.40±60.91)mm2与ΔCO值均存在负相关关系(P < 0.05);CCA的直径(8.35±1.60)mm、截面积(57.64±18.50)mm2与ΔCO值无相关性(P>0.05);容量反应阳性组的IJV/CCA截面积比值小于容量反应阴性组(P < 0.01);IJV/CCA截面积比值与ΔCO值存在负相关关系(P < 0.01);IJV/CCA截面积比值为1.66时的敏感度为87.1%,特异度为79.6%,ROC曲线下面积为0.836(95%CI:0.710~0.952)。 结论 床旁超声测定IJV/CCA截面积比值是一种无创、便捷、可靠的评估重症病人容量反应性的方法。 Abstract:Objective To discuss the value of the ratio of internal jugular vein(IJV) to common carotid artery(CCA) cross-sectional area measured by bedside ultrasound in the evaluation of volume responsiveness in critical patients. Methods Fifty critical patients were divided into the negative volume response group(ΔCO < 15%, n=20) and positive volume response group(ΔCO≥15%, n=30) according to the cardiac output change(ΔCO) after passive leg lift (PLR) test.The diameter and cross-sectional area of IJV and CCA in two groups were measured by bedside ultrasound, and the ratio of IJV to CCA cross-sectional area was calculated, and the correlation between IJV/CCA cross-sectional area ratio and ΔCO after PLR test was analyzed.The accuracy and threshold of the ratio of IJV/CCA cross-sectional area and ΔCO value in predicting the volumetric reactivity were evaluated by ROC curve. Results The diameter and cross-sectional area of IJV[(14.03±4.877)mm and (100.40±60.91)mm2] were negatively correlated with the ΔCO value(P < 0.05), and the diameter and cross-sectional area of CCA[(8.35±1.60)mm and (57.64±18.50)mm2] were not correlated with the ΔCO value(P>0.05).The ratio of IJV/CCA cross-sectional area in positive volume response group was significantly less than that in negative volume response group(P < 0.01), and the ratio of IJV/CCA cross-sectional area was negatively correlated with the ΔCO value(P < 0.01).At the IJV/CCA cross-sectional area ratio of 1.66, the sensitivity and specificity was 87.1% and 79.6%, respectively, and the areas under the ROC curve was 0.836(95%CI:0.710-0.952). Conclusions The bedside ultrasound measuring the ratio of IJV/CCA cross-sectional area is a noninvasive, convenient and reliable method to evaluate the volume responsiveness of critical patients. -
表 1 2组病人一般资料比较(x±s)
分组 n 年龄/岁 男 女 APACHEⅡ评分/分 容量反应阳性组 30 61.55±92.84 20 10 24.47±5.26 容量反应阴性组 20 62.36±10.77 10 10 25.66±6.38 t — 0.57* 0.23# 0.54 P — >0.05 >0.05 >0.05 *示t′值;#示χ2值 -
[1] 李婷, 阚艳敏, 马琳, 等.应用床旁超声评估感染性休克患者容量反应性的临床价值[J].天津医药, 2016, 44(4):470. doi: 10.11958/20150040 [2] 王会娟, 贾彤, 李树铁, 等.超声测量下腔静脉呼吸变异指数评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性[J].山西医科大学学报, 2016, 47(6):551. doi: 10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.015 [3] 朱炜华, 万林骏, 万晓红, 等.肱动脉峰流速变异度和下腔静脉呼吸变异度对容量反应性的评估作用[J].中华危重病急救医学, 2016, 28(8):713. doi: 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016.08.009 [4] 孙昀, 郑瑶, 余维丽, 等.呼气末正压对超声测量下腔静脉直径及变异度的影响[J].中华急诊医学杂志, 2015, 24(8):872. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.08.014 [5] 张立群, 干朝晖, 李舟跃.床旁超声检测对感染性休克患者容量反应性预测的价值研究[J].浙江医学, 2017, 39(23):2118. [6] 陆亿, 李军, 黄忠仕, 等.ICU应用床旁超声技术评估患者容量反应性的可行性研究[J].右江医学, 2018, 46(1):30. [7] LONG E, OAKLEY E, DUKE T, et al.Does respiratory variation in inferior vena cava diameter predict fluid responsiveness:a systematic review and meta-analysis[J].Shock, 2017, 47(5):550. doi: 10.1097/SHK.0000000000000801 [8] HOSSEIN-NEJAD H, MOHAMMADINEJAD P, AHMADI F.Internal jugular vein/common carotid artery cross-sectional area ratio and central venous pressure?[J].J Clin Ultrasound, 2016, 44(5):312. doi: 10.1002/jcu.22339 [9] CERUTI S, ANSELMI L, MINOTTI B, et al.Prevention of arterial hypotension after spinal anaesthesia using vena cava ultrasound to guide fluid management?[J].Br J Anaesth, 2018, 120(1):101. doi: 10.1016/j.bja.2017.08.001 [10] 盛柳芳, 严敏, 张冯江, 等.肱动脉峰流速结合瓦式动作预测容量反应性的价值[J].中华医学杂志, 2017, 97(6):434. doi: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.06.007 [11] 李聪, 冯宪真, 黄马玉, 等.心脏超声联合被动抬腿试验评价脓毒性休克患者容量反应性的价值[J].医学综述, 2017, 23(1):138. doi: 10.3969/j.issn.1006-2084.2017.01.032 [12] 王君生.PICCO和超声评估脓毒性休克容量反应性的研究[D].郑州: 郑州大学, 2017. [13] 孙昀, 鹿中华, 余维丽.超声监测联合被动抬腿试验评估容量反应性[J].中华急诊医学杂志, 2017, 26(11):1300. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2017.11.015 [14] 童洪杰, 胡才宝, 郝雪景, 等.无创心排监测技术引导被动抬腿试验对老年脓毒症患者液体反应性的预测价值[J].中华内科杂志, 2015, 54(2):130. doi: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2015.02.010