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随着我国体检的普及及诊疗技术的发展，早期乳腺癌检出率逐年升高，使乳腺癌病人的预后得到明显改善[1]。近年来，保乳手术成为早期乳腺癌的主要术式，该术式具有较好的美容效果，病人接受度较高[2]。而放疗可提高局部肿瘤控制率，延长病人远期无瘤生存时间，目前也常用于保乳术后治疗[3]。但受乳房形态不规则的影响，常规放疗照射可导致剂量分布不均匀，引起严重放射损伤。故精准的放疗方案，如调强放疗(IMRT)和三维适形放疗(3D-CRT)得到学术界的广泛关注[4]。基于此，选取我院122例乳腺癌术后病人的临床资料，以评估IMRT、3D-CRT术后治疗效果，现作报道。
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选取2014年3月至2018年1月我院122例乳腺癌术后病人为研究对象，采用随机数字表法分为IMRT组与3D-CRT组，各61例。纳入标准：经病理学检查确认为乳腺癌；行择期行乳腺癌保乳术及化疗治疗；单侧病灶，且手术切缘阴性者；年龄18~75岁；肿瘤位于外上象限；签署知情同意书；依从性较好者。排除标准：妊娠期妇女；男性病人；既往放化疗史者；放化疗禁忌者；伴肾、肝、心等重要器官功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会审批。2组一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)(见表 1)，具有可比性。
分组 n 年龄/岁 绝经前 绝经后 临床分期 病灶位置 癌症类型 Ⅰ期 Ⅱ期 左侧 右侧 浸润性导管癌 导管内癌 浸润性小叶癌 髓样癌 乳头状癌 IMRT 61 46.71±8.42 37 24 29 32 34 27 32 10 10 5 4 3D-CRT 61 45.63±7.94 41 20 32 29 37 24 29 12 8 7 5 χ2 — 0.73* 0.57 0.30 0.30 1.00 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t值 表 1 2组病人一般临床资料的比较(n)
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2组均在乳腺癌保乳术后4~6周行放疗，病人取仰卧位，患侧上肢外展举过头顶，嘱病人平静呼吸，CT扫描、三维重建勾画临床靶区(CTV)。以腋中线为外界，体中线为内界，皮下4 mm为前界，后界则紧贴胸壁；CTV头脚外放0.8~1.2 cm，腋窝、肺、胸骨外放0.5~0.7 cm，皮肤方向不外放，获得计划靶区(PTV)。IMRT组行IMRT治疗：以PTV几何中心为照射野中心，剂量限定为PTV < 处方剂量×105%，患侧肺 < 处方剂量，左侧病灶者心脏 < 30 Gy，对侧乳腺 < 5 Gy。3D-CRT组行3D-CRT治疗：常规切线野加楔形板照射，四野照射(6MV-X射线)，95%剂量包全患侧乳腺。每例病人总处方剂量均为50 Gy/25次，每周5次，共5周、25次。
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(1) 复发转移：统计病人术后1年肿瘤复发转移情况。(2)美容效果：在放疗结束时，使用Harris美容评分法[5]评估美容效果，优：无肉眼可见后遗症，两侧乳房外形相同；良：患侧乳腺轻度色素沉积，局限性毛细血管扩张，手术瘢痕可见；一般：明显后遗症，乳腺外形明显变形，乳头移位，可接受的放射性改变；差：乳腺严重回缩或严重纤维化或毛细血管扩张。(3)急性放射性皮肤损伤：根据急性放射损伤分级标准[6]，统计病人急性放射性皮肤损伤发生情况，0级：无明显反应；1级：轻微的红斑，轻度皮肤干性反应；2级：散在的红斑，皮肤皱褶导致的皮肤湿性反应或中度水肿；3级：皮肤融合性湿性脱皮、凹陷性水肿；4级：皮肤溃疡、坏死或出血。(4)雌激素和肿瘤标记物：在放疗前及放疗5周后，化学发光免疫法测量病人血清孕酮(P)、雌二醇(E2)、糖类抗原153(CA153)、癌胚抗原(CEA)水平，试剂由德国罗氏公司生产。
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采用t检验、χ2检验和Wilcoxon秩和检验。
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术后1年，2组均未出现复发转移病例。
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IMRT组优良率高于3D-CRT组(P < 0.05)，美容效果优于3D-CRT组(P < 0.05)(见表 2)。
分组 n 优 良 一般 差 优良率/% IMRT组 61 28(45.90) 30(49.18) 3(4.92) 0(0.00) 95.08 3D-CRT组 61 17(27.87) 34(55.74) 8(13.11) 2(3.28) 83.61 合计 122 45(36.89) 64(52.46) 11(9.02) 2(1.64) 89.34 Z — 2.49 4.22* P — < 0.05 < 0.05 *示χ2值 表 2 2组美容效果的比较[n；百分率(%)]
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IMRT组急性放射性皮肤损伤发生率明显低于3D-CRT组(χ2=4.69, P < 0.05)(见表 3)。
分组 n 0级 1级 2级 3级 4级 发生率/% IMRT组 61 48(78.69) 6(9.84) 7(11.47) 0(0.00) 0(0.00) 21.31 3D-CRT组 61 37(60.66) 13(21.31) 9(14.75) 2(3.28) 0(0.00) 39.34 合计 122 85(69.67) 19(15.57) 16(13.11) 2(1.64) 0(0.00) 30.33 表 3 2组急性放射性皮肤损伤的比较[n; 百分率(%)]
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2组放疗前后血清E2和P水平差异均无统计学意义(P > 0.05)(见表 4)。
分组 n E2/(pg/mL) t P P/(ng/mL) t P 放疗前 放疗后 放疗前 放疗后 IMRT组 61 8.94±1.36 8.71±1.37 1.32 > 0.05 0.81±0.15 0.84±0.16 1.51 > 0.05 3D-CRT组 61 8.86±1.41 8.62±1.39 1.34 > 0.05 0.82±0.14 0.85±0.17 1.51 > 0.05 t — 0.32 0.36 — — 0.38 0.34 — — P — > 0.05 > 0.05 — — > 0.05 > 0.05 — — 表 4 2组放疗前后血清E2和P水平比较(x±s)
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放疗5周后，2组血清CA153和CEA水平均比放疗前下降(P < 0.01)，组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)(见表 5)。
分组 n CEA(ng/mL) t P CA153(U/mL) t P 放疗前 放疗后 放疗前 放疗后 IMRT组 61 5.32±0.89 3.22±0.65 21.30 < 0.01 17.46±3.11 12.78±2.41 13.24 < 0.01 3D-CRT组 61 5.19±0.92 3.12±0.63 20.86 < 0.01 17.15±3.04 12.59±2.53 12.79 < 0.01 t — 0.79 0.86 — — 0.56 0.42 — — P — > 0.05 > 0.05 — — > 0.05 > 0.05 — — 表 5 2组放化疗前后血清CEA和CA153水平的比较(x±s)
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保乳术联合放化疗是目前早期乳腺癌的常用治疗方案，术后放疗能进一步控制肿瘤复发，使病人远期无瘤生存率提高[7]。随着放疗技术的发展，精准定位的放疗方案受到临床广泛关注，IMRT及3D-CRT均能通过三维系统精准定位病灶，使病灶局部获得更均匀的照射剂量，同时减少周围组织的放射损伤[8]。其中3D-CRT技术可将射野外边界放至靶区外2 cm，使治疗过程中乳腺能位于照射范围内，而保证疗效[9]。IMRT则引入调强技术，可在保证相同靶区覆盖率的同时，降低105%、110%等剂量线所包括PTV体积的百分率，使靶区剂量均匀性更佳，病人可获得更高的美容效果[10]。对此，本研究就IMRT技术与3D-CRT技术对乳腺癌保乳术病人的应用效果展开分析，以探寻术后放疗的最佳方案。
本研究结果显示，IMRT疗法靶区剂量均匀性及适形性优于3D-CRT，能在提升靶区放疗效果的同时，减少对周围组织的损伤。分析其原因可能与IMRT具有较多的照射野数量，可多角度、不同方向照射靶区，使靶区获得均匀、适形的放射剂量[11]。且IMRT组急性放射性皮肤损伤严重程度明显低于3D-CRT组。究其原因可能与IMRT良好的均匀性及适形性能减少靶区高剂量体积，减轻剂量热点导致的软组织毒性，而避免严重皮肤损伤有关[12]。另外，IMRT组美容效果明显优于3D-CRT组。提示IMRT技术能获得更好的美容效果，使病人生活质量改善。这也与IMRT技术减少高剂量区引起的乳腺局部皮肤及腺体组织纤维化密切相关[13]。
除上述结论外，本研究还发现，2组放疗前后血清E2、P水平比较，差异均无统计学意义。而临床研究发现，乳腺癌的发病与E2、P等雌孕激素联系紧密，其血清水平波动能辅助预测乳腺疾病的发生[14]。本研究结果也表明，IMRT与3D-CRT对保乳术后乳腺组织雌孕激素受体的影响较小，血清E2、P水平波动幅度亦较小。但放疗技术对乳腺癌病人血清雌孕激素水平的影响相关研究较少，血清E2、P是否受放疗的影响，或是否与肿瘤复发相关，仍需进一步探讨。不仅如此，放疗后，2组血清CEA、CA153水平均较放疗前降低，但2组组间比较，差异均无统计学意义。CEA、CA153均为乳腺癌常见肿瘤标志物，CEA可干扰正常有效的细胞内或细胞与胶原间的黏附力；CA153能增加细胞膜上蛋白酶、唾液酶活性，而促进细胞癌变；二者均能反应肿瘤的存活与生长情况[15]。故上述结果表明，IMRT与3D-CRT均能发挥积极的放疗作用，控制保乳术后乳腺组织继发性癌变，以减少肿瘤复发，提升病人远期生存率。
综上所述，IMRT与3D-CRT均能辅助控制乳腺癌保乳术后肿瘤发展，但IMRT具有更佳的均匀性及适形性，能减轻皮肤损伤，提升美容效果。
调强放疗与三维适形放疗对乳腺癌术后病人的疗效比较
Comparison of the therapeutic effects between IMRT and 3D-CRT in the treatment of postoperative breast cancer
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摘要:
目的探究调强放疗（IMRT）与三维适形放疗（3D-CRT）对乳腺癌术后病人的治疗效果。 方法选取122例乳腺癌术后病人为研究对象，采用随机数字表法分为IMRT组与3D-CRT组，各61例。比较2组术后1年复发转移情况，并比较2组美容效果及急性放射性皮肤损伤发生情况，以及放疗前及放疗5周后血清激素[雌二醇（E2）、孕酮（P）]和肿瘤标志物[癌胚抗原（CEA）、糖类抗原153（CA153）]的变化。 结果术后1年，2组均未出现复发转移病例。IMRT组美容效果及优良率显著高于3D-CRT组（P < 0.05），急性放射性皮肤损伤发生率低于3D-CRT组（P < 0.05）。2组放疗前后血清E2和P水平差异无统计学意义（P>0.05）。放疗5周后，2组血清CA153和CEA水平均比放疗前下降（P < 0.01），组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论IMRT及3D-CRT对乳腺癌术后放疗效果均较好，但IMRT在减少皮肤损伤、美容效果方面更具优势，于提升病人生活质量有积极意义。 Abstract:ObjectiveTo compare the effects between intensity modulated radiotherapy(IMRT) and three-dimensional conformal radiotherapy(3D-CRT) in the treatment of postoperative breast cancer. MethodsOne hundred and twenty-two postoperative breast cancer patients were divided into the IMRT group and 3D-CRT group according to the random number table method(61 cases each group).The recurrence and metastasis after 1 year of operation were compared between two groups.The cosmetic effects and occurrence of acute radiation skin injury were compared between two groups.The levels of serum hormones[estradiol(E2) and progesterone(P)] and tumor markers[carcinoembryonic antigen(CEA) and carbohydrate antigen 153(CA153)] were compared between two groups before and after 5 weeks of radiotherapy. ResultsAfter 1 year of operation, no recurrence or metastasis case occurred in two groups.The excellent rate of cosmetic effects in IMRT group was significantly higher than that in 3D-CRT group, and the incidence rate of acute radiation skin injury in IMRT group was lower than that in 3D-CRT group(P < 0.05).There was no statistical significance in the serum levels of E2 and P in two groups between before and after radiotherapy(P>0.05).After 5 weeks of radiotherapy, the serum levels of CA153 and CEA in two groups were lower than those before radiotherapy(P < 0.05), but the difference of which was not statistically signficant between two groups(P>0.05). ConclusionsBoth IMRT and 3D-CRT have good effects on postoperative radiotherapy of breast cancer, but IMRT has more advantages in reducing skin damage and cosmetic effect, and positive significance in improving patients' quality of life. -
表 1 2组病人一般临床资料的比较(n)
分组 n 年龄/岁 绝经前 绝经后 临床分期 病灶位置 癌症类型 Ⅰ期 Ⅱ期 左侧 右侧 浸润性导管癌 导管内癌 浸润性小叶癌 髓样癌 乳头状癌 IMRT 61 46.71±8.42 37 24 29 32 34 27 32 10 10 5 4 3D-CRT 61 45.63±7.94 41 20 32 29 37 24 29 12 8 7 5 χ2 — 0.73* 0.57 0.30 0.30 1.00 P — > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 *示t值 
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表 2 2组美容效果的比较[n；百分率(%)]
分组 n 优 良 一般 差 优良率/% IMRT组 61 28(45.90) 30(49.18) 3(4.92) 0(0.00) 95.08 3D-CRT组 61 17(27.87) 34(55.74) 8(13.11) 2(3.28) 83.61 合计 122 45(36.89) 64(52.46) 11(9.02) 2(1.64) 89.34 Z — 2.49 4.22* P — < 0.05 < 0.05 *示χ2值
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表 3 2组急性放射性皮肤损伤的比较[n; 百分率(%)]
分组 n 0级 1级 2级 3级 4级 发生率/% IMRT组 61 48(78.69) 6(9.84) 7(11.47) 0(0.00) 0(0.00) 21.31 3D-CRT组 61 37(60.66) 13(21.31) 9(14.75) 2(3.28) 0(0.00) 39.34 合计 122 85(69.67) 19(15.57) 16(13.11) 2(1.64) 0(0.00) 30.33
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表 4 2组放疗前后血清E2和P水平比较(x±s)
分组 n E2/(pg/mL) t P P/(ng/mL) t P 放疗前 放疗后 放疗前 放疗后 IMRT组 61 8.94±1.36 8.71±1.37 1.32 > 0.05 0.81±0.15 0.84±0.16 1.51 > 0.05 3D-CRT组 61 8.86±1.41 8.62±1.39 1.34 > 0.05 0.82±0.14 0.85±0.17 1.51 > 0.05 t — 0.32 0.36 — — 0.38 0.34 — — P — > 0.05 > 0.05 — — > 0.05 > 0.05 — —
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表 5 2组放化疗前后血清CEA和CA153水平的比较(x±s)
分组 n CEA(ng/mL) t P CA153(U/mL) t P 放疗前 放疗后 放疗前 放疗后 IMRT组 61 5.32±0.89 3.22±0.65 21.30 < 0.01 17.46±3.11 12.78±2.41 13.24 < 0.01 3D-CRT组 61 5.19±0.92 3.12±0.63 20.86 < 0.01 17.15±3.04 12.59±2.53 12.79 < 0.01 t — 0.79 0.86 — — 0.56 0.42 — — P — > 0.05 > 0.05 — — > 0.05 > 0.05 — —
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