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临床实践能力培养是研究生教育中非常重要的一环，既是国家临床研究生培养目标的硬性要求，也是研究生毕业后开展临床工作的基本能力要求。目前临床上对于骨科运动医学专业型研究生的临床培养以理论教学和观摩手术演示为主，手术中由于手术时间及手术复杂程度等诸多因素的限制，研究生动手镜下操作的机会十分有限[1]。如何在保证手术安全有效的前提下，更为高效地培养专业型研究生的镜下操作能力是困扰目前骨科运动医学研究生临床教学的一大难题[2]。
相较于传统的膝关节镜手术，日间手术具有病人身体情况良好、病种单一和手术相对简单等特点，适合年轻医生观摩学习及实际操作[3-4]。我们尝试将部分研究生的临床技能培训教学放到日间病房和日间手术室进行，通过与普通病房研究生带教效果对比，探讨将日间手术病房作为骨科运动医学研究生临床培养基地的可行性。
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以我科室2017级和2018级总计30名骨科专业型研究生作为研究对象。随机分为日间带教组(日间组)和普通对照组(对照组)，每组15人，分别在日间手术病房以及普通病房完成为期6个月的临床技能培训教学。2组学生年龄、性别及平时成绩均具有可比性。2组研究生同期总计参与膝关节镜半月板手术(普通半月板损伤、盘状半月板损伤和半月板损伤伴囊肿)356例，其中日间组在日间病房手术176例，对照组在普通病房手术180例，2组病人性别和年龄亦具有可比性。
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2组临床型研究生在上级医生的带领下分别在关节镜外科日间手术病房以及普通病房参与日常的临床工作，时间为6个月。工作内容包括临床病人的病史采集、体格检查、病例书写、术前准备、手术、围手术期管理以及术后的康复指导和随访等。
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手术相关的评价指标包括2组病人平均住院时间、平均住院费用和术后6个月膝关节功能评分(Lysholm评分)。
2组研究生在为期半年的研究生临床技能培训结束以后, 进行统一的测试和考核, 内容包括理论知识(40分)、临床体格检查(30分)和术中操作考核(30分)三项，满分100分。理论试卷内容为膝关节大体解剖、镜下解剖、半月板损伤的相关理论知识；临床体格检查内容为膝关节常规的体格检查以及半月板损伤的体格检查；术中操作考核内容为膝关节镜下探查、关节滑膜清理以及初步的半月板成形。所有测试和考核由同一名高年资医生(非导师组成员)负责。
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采用t检验和χ2检验。
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日间组病人住院时间和手术费用均少于对照组(P < 0.05)(见表 1)。2组病人术前Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后Lysholm评分均较术前升高(P < 0.05)，2组术后Lysholm评分差异亦无统计学意义(P>0.05)(见表 2)。
分组 n 住院时间/h 手术费用/元 日间组 176 43±1.5 14 750±45 对照组 180 80±2.3 17 100±22 t — 56.45 236.30 P — < 0.05 < 0.05 表 1 2组病人住院时间和手术费用比较(x±s)
分组 n 术前 术后 t P 日间组 176 62.15±2.64 94.50±1.75 57.03 < 0.05 对照组 180 61.77±1.95 93.45±2.15 60.09 < 0.05 t — 0.85 1.00 — — P — >0.05 >0.05 — — 表 2 2组病人Lysholm评分比较(x±s；分)
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2组关节镜专业型研究生理论知识、体格检查和总分差异均无统计学意义(P>0.05)，日间组术中操作得分优于对照组(P < 0.05)(见表 3)。
分组 理论知识 体格检查 术中操作 总分 日间组 34.7±2.2 24.8±3.1 25.1±1.6 84.5±4.9 对照组 34.3±2.7 24.9±3.0 16.0±3.0 75.1±3.9 t 0.45 0.06 10.29 5.81 P >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05 表 3 2组研究生各项测试考核成绩统计分析(x±s；分)
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关节镜作为目前骨科运动医学专业最为核心的诊断与治疗手段，是现代骨科精准化微创化发展理念的杰出体现。其中，膝关节镜发展最早，是临床上最为成熟的关节镜技术，镜下治疗常见的膝关节疾病如半月板、软骨以及韧带损伤，创伤小，恢复快，疗效确切，也是骨科运动医学专业年轻医师和临床研究生应当掌握的专业技术。然而熟练掌握膝关节镜技术要求学员精准掌握膝关节的解剖结构，拥有出色的三维方向感和双手配合能力，才能在有限的镜下视野内完成诸多高难度操作。传统的临床培训侧重于对理论知识的教学，学员难以获得足够的镜下操作机会，导致知识掌握难度增加和学习曲线变长。运动医学应届研究生普遍存在临床基本技能薄弱的问题, 主要表现在体格检查的能力不足、手术基本操作不规范等[5]。
日间手术一般指的是在24 h或48 h内完成从病人入院到出院的所有治疗项目[6]。日间手术以其规范、高效的流程，极大缩短了平均住院时间，节约了病人的住院费用，并且符合加速康复外科的理念，迅速在全球范围内得到普及和发展。我国于2012年3月由卫计委卫生发展研究中心组织成立“中国日间手术合作联盟”，日间手术是国家卫健委大力要求实施的一项内容，对于缩短平均住院时间，减少病人住院费用，节约医疗资源，都有着重要的意义[7-8]。
在目前国家逐步将日间手术纳入医保支付的范围内的大背景下，安徽医科大学第一附属医院在2018年开始日间病房和日间手术室的筹备工作，运动创伤与关节镜外科自2019年开始进行膝关节镜日间手术。基于近两年的日间膝关节镜手术的临床实践，本研究中我们创新地将日间手术病房和研究生临床培训教育进行结合，对手术效果及学员培训效果进行综合评价。日间手术在病人住院时间明显缩短，手术费用明显下降的前提下，显著改善了半月板病人的膝关节功能，与常规手术取得相当的术后疗效，同时日间组研究生的术中镜下操作能力明显优于对照组。
综上所述，日间膝关节镜手术疗效确切，并且可以有效节约医疗资源。日间手术是一个系统工程，需要优化管理效率，需要医护团队增强团队合作意识和服务病人意识，需要医护患三方的密切沟通和配合。日间手术病房作为新的临床研究生培养基地，可以显著提高培训效果，取得良好的教学效果，值得进一步推广和深入探索。
日间手术病房在研究生临床教学中的应用探讨
Application of day surgery unit in clinical teaching of postgraduate students
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摘要:
目的 探讨日间手术病房在研究生临床教学中的应用。 方法 将30名骨科专业型研究生随机分为日间组和对照组，每组15人，分别在日间手术病房和普通病房完成为期6个月的临床技能培训。对2组研究生参与的356例膝关节镜半月板手术进行基本信息和疗效比较，并对2组学生进行临床技能进行考核。 结果 日间手术病房手术病人住院时间及手术费用均少于对照组（P < 0.05）。2组病人术后6个月膝关节功能评分均较术前改善（P < 0.05），术后Lysholm评分差异无统计学意义（P>0.05）。2组研究生理论知识、体格检查和总分差异均无统计学意义（P>0.05），日间组研究生术中操作得分优于对照组（P < 0.05）。 结论 日间手术病房在研究生临床教学中取得了良好的教学效果，值得进一步推广。 Abstract:Objective To explore the application of day surgery unit in clinical teaching of postgraduate students. Methods Thirty orthopedic postgraduate students were randomly divided into day surgery group and control group (15 students in each group), which received six-month clinical skills training in day surgery unit and general ward, respectively.The basic information and curative effect of 356 cases of arthroscopic meniscus surgery participated by two groups of graduate students were compared, and the clinical skills of the two groups were evaluated. Results The hospitalization time and operative costs of patients in day surgery group were less than those in control group (P < 0.05).The knee function scores at 6 months after operation were improved in two groups (P < 0.05), but there was no significant difference in Lysholm score between the two groups (P>0.05).There was no significant difference in theoretical knowledge, physical examination and total score between the two groups (P>0.05).The intraoperative operation score in day surgery group was better than that in control group (P < 0.05). Conclusions The day surgery unit has achieved good teaching effects in clinical teaching of postgraduate students, which is worthy of further promotion. -
Key words:
- medical education /
- orthopedics /
- sports medicine /
- arthroscopy /
- day surgery
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表 1 2组病人住院时间和手术费用比较(x±s)
分组 n 住院时间/h 手术费用/元 日间组 176 43±1.5 14 750±45 对照组 180 80±2.3 17 100±22 t — 56.45 236.30 P — < 0.05 < 0.05 
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表 2 2组病人Lysholm评分比较(x±s；分)
分组 n 术前 术后 t P 日间组 176 62.15±2.64 94.50±1.75 57.03 < 0.05 对照组 180 61.77±1.95 93.45±2.15 60.09 < 0.05 t — 0.85 1.00 — — P — >0.05 >0.05 — —
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表 3 2组研究生各项测试考核成绩统计分析(x±s；分)
分组 理论知识 体格检查 术中操作 总分 日间组 34.7±2.2 24.8±3.1 25.1±1.6 84.5±4.9 对照组 34.3±2.7 24.9±3.0 16.0±3.0 75.1±3.9 t 0.45 0.06 10.29 5.81 P >0.05 >0.05 < 0.05 >0.05
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[1] 温亮, 王志为.骨科研究生和住院医师关节镜手术教学方法的探讨[J].中国病案, 2018, 19(11):78. [2] 唐昊, 赵瑞, 沈洪兴, 等.规范化关节镜微创技术临床教学模式的应用与研究[J].中国医学教育技术, 2013(4):435. [3] 沙琦, 夏静.骨科患者对日间手术选择倾向的原因分析及相关建议[J].护理实践与研究, 2020, 17(1):129. [4] 何晓华, 伍卫刚, 马戈.日间手术结合移动医疗模式在医院管理运行中的探索——骨科前交叉韧带损伤的疗效分析[J].浙江医学, 2019, 41(15):1682. [5] 李亚东, 王宝军, 赵亮.骨科硕士专业学位研究生培养现状和思考[J].临床和实验医学杂志, 2010, 9(13):1037. [6] 刘洋, 马洪升, 叶辉.日间腹腔镜胆囊切除术推广面临的问题与对策[J].中华医院管理杂志, 2017, 33(5):354. [7] 林宁, 陶芳芳, 王珍智.流程管理在骨科日间手术病房中的应用[J].中医药管理杂志, 2019, 6(27):175. [8] 天天, 嵇武, 刘玉秀, 等.膝关节镜日间手术的实践分析[J].医学研究生学报, 2018, 31(3):309. doi: 10.16571/j.cnki.1008-8199.2018.03.018 -
