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高脂血症性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)为消化科常见病症之一，其病情发展快。近年来，随着饮食结构的改变，肥胖人群日益增多，高血脂逐渐成为急重症胰腺炎的一大病因，临床已证实高脂血症是HLP的病理基础，也是导致病情不断恶化的诱因[1-2]。HLP病情重，变化迅速，病死率高，严重威胁人们身心健康，早期控制干预影响HLP病情发展的危险因素对预防HLP进展为高血脂性急重症胰腺炎(hyperlipidemic severe acute pancreatitis，HLSAP)至关重要[3]。而HLP发病机制复杂，目前尚未完全清楚，且鲜有报道分析HLP病情程度相关影响因素。基于此，本文拟分析HLP病情程度的影响因素，现作报道。
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2016年2月至2019年10月于我院就诊的458例HLP病人，经纳入及排除标准筛选，最终纳入80例HLP病人为研究对象，收集病人临床资料开展回顾性分析，本研究获我院医学伦理委员会批准。80例HLP病人中，有31例(38.75%)病情进展为HLSAP，纳为HLSAP组；病情稳定49例(61.25%)纳为HLP组。
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(1) 均符合相关文献[4]提出的HLP临床诊断标准，且经MRI、CT等影像学技术检查确诊；(2)血三酰甘油水平≥11.3 mmol/L或在5.65~11.30 mmol/L之间，伴血清乳糜；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整。
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(1) 由胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒等其他原因引起的HLP；(2)合并心、肺、肾、肝等严重器质性病变；(3)既往有慢性胰腺炎病史，或慢性胰腺炎急性发作者；(4)精神病史；(5)妊娠、哺乳期妇女。
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所有HLP病人治疗期间均接受常规治疗及对症特异性治疗，包括监测生命体征、禁食、胃肠减压，静脉滴注白蛋白或血浆补充血容量，给予胃肠外营养、抗感染、抑制消化液分泌及促进肠蠕动等药物治疗。抗生素采用可穿过血胰屏障的药物，如舒巴坦钠、氧氟沙星、亚胺培南、头孢哌酮钠等，抑制胰腺分泌采用质子泵抑制剂及生长抑素。明确有真菌或厌氧菌感染病人加用甲硝唑或抗真菌药治疗，同时胃管内输注MgSO4。对急性肾功能衰竭或腹腔大量渗液病人行腹膜透析。对治疗过程中有明确外科指征病人，如胰腺脓肿、感染性胰腺坏死、急性化脓性梗阻性胆管炎则立即行手术或内镜下治疗。
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收集2组病人入院时一般资料，包括性别、年龄、入院时心率、呼吸频率、24 h尿量、24 h内通便情况、APACHEⅡ评分，并统计病人血脂水平(包括总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)及其他实验室检查指标(包括血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、凝血酶原时间、血肌酐、血尿素氮、血钙、血糖、血钠、血钾、白细胞计数、动脉血氧分压、二氧化碳分压、血pH值)，分析病人住院期间病情发展情况，并采用多因素logistic回归分析HLP病人病情程度的影响因素。
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采用χ2检验、t检验和二项logistic回归分析。
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单因素分析结果显示，HLP病人病情程度与年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分及总胆固醇、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血钙、血糖、动脉血氧分压、血pH值有明显相关性(P < 0.05~P < 0.01)(见表 1)。
指标 HLSAP组(n=31) HLP组(n=49) t P 年龄/岁 65.25±16.20 52.68±14.98 3.54 < 0.01 性别[n；百分率(%)] 男 18(58.06) 29(59.18) 0.01△ > 0.05 女 13(41.94) 20(40.82) 心率/(次/分) 116.39±13.22 92.05±12.76 8.20 < 0.01 呼吸频率/(次/分) 29.83±1.59 20.06±1.10 29.97 < 0.01 24 h尿量/mL 1 048.36±76.52 1 703.31±86.10 34.57 < 0.01 24 h内通便[n；百分率(%)] 是 15(48.39) 31(63.27) 1.72△ > 0.05 否 16(51.61) 18(36.73) APACHEⅡ评分/分 19.60±6.11 8.67±2.43 9.50 < 0.01 血脂水平 总胆固醇/(mmol/L) 13.60±3.01 11.05±2.41 4.18 < 0.01 三酰甘油/(mmol/L) 9.06±2.31 7.34±2.04 3.49 < 0.01 高密度脂蛋白/(mmol/L) 0.86±0.21 0.81±0.23 0.98 > 0.05 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.31±0.64 2.50±0.62 1.32 > 0.05 实验室检查指标 血淀粉酶/(mmol/L) 667.10±171.20 655.40±168.24 0.30 > 0.05 血脂肪酶/(mmol/L) 884.50±323.10 872.30±330.51 0.16 > 0.05 白蛋白/(g/L) 28.70±6.40 36.60±5.57 5.83 < 0.01 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 69.12±23.70 74.30±29.15 0.83 > 0.05 凝血酶原时间/s 18.25±5.14 19.05±8.14 0.54 > 0.05 血肌酐/(μmol/L) 189.35±56.45 97.85±34.24 9.04 < 0.01 血尿素氮/(mmol/L) 28.20±12.21 26.84±12.37 0.48 > 0.05 血钙/(mmol/L) 1.80±0.45 2.34±0.62 4.20 < 0.01 血糖/(mmol/L) 13.05±4.36 10.41±3.67 2.91 < 0.01 血钠/(mmol/L) 128.65±24.77 124.94±24.75 0.65 > 0.05 血钾/(mmol/L) 4.07±0.57 3.96±0.60 0.81 > 0.05 白细胞计数/(×109/L) 14.68±6.17 14.82±6.36 0.10 > 0.05 动脉血氧分压/mmHg 61.82±9.08 86.35±10.47 10.73 < 0.01 二氧化碳分压/mmHg 42.68±9.35 40.86±9.42 0.84 > 0.05 血pH值 7.40±0.06 7.28±0.05 9.67 < 0.01 △示χ2值 表 1 影响HLP病人病情程度的单因素分析(x±s)
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将HLP病人病情程度作为因变量，将单因素分析有意义者作为自变量，纳入logistic回归分析模型，取2组指标数值的中位数行量化赋值(见表 2)。结果显示，除年龄、心率、呼吸频率、24h尿量、APACHEⅡ评分外，三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压亦是HLP病人病情程度的独立影响因素(P < 0.05)(见表 3)。
变量 量化赋值 年龄 X1 < 58.97岁=0，≥58.97岁=1 心率 X2 < 102.35次/分=0，≥102.35次/分=1 呼吸频率 X3 < 24.51次/分=0，≥24.51次/分=1 24 h尿量 X4 > 1 362.26 mL=0，≤1 362.26 mL=1 APACHEⅡ评分 X5 < 12.67分=0，≥12.67分=1 总胆固醇 X6 < 12.52 mmol/L=0，≥12.52 mmol/L=1 三酰甘油 X7 < 6.14 mmol/L=0，≥6.14 mmol/L=1 白蛋白 X8 > 32.65 g/L=0，≤32.65 g/L=1 血肌酐 X9 < 156.62 μmol/L=0，≥156.62 μmol/L=1 血钙 X10 > 2.71 mmol/L=0，≤2.71 mmol/L=1 血糖 X11 < 11.68 mmol/L=0，≥11.68 mmol/L=1 动脉血氧分压 X12 > 73.12 mmHg=0，≤73.12 mmHg=1 血pH值 X13 < 7.31=0，≥7.31=1 病情程度 Y HLP=0，HLSAP=1 表 2 量化赋值表
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 0.256 0.078 10.772 < 0.01 1.269 1.046~1.649 心率 1.586 0.559 8.050 < 0.01 3.747 1.453~15.238 呼吸频率 0.336 0.042 64.000 < 0.01 1.432 1.377~1.547 24 h尿量 1.253 0.261 23.047 < 0.01 1.225 0.706~2.226 APACHEⅡ评分 3.643 0.173 443.431 < 0.01 37.200 29.420~49.530 总胆固醇 0.436 0.244 3.193 > 0.05 1.642 0.560~2.609 三酰甘油 2.636 0.248 112.976 < 0.01 13.480 8.914~20.371 白蛋白 0.063 0.344 0.034 < 0.01 0.938 0.553~1.676 血肌酐 0.526 0.364 2.088 < 0.05 1.452 0.350~2.529 血钙 0.544 0.934 0.339 > 0.05 1.768 0.287~10.842 血糖 1.340 0.474 7.992 < 0.01 3.947 1.787~8.685 动脉血氧分压 0.526 0.634 0.688 < 0.05 1.526 0.452~2.632 血pH值 0.227 0.252 0.811 > 0.05 1.243 0.481~2.567 表 3 影响HLP病人病情程度的二项logistic回归分析
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HLP是主要由高脂血症引起的胰腺炎，有研究[5]显示，HLP在胰腺炎中占12%~38%，其起病急，病情进展迅速，病人易发展为HLSAP。以往有研究[6]报道HLP病人病情持续发展死亡率达18%~40%。粟胜武[7]研究发现，233例急重症胰腺炎病人中总死亡率为26.37%(其中1~2周内死亡占22%，而超过2周的占21%)。早期控制影响HLP病情程度的危险因素对治疗HLP、阻止病情发展具有重要意义，而目前临床对于HLP病情程度的影响因素尚存争议，本研究对此展开深入探讨。
本研究显示，HLSAP组年龄、心率、呼吸频率、血肌酐水平、APACHEⅡ评分明显大于HLP组，24 h尿量、动脉血氧分压显著低于HLP组，且多因素logistic回归分析显示上述指标均是HLP进展为HLSAP的独立影响因素，与徐继东等[8]研究结果相似。有研究[9]显示，心率、呼吸频率加快及尿量减少、血肌酐水平升高为HLP病情进展的标志。笔者认为，其原因可能与疾病进展累及心肺功能及肾功能有关，是HLP引起多器官功能衰竭的先兆。而高龄病人对疼痛的敏感度降低，反应较为迟钝，常延误治疗的最佳时机，且高龄人群免疫能力差，器官代偿功能下降，抵御疾病能力差，最终病情进展快，临床应严密观察病情。APACHEⅡ评分可客观评估病人急性生理学及慢性健康状况，APACHEⅡ评分≥8，表示病情严重，APACHEⅡ评分对判断HLP病情发展具有一定价值。
本研究显示，HLSAP组血清白蛋白水平显著低于HLP组，血糖、三酰甘油水平明显高于HLP组，且多因素logistic回归分析显示上述指标均为HLP进展为HLSAP的独立影响因素。有研究[10-11]显示，HLP病情发展会引起胰腺受损，胰岛素分泌减少，血糖升高，同时造成肝功能受损，引起血清白蛋白水平下降，是判断疾病严重程度的重要标志[10-11]。笔者认为，HLP病人代谢水平升高，血管通透性增加，体液大量渗出也可引起血清白蛋白水平下降；同时，胰腺炎使胰腺功能受损，影响胰岛素分泌，无法有效控制血糖水平，血糖紊乱，高三酰甘油可使病人胰腺微循环障碍进一步加重，易造成胰栓塞及多器官功能障碍综合征。目前临床普遍认为HLP发病机制可能涉及三个方面，首先胰腺及周围高浓度的胆固醇被胰脂肪酶水解，使胰腺发生严重的自身消化；其次游离脂肪酸为胰腺内有毒物质，其作用可使胰腺间质崩解，释放大量有毒物质进入血液循环；另外，高浓度的三酰甘油可损伤血管内皮，增加血液黏度，使血液阻滞，恶化病情[12-15]。高三酰甘油为HLP病理基础，同时在HLP的发生发展中发挥重要作用，影响病人恢复，早期快速有效降低三酰甘油水平，可阻止病情进一步发展。
综上，HLP病人病情程度的影响因素包括年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压，这些指标检测简便，早期加以控制对改善HLP病情具有一定帮助。本文局限性在于多因素分析时是取2组有差异指标数值的中位数行量化赋值，未分析各指标最佳截断值，其准确度欠缺，今后需借助ROC曲线进一步分析。
影响高脂血症性胰腺炎病情程度的因素分析
Analysis of the factors influencing the severity of hyperlipidemic pancreatitis
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摘要:
目的分析高脂血症性胰腺炎（HLP）病情程度的影响因素。 方法纳入80例HLP病人为研究对象，其中31例（38.75%）病情进展为高血脂性急重症胰腺炎（HLSAP），纳为HLSAP组；病情稳定49例（61.25%）纳为HLP组。收集2组病人一般资料、血脂水平及其他实验室检查指标，分析病人住院期间病情进展情况，采用多因素logistic回归分析法分析HLP病人病情程度的独立影响因素。 结果多因素logistic回归分析显示，年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压是HLP病人病情程度的独立影响因素（P < 0.05）。 结论年龄、心率、呼吸频率、24 h尿量、APACHEⅡ评分、三酰甘油、白蛋白、血肌酐、血糖、动脉血氧分压与HLP病情发展密切相关，临床应重视早期干预。 Abstract:ObjectiveTo analyze the influencing factors of the severity of hyperlipidemic pancreatitis(HLP). MethodsEighty patients with HLP were divided into the hyperlipidemia severe acute pancreatitis group(HLSAP group, 31 cases) and stable group(HLP group, 49 cases).The general data, blood lipid level and other laboratory examination indexes were collected, the progress of patients' condition during hospitalization was analyzed, and the independent influencing factors of HLP patients' condition were analyzed using multiple logistic regression analysis. ResultsThe results of multiple logistic regression analysis showed that the age, heart rate, breathing rate, 24 h urine volume, APACHE Ⅱ score, triglyceride, albumin, serum creatinine, blood glucose and arterial oxygen partial pressure were the independent factors influencing the severity of HLP patients(P < 0.05). ConclusionsThe age, heart rate, respiratory rate, 24 h urine volume, APACHE Ⅱ score, triglyceride, albumin, creatinine, blood glucose and arterial oxygen partial pressure are closely related to the development of HLP.Early intervention should be emphasized in clinic. -
Key words:
- severe acute pancreatitis /
- hyperlipidemia /
- triglyceride
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表 1 影响HLP病人病情程度的单因素分析(x±s)
指标 HLSAP组(n=31) HLP组(n=49) t P 年龄/岁 65.25±16.20 52.68±14.98 3.54 < 0.01 性别[n；百分率(%)] 男 18(58.06) 29(59.18) 0.01△ > 0.05 女 13(41.94) 20(40.82) 心率/(次/分) 116.39±13.22 92.05±12.76 8.20 < 0.01 呼吸频率/(次/分) 29.83±1.59 20.06±1.10 29.97 < 0.01 24 h尿量/mL 1 048.36±76.52 1 703.31±86.10 34.57 < 0.01 24 h内通便[n；百分率(%)] 是 15(48.39) 31(63.27) 1.72△ > 0.05 否 16(51.61) 18(36.73) APACHEⅡ评分/分 19.60±6.11 8.67±2.43 9.50 < 0.01 血脂水平 总胆固醇/(mmol/L) 13.60±3.01 11.05±2.41 4.18 < 0.01 三酰甘油/(mmol/L) 9.06±2.31 7.34±2.04 3.49 < 0.01 高密度脂蛋白/(mmol/L) 0.86±0.21 0.81±0.23 0.98 > 0.05 低密度脂蛋白/(mmol/L) 2.31±0.64 2.50±0.62 1.32 > 0.05 实验室检查指标 血淀粉酶/(mmol/L) 667.10±171.20 655.40±168.24 0.30 > 0.05 血脂肪酶/(mmol/L) 884.50±323.10 872.30±330.51 0.16 > 0.05 白蛋白/(g/L) 28.70±6.40 36.60±5.57 5.83 < 0.01 丙氨酸氨基转移酶/(U/L) 69.12±23.70 74.30±29.15 0.83 > 0.05 凝血酶原时间/s 18.25±5.14 19.05±8.14 0.54 > 0.05 血肌酐/(μmol/L) 189.35±56.45 97.85±34.24 9.04 < 0.01 血尿素氮/(mmol/L) 28.20±12.21 26.84±12.37 0.48 > 0.05 血钙/(mmol/L) 1.80±0.45 2.34±0.62 4.20 < 0.01 血糖/(mmol/L) 13.05±4.36 10.41±3.67 2.91 < 0.01 血钠/(mmol/L) 128.65±24.77 124.94±24.75 0.65 > 0.05 血钾/(mmol/L) 4.07±0.57 3.96±0.60 0.81 > 0.05 白细胞计数/(×109/L) 14.68±6.17 14.82±6.36 0.10 > 0.05 动脉血氧分压/mmHg 61.82±9.08 86.35±10.47 10.73 < 0.01 二氧化碳分压/mmHg 42.68±9.35 40.86±9.42 0.84 > 0.05 血pH值 7.40±0.06 7.28±0.05 9.67 < 0.01 △示χ2值 
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表 2 量化赋值表
变量 量化赋值 年龄 X1 < 58.97岁=0，≥58.97岁=1 心率 X2 < 102.35次/分=0，≥102.35次/分=1 呼吸频率 X3 < 24.51次/分=0，≥24.51次/分=1 24 h尿量 X4 > 1 362.26 mL=0，≤1 362.26 mL=1 APACHEⅡ评分 X5 < 12.67分=0，≥12.67分=1 总胆固醇 X6 < 12.52 mmol/L=0，≥12.52 mmol/L=1 三酰甘油 X7 < 6.14 mmol/L=0，≥6.14 mmol/L=1 白蛋白 X8 > 32.65 g/L=0，≤32.65 g/L=1 血肌酐 X9 < 156.62 μmol/L=0，≥156.62 μmol/L=1 血钙 X10 > 2.71 mmol/L=0，≤2.71 mmol/L=1 血糖 X11 < 11.68 mmol/L=0，≥11.68 mmol/L=1 动脉血氧分压 X12 > 73.12 mmHg=0，≤73.12 mmHg=1 血pH值 X13 < 7.31=0，≥7.31=1 病情程度 Y HLP=0，HLSAP=1
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表 3 影响HLP病人病情程度的二项logistic回归分析
变量 B SE Waldχ2 P OR 95%CI 年龄 0.256 0.078 10.772 < 0.01 1.269 1.046~1.649 心率 1.586 0.559 8.050 < 0.01 3.747 1.453~15.238 呼吸频率 0.336 0.042 64.000 < 0.01 1.432 1.377~1.547 24 h尿量 1.253 0.261 23.047 < 0.01 1.225 0.706~2.226 APACHEⅡ评分 3.643 0.173 443.431 < 0.01 37.200 29.420~49.530 总胆固醇 0.436 0.244 3.193 > 0.05 1.642 0.560~2.609 三酰甘油 2.636 0.248 112.976 < 0.01 13.480 8.914~20.371 白蛋白 0.063 0.344 0.034 < 0.01 0.938 0.553~1.676 血肌酐 0.526 0.364 2.088 < 0.05 1.452 0.350~2.529 血钙 0.544 0.934 0.339 > 0.05 1.768 0.287~10.842 血糖 1.340 0.474 7.992 < 0.01 3.947 1.787~8.685 动脉血氧分压 0.526 0.634 0.688 < 0.05 1.526 0.452~2.632 血pH值 0.227 0.252 0.811 > 0.05 1.243 0.481~2.567
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