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输尿管软镜联合钬激光碎石术是临床治疗输尿管结石的常用方法，为了防止术后输尿管水肿、肾绞痛、输尿管狭窄等并发症的发生，通常术后留置双J管[1]；放置双J管可以使输尿管的管径扩张变大，使输尿管内的结石排得更快；保证排石受堵时，尿液经双J管向下流，避免肾积水的产生；引流肾盂内的积水[2-3]。然而，双J管长期留置体内会失去弹性，如果发生断裂，残留的双J管难以取出，且可能会粘附结石，甚至长成圆球型结石，这些情况往往需要手术处理。除此以外，外支架管与输尿管及膀胱摩擦可能引起尿路刺激症、排尿困难、腰痛或侧腹痛、轻度血尿、急性尿失禁等并发症，统称为双J管相关并发症。尿路刺激症为双J管相关并发症中最为常见的一种，本研究主要分析术后留置双J管的病人发生尿路刺激症的危险因素。现作报道。
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本研究为回顾性临床分析，采用整体抽样的方法收集2016年3月至2019年5月我院泌尿外科收治的输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗上尿路结石病人的临床资料，根据纳入及排除标准，最终筛选出275例病人。其中男136例，女139例；年龄23~75岁；病程5 d至9个月；结石直径0.5~2.4 cm；结石位于左侧120例，右侧155例。纳入标准：术前经超声、腹部X线等影像学检查确诊；术后留有双J管；临床资料及复诊资料完整。排除标准：术中明显输尿管损伤，需开放手术修补；结石残留，需进行二期手术或带双J管体外碎石；留置多条双J管；术后行临近器官手术；术前下尿路症状明显；术前服用影响排尿的药物。275例病人术程均实施顺利，术中未见并发症发生。术后共210例病人发生尿路刺激症(尿频、尿急、尿痛、尿不尽、下腹部胀痛)，设为观察组，其余65例病人设为对照组。
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回顾文献资料，最终确定性别、年龄、双J管留置时间、双J管粗细型号、双J管长度、术前控制尿路感染、术前下尿路症状、术前腰部疼痛、输尿管异常、合并糖尿病为最终变量。比较2组病人上述因素情况，进行术后留置双J管病人发生尿路刺激症的影响因素分析。
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采用χ2检验和logistic回归分析。
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结果显示，男性、双J管留置时间＞2周、型号较粗(F6型)、双J管长度≥26 cm、术前未控制尿路感染、输尿管异常、糖尿病、给予常规护理的病人，术后发生尿路刺激症状的比例高于女性、双J管留置时间≤2周、型号较细(F4型)、双J管长度＜26 cm、术前控制尿路感染、输尿管无异常、无糖尿病、给予系统化护理的病人(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
因素 n 对照组(n=65) 观察组(n=210) χ2 P 性别 女 136 40(29.41) 96(70.59) 4.97 < 0.05 男 139 25(17.99) 114(82.02) 年龄/岁 < 40 95 22(23.16) 73(76.84) 40~60 98 23(23.47) 75(76.53) 0.04 >0.05 >60 82 20(24.39) 62(75.61) 留置时间/周 >2 126 15(11.90) 111(88.10) 17.73 < 0.01 ≤2 149 50(33.56) 99(66.44) 粗细型号 F6 153 21(13.73) 132(86.27) 18.77 < 0.01 F4 122 44(36.07) 78(63.93) 双J管长度/cm ≥26 160 21(13.13) 139(86.88) 23.42 < 0.01 < 26 115 44(38.26) 71(61.74) 术前控制尿路感染 否 176 26(14.77) 150(85.23) 21.28 < 0.01 是 99 39(39.39) 60(60.61) 术前下尿路症状 否 189 43(22.75) 146(77.25) 0.26 >0.05 是 86 22(25.58) 64(74.42) 术前腰部疼痛 否 201 48(23.88) 153(76.12) 0.03 >0.05 是 74 17(22.97) 57(77.03) 输尿管异常 否 124 38(30.65) 86(69.35) 6.15 < 0.05 是 151 27(17.88) 124(82.12) 合并糖尿病 否 65 25(38.46) 40(61.54) 10.37 < 0.01 是 210 40(19.05) 170(80.95) 护理方法 系统化护理 168 111(66.07) 57(33.93) 28.93 < 0.01 常规护理 252 99(39.29) 153(60.71) 表 1 术后发生尿路刺激症单因素分析[n; 百分率(%)]
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将单因素分析中有统计学差异的因素作为自变量，将术后发生尿路刺激症设为因变量，按照表 2中的方法进行赋值，并纳入logistic多因素回归模型。最终筛选出男性、双J管留置时间＞2周、型号较粗(F6型)、输尿管异常、糖尿病为留置双J管病人术后发生尿路刺激症的独立危险因素(P < 0.01)，术前控制尿路感染、系统化护理为病人术后发生尿路刺激症的保护因素(P < 0.01)(见表 3)。
变量 含义 赋值 X1 性别 女=0;男=1 X2 留置时间 ≤2周=0;>2周=1 X3 粗细型号 F4=0;F6=1 X4 双J管长度 < 26 cm=0;≥26 cm=1 X5 术前控制尿路感染 否=0;是=1 X6 输尿管异常 否=0;是=1 X7 合并糖尿病 否=0;是=1 X8 护理方法 系统化护理=0;常规护理=1 Y 发生尿路刺激症 否=0;是=1 表 2 各研究变量及赋值
变量 β SE Wald χ2 P OR(95%CI) 性别 1.198 1.641 5.183 < 0.01 1.544(1.038~2.952) 留置时间 1.272 2.273 10.033 < 0.01 1.435(1.058~2.111) 粗细型号 1.35 1.299 5.096 < 0.01 1.891(1.044~2.191) 双J管长度 1.464 1.544 6.153 < 0.01 1.531(1.073~2.413) 术前控制尿路感染 -5.036 2.008 7.123 < 0.01 1.221(1.038~1.947) 输尿管异常 1.543 1.862 6.411 < 0.01 1.861(1.400~2.008) 合并糖尿病 1.946 1.977 11.697 < 0.01 1.860(1.014~3.570) 常规护理 1.957 1.941 11.369 < 0.01 1.871(1.007~3.486) 常数项 -4.94 0.416 15.853 < 0.01 0.059 表 3 术后发生尿路刺激症logistic多因素分析
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根据多元回归的常数项和筛选出的术后留置双J管病人发生尿路刺激症的各独立危险因素的回归系数，建立回归方程。logistic(P)=-4.940+1.198X1+1.272X2+1.350X3+1.464X4-5.036X5+1.543X6+1.946X7+1.957X8。回归方程的总有效性检验结果显示，似然比χ2=2 124.06，DF=26，P < 0.01。可见该模型的建立有统计学意义。回归方程的拟合优度检验结果显示，Chi-Square=10.997，DF=6，P>0.05。说明该模型能较好地拟合数据。
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研究[4]发现，输尿管镜碎石术后留置双J管，发生相关并发症的发生率为80.0%左右，其中以尿路刺激症最为常见，其发生率为75%左右。本研究中纳入的275例输尿管碎石术后留置双J管的病人中，术后发生尿路刺激症210例，主要表现为尿频、尿急、尿痛、尿不尽、下腹部胀痛，发生率为76.36%。本研究分析了输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管的病人发生尿路刺激症的危险因素，旨在为双J管相关并发症的预防和临床诊治提供参考依据。
logistic回归分析结果显示，男性、双J管留置时间>2周、型号较粗(F6型)、输尿管异常、糖尿病为留置双J管病人术后发生尿路刺激症的独立危险因素，术前控制尿路感染为病人术后发生尿路刺激症的保护性因素。进一步分析发现，术后留置双J管的男性病人，具有更高的发生尿路刺激症的风险(是女性的1.54倍左右)；ASTROZA等[5]研究发现，男女发生双J管相关尿路刺激症的比率高达2.5:1左右；男性成为危险因素的原因尚不完全清楚，可能是由于男性尿路解剖更为复杂，男性的输尿管和尿道均较长，因此会导致双J管在体内的摩擦面积更大，更容易造成膀胱刺激、出血[6-7]。
临床上一般建议输尿管碎石术后2周至1个月拔除双J管[8]，本研究发现，双J管留置时间越长，发生尿路刺激症的风险越高。长时间留置双J管可导致输尿管痉挛、膀胱内尿液反流等情况的发生，因此在疾病康复的情况下，应尽早拔除双J管[9]。本研究还发现，型号越粗、双J管留置长度越长，术后发生尿路刺激症的风险越高，提示F6型的双J管较F4型的双J管更容易引不适。
输尿管异常是指输尿管结石、扩张、狭窄、水肿、迂曲的现象[10]。本研究中，输尿管异常的病人发生尿路刺激症的风险是其他病人的1.8倍左右，考虑导致输尿管异常的原因，如炎症刺激、医源性创伤等因素也会导致输尿管黏膜的损伤变化[11]，此时双J管的置入会增加对输尿管黏膜的反复摩擦刺激，因此更容易产生尿路刺激症。
机体高血糖的状态可抑制白细胞的吞噬功能和细胞免疫功能，当双J管在体内留置时间较长时，可应用抗菌药物避免尿路感染的发生，此时血糖水平较高的病人(糖尿病)由于合并酮症酸中毒、全身代谢功能紊乱，可增加真菌性尿路感染和肾功能损害的风险[12]。本研究中也发现，合并糖尿病的病人术后发生尿路刺激症的风险较高，同时也提示，在进行输尿管碎石术后留置双J管期间，应积极控制糖尿病等原发病。
综上所述，输尿管结石术后留置双J管导致尿路刺激症的影响因素较多，应尽量根据输尿管的实际长度选取适当型号和长度的双J管，根据病人的病情恢复情况尽量提早拔管，同时要注意对糖尿病等原发病的控制，术前积极控制尿路感染的发生。
输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管病人发生尿路刺激症的危险因素分析
Analysis of the risk factors of urinary irritation in patients with indwelling double J-stent after treatment with flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy
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摘要:
目的探讨输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管病人发生尿路刺激症的危险因素。 方法选取275例输尿管结石病人，均经输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管。其中210例病人留置双J管期间发生尿路刺激症，设为观察组，其余65例病人设为对照组。收集2组病人的临床资料，进行术后留置双J管病人发生尿路刺激症的影响因素分析。 结果男性、双J管留置时间>2周、型号较粗(F6型)、输尿管异常、糖尿病为留置双J管病人术后发生尿路刺激症的独立危险因素(P < 0.01)，术前控制尿路感染、系统化护理为病人术后发生尿路刺激症的保护性因素(P < 0.01)。 结论输尿管结石术后留置双J管导致尿路刺激症的影响因素较多，应尽量根据输尿管的实际长度选取适当型号和长度的双J管，尽量提早拔管，同时注意对糖尿病等原发病的控制，术前积极控制尿路感染的发生。 Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of urinary irritation in patients with indwelling double J-stent after treatment with flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy. MethodsA total of 275 patients with ureteral calculi were indwelled with double J-stent after treatment with ureteral flexible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy.Among them, 210 patients with urinary irritation and 65 cases without urinary irritation were divided into the observation group and control group, respectively.The clinical data of two groups were collected, and the influencing factors of urinary irritation in patients with inwelling double J-stent were analyzed. ResultsThe male, inwelling double J-stent time > 2 weeks, F6 type, abnormal ureter and diabetes were the independent risk factors of urinary irritation(P < 0.01).The preoperative controlling urinary tract infection and systematic nursing were protective factors of postoperative urinary irritation(P < 0.01). ConclusionThe influencing factors of urinary irritation at postoperative indwelling double J-stent after ureterolithiasis are more.The appropriate type and length of the double J-stent should be selected according to the actual length of ureter, the extubation is as early as possible, the primary disease and occurrence of urinary tract infection before surgery should be controlled. -
Key words:
- flexible ureteroscope /
- holmium laser lithotripsy /
- double J-stent /
- urinary irritation /
- risk factor
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表 1 术后发生尿路刺激症单因素分析[n; 百分率(%)]
因素 n 对照组(n=65) 观察组(n=210) χ2 P 性别 女 136 40(29.41) 96(70.59) 4.97 < 0.05 男 139 25(17.99) 114(82.02) 年龄/岁 < 40 95 22(23.16) 73(76.84) 40~60 98 23(23.47) 75(76.53) 0.04 >0.05 >60 82 20(24.39) 62(75.61) 留置时间/周 >2 126 15(11.90) 111(88.10) 17.73 < 0.01 ≤2 149 50(33.56) 99(66.44) 粗细型号 F6 153 21(13.73) 132(86.27) 18.77 < 0.01 F4 122 44(36.07) 78(63.93) 双J管长度/cm ≥26 160 21(13.13) 139(86.88) 23.42 < 0.01 < 26 115 44(38.26) 71(61.74) 术前控制尿路感染 否 176 26(14.77) 150(85.23) 21.28 < 0.01 是 99 39(39.39) 60(60.61) 术前下尿路症状 否 189 43(22.75) 146(77.25) 0.26 >0.05 是 86 22(25.58) 64(74.42) 术前腰部疼痛 否 201 48(23.88) 153(76.12) 0.03 >0.05 是 74 17(22.97) 57(77.03) 输尿管异常 否 124 38(30.65) 86(69.35) 6.15 < 0.05 是 151 27(17.88) 124(82.12) 合并糖尿病 否 65 25(38.46) 40(61.54) 10.37 < 0.01 是 210 40(19.05) 170(80.95) 护理方法 系统化护理 168 111(66.07) 57(33.93) 28.93 < 0.01 常规护理 252 99(39.29) 153(60.71) 
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表 2 各研究变量及赋值
变量 含义 赋值 X1 性别 女=0;男=1 X2 留置时间 ≤2周=0;>2周=1 X3 粗细型号 F4=0;F6=1 X4 双J管长度 < 26 cm=0;≥26 cm=1 X5 术前控制尿路感染 否=0;是=1 X6 输尿管异常 否=0;是=1 X7 合并糖尿病 否=0;是=1 X8 护理方法 系统化护理=0;常规护理=1 Y 发生尿路刺激症 否=0;是=1
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表 3 术后发生尿路刺激症logistic多因素分析
变量 β SE Wald χ2 P OR(95%CI) 性别 1.198 1.641 5.183 < 0.01 1.544(1.038~2.952) 留置时间 1.272 2.273 10.033 < 0.01 1.435(1.058~2.111) 粗细型号 1.35 1.299 5.096 < 0.01 1.891(1.044~2.191) 双J管长度 1.464 1.544 6.153 < 0.01 1.531(1.073~2.413) 术前控制尿路感染 -5.036 2.008 7.123 < 0.01 1.221(1.038~1.947) 输尿管异常 1.543 1.862 6.411 < 0.01 1.861(1.400~2.008) 合并糖尿病 1.946 1.977 11.697 < 0.01 1.860(1.014~3.570) 常规护理 1.957 1.941 11.369 < 0.01 1.871(1.007~3.486) 常数项 -4.94 0.416 15.853 < 0.01 0.059
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