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肺动脉栓塞是急性下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)的临床常见并发症，可造成致命性伤害，近年来发病率呈上升趋势[1-4]。下腔静脉滤器(vena cava filter，VCF)可以有效地预防肺栓塞的发生，最常用的手术方法是DSA下放置下腔静脉滤器，而超声引导下行下腔静脉滤器亦作为一种手术方式，逐渐成为DSA下放置腔静脉滤器的有益补充，以其独特优势，在临床上逐渐获得重视和推广。我院血管外科在超声引导下放置下腔静脉滤器21例，取得了良好的效果。现作报道。
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收集我院2017年7月至2019年10月因下肢DVT形成行VCF置入术病人203例，术前均经彩色超声确诊下肢DVT，其中在超声引导下放置VCF 21例(超声引导组)，右侧肢体7例，左侧肢体14例，DVT病程1~10 d；其余182例行DSA下VCF植入术(DSA引导组)，右侧肢体21例，左侧肢体161例，DVT病程1~10 d。
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DSA引导组：下肢DVT并发肺栓塞者；对应用抗凝药有禁忌或出现并发症者；髂股静脉血栓伴有下腔静脉漂浮血栓者；凝血功能异常有血栓风险，拟行手术取栓或导管溶栓者。超声引导组：除具备DSA引导组入组条件外，更适用于不便被搬动的重症；肾功能不全；造影剂过敏等病人。
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超声检查：采用美国SonoSite便携式彩超M-Turb超声诊断仪，配备3.5 MHz的低频凸阵探头和5~12 MHz的高频线阵探头，根据不同的部位选择不同频率探头，调整相应参数，在其引导下行VCF置入。DSA引导组：在DSA下行下腔静脉造影明确髂静脉、下腔静脉走行及其通畅情况，确定双肾静脉位置，穿刺及滤器置入方式与超声引导组相似。
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超声引导组术前经超声科医师确诊下肢DVT形成，进行滤器置入前再次明确血栓部位，并经多普勒超声检查双下肢静脉、双髂静脉、下腔静脉及双肾静脉。明确术中静脉通路和下腔静脉无血栓形成，测量肾静脉以下段下腔静脉横径和前后径(< 30 mm)[5]。对肾静脉汇入下腔静脉处、双髂静脉汇合处做体表标记。DSA引导组明确碘过敏试验阴性，肾功能检查无异常。
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超声引导组手术前一天晚上禁食水，空腹时间大于8 h，取平卧位再次对标记进行核对，术中经健侧股静脉穿刺，置入引导丝，超声实时监测导丝反射，确定导丝位于下腔静脉内无误(见图 1)，然后沿导丝置人相应型号鞘管(见图 2)，使鞘管头端平肾静脉入口位置(见图 3)。之后经鞘管输送腔静脉滤器，当滤器头端在肾静脉汇入口处下方约0.5 cm时，释放滤器，撤回鞘管，滤器释放到位(见图 4)。DSA引导组穿刺健侧股静脉行髂静脉及下腔静脉造影术，明确健侧髂静脉及下腔静脉血流通畅情况，确定双肾静脉位置，植入导丝，沿导丝植入输送鞘管，DSA下观测滤器头端在肾静脉汇入口处下方时，释放滤器，撤回鞘管，滤器释放到位。
图 1 导丝在下腔静脉内超声图像
图 2 输送鞘及鞘心在下腔静脉内的影像
图 3 拔出鞘心后鞘管末端平肾静脉图像
图 4 释放后，滤器在下腔静脉内图像
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超声引导组超声即刻观察滤器放置位置是否在预定位置，即位于肾静脉汇入下腔静脉处与双髂静脉汇合处之间；张开是否良好。根据病人实际病情给予低分子肝素抗凝，或用华法令或利伐沙班(常规抗凝6~12个月), 口服华法林病人要求国际标准化比值控制在2.0~3.0；同时应用静脉活性药物如地奥司明或迈之灵。DSA引导组即刻经鞘管行下腔静脉造影观察滤器位置、滤器形态、张开情况、有无倾斜等。其余治疗同超声引导组。
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比较2组病人住院时间、住院费用、手术时间、滤器倾斜率及手术成功率。
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超声引导组病人出院后每3~6个月复查彩色超声，观察下肢深静脉、下腔静脉、双肾静脉及滤器位置及血流通畅情况。DSA引导组术后3~6个月行X线复查观察滤器位置。随访期间观察2组病人VCF相关并发症(肺栓塞、VCF脱落及移位、死亡等)。
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采用t检验、χ2检验和Fisher′s确切概率法。
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2组手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)，超声引导组住院时间、住院费用、手术时间均低于DSA引导组(P＜0.05~P＜0.01)。超声引导组发现1例滤器倾斜，DSA引导组9例，倾斜角度均小于20°，2组差异无统计学意义(P>0.05)(见表 1)。
分组 n 住院时间/d 住院费用/元 手术时间/min 滤器倾斜率 手术成功率 超声引导组 21 12.65±1.32 21 326±662.8 18.82±2.01 1(4.76) 21(100) DSA引导组 182 13.18±1.12 26 571±706.3 28.33±2.45 9(4.94) 180(98.90) t — 2.01 32.42 17.12 0.25△ — P — ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 > 0.05 > 0.05□ △示校正χ2值；□示Fisher′s确切概率法 表 1 2组住院时间、住院费用、手术时间、滤器倾斜率及手术成功率比较(x±s)
超声引导组14例左下肢深静脉血栓形成病人经右侧股静脉置入，7例右下肢深静脉形成病人左侧股静脉置入。术后即刻超声显示VCF均位于下腔静脉内肾静脉开口处至双髂静脉汇合处之间，滤器张开完全、无变形。CDFI血流通过良好，肾静脉血流汇入通畅。DSA引导组右侧肢体DVT 20例，经左侧股静脉穿刺置入VCF，左侧肢体DVT 160例，经右侧股静脉穿刺置入VCF；2例失败，1例严重肥胖病人，穿刺时形成动静脉瘘而停止手术，1例为下腔静脉闭塞而停止手术。2组均无穿刺点红肿、血肿形成及穿刺血管血栓形成。经抗凝祛聚等治疗后病人临床症状缓解，患肢肿胀消退。随访期间无VCF相关并发症，2组均无术后发生肺栓塞，无死亡病例，无VCF脱落及移位情况出现，2组差异无统计学意义(χ2=1.32，P>0.05)。
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肺动脉栓塞是急性下肢DVT的临床常见并发症，可造成致命性伤害，近年来发病率呈上升趋势。VCF可以有效地预防肺栓塞的发生，最常用的手术方法是DSA下放置VCF，具有操作简便、定位准确等优点，不足之处如需要大型DSA仪器，医患双方均受到X线辐射伤害，对肾衰、造影剂过敏及搬动困难的病人使用受限，因而超声引导下行VCF置入术作为一种手术方式，渐成为下放置VCF的有益补充，以其有明显优点，在临床上逐渐获得重视和推广[3-8]。本研究结果显示，超声引导组置入VCF的成功率为100%(21/21)，倾斜率为4.76%(1/21)，与DSA引导下腔静脉置入术的成功率98.90%(180/182)、倾斜率4.94%(9/182)差异均无统计学意义，提示超声引导组VCF置入术可达到DSA引导组水平，可为临床治疗提供一种新的选择。
与DSA引导下行VCF置入术比较，在彩色超声引导下行VCF置入术尤其适用于不便被搬动的重症病人，如重症监护室中需要呼吸机辅助呼吸的病人或伴有严重脊柱骨折、脱位或骨盆骨折等严重创伤的病人。对于肾功能不全及造影剂过敏的病人亦是最佳选择[9]，在床旁经彩色多普勒超声定位施行VCF置入术安全、方便[10-14]。进行必要的胃肠道准备，如术前禁食水8 h以上，必要时行导泻和灌肠都是减少肠胀气的方法[15]。同时，我们认为腹部有开放性创伤、因为过度肥胖和严重的肠胀气，而导致彩色多普勒超声探察下腔静脉不满意的病人不建议使用超声引导。
我们开展该项技术经历了4个阶段：第一个阶段，对已行VCF置入术的病人进行超声观察，了解滤器在下腔静脉的位置、回声，其与左右肾静脉的关系等，这个阶段观察了40例左右的病例。熟练地掌握了超声扫查手法，对如何获得最佳的下腔静脉扫查图像、如何准确分辨鞘管及鞘头的位置，以及血管中导丝的回声特点、滤器轴位等积累了丰富的经验。第二阶段，超声下观察DSA引导放置下腔静脉滤器的过程，观察在超声下导丝在下腔静脉的回声情况，观察滤器具体定位时的超声表现，释放滤器时的超声图像，超声实时监测DSA下腔静脉滤器置入时的导丝位置、鞘管位置、滤器定位与释放过程，观察超声下与DSA下VCF释放二者之间的对比；观察约30例病人。第三阶段，在前两个阶段的基础上，行超声引导下腔静脉滤器植入术，并经DSA下进行验证，腔静脉的直径，滤器的位置，滤器的形态等，观察约35例。第四阶段，在床旁行超声引导下VCF置入，常规的术前准备，术中定位并做体表标记，分别经腹部进行左右肾静脉体表定位，同时于体表模拟滤器大致放置位置，并标记滤器输送鞘尾部位置，在沿导丝将输送鞘放入体内后，在原标记点部位向前推进2~3 cm, 是比较适合的位置。在熟练掌握DSA引导下VCF置入术后，进行超声引导下VCF置入术，能有效提高手术成功率[16-18]。
综上所述，彩色多普勒超声引导下行VCF置入术是可行和安全的，是DSA引导下VCF置入术的有益补充，值得临床推广。
超声引导下腔静脉滤器置入及临床应用的可行性研究
Feasibility study on ultrasound-guided vena cava filter implantation and its clinical application
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摘要:
目的探讨彩色超声引导下行下腔静脉滤器（VCF）置入术的可行性、安全性和临床实用价值。 方法收集行VCF置入术的203例病人资料，其中21例在彩色超声引导下放置VCF（超声引导组），182例在DSA下放置VCF（DSA引导组），比较2组住院时间、住院费用、手术时间、滤器倾斜率、手术成功率及随访期间VCF相关并发症。 结果2组手术成功率、滤器倾斜率差异均无统计学意义（P>0.05）。超声引导组住院时间、住院费用、手术时间均低于DSA引导组（P < 0.05~P < 0.01）。术后随访3~6个月均未出现VCF相关并发症。 结论超声引导和DSA引导VCF置入均有很好的安全性及可行性，彩色多普勒超声引导对于造影剂过敏、肾功能不全及搬动困难者更适宜，值得临床推广。 Abstract:ObjectiveTo explore the feasibility, safety and clinical value of vena cava filter (VCF) implantation under the guidance of color ultrasound. MethodsThe data of 203 patients undergoing vena cava filter (VCF) implantation were collected.Among them, twenty-one patients were placed VCF under the guidance of color ultrasound (ultrasound-guided group), and 182 patients were placed VCF under the guidance of DSA (DSA-guided group).The hospitalization time, hospitalization cost, operation time, filter tilt rate, operation success rate, and VCF-related complications during follow-up were compared between the two groups. ResultsThere was no significant difference in the success rate and filter tilt rate between the two groups (P>0.05).The hospitalization time, hospitalization cost and operation time in ultrasound-guided group were lower than those in DSA-guided group (P < 0.05 to P < 0.01).There was no VCF-related complications during the follow-up of 3 to 6 months. ConclusionsBoth ultrasound-guided and DSA-guided VCF implantation have good safety and feasibility.Color Doppler ultrasound guidance is more suitable for patients with contrast medium allergy, renal insufficiency and difficulty in moving, which is worthy of clinical promotion. -
Key words:
- deep venous thrombosis /
- vena cava filter /
- pulmonary embolism /
- color Doppler ultrasound
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表 1 2组住院时间、住院费用、手术时间、滤器倾斜率及手术成功率比较(x±s)
分组 n 住院时间/d 住院费用/元 手术时间/min 滤器倾斜率 手术成功率 超声引导组 21 12.65±1.32 21 326±662.8 18.82±2.01 1(4.76) 21(100) DSA引导组 182 13.18±1.12 26 571±706.3 28.33±2.45 9(4.94) 180(98.90) t — 2.01 32.42 17.12 0.25△ — P — ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 > 0.05 > 0.05□ △示校正χ2值；□示Fisher′s确切概率法 
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